Ивл при переломе ребер

Больной после автодорожной травмы. ЧМТ. Перелом основания. Ушиб головного мозга, 10 баллов по шкале Глазго. Множественный флотирующий перелом ребер. SpO2 77%, АД 130/80 мм.рт.ст, Пульс -123 в 1 мин. Пневмоторакса нет. КТ –признаки умеренного отека мозга, подозрение на перелом основания.

Уважаемые коллеги, какой режим ИВЛ вы бы выбрали/посчитали оптимальным для этого больного?

Sergei (2.1.2011, 8:38) писал:

С чем связанна низкая сатурация?Стандартно-нормоветиляция по давлению,поток О2-0,5.Максимально возможно минимальные параметры-контроль-сатурация, Еt Со2.

timur-u (2.1.2011, 10:31) писал:

Забыл указать, что это исходные параметры на самостоятельном дыхании больного. Низкая сатурация – как результат парадоксального дыхания при обширном флотирующем переломе ребер. Т.е Вы оптимальным считаете “чистый” режим PCV .

Sergei (2.1.2011, 10:04) писал:

PSV-pressure support ventilation-сейчас столько режимов-названия разные смысл очень похож.В данном случае можно поставить режим по обьему с ограничением по давлению и величиной скорости потока выставить достаточно мягкий режим.Принудительная вентиляция и полная синхронизация больного обязательна на некоторое время-какое покажет развитие событий=состояние больного.И при черепно мозговой травме и при переломе ребер необходимо максимально мягкие режимы вентиляции.Перелом основания сам по себе не имеет большого значения- это перелом кости.Вопрос насколько пострадала мозговая ткань и какая локализация повреждения- как правило страдает ствол головного мозга-прямые показания к пролонгированной ИВЛ,

Откровенно неясно в чем профит от PCV (Pressure Controlled Ventilation) и тем более от PSV (Pressure Supported). Первый вариант сейчас ничего не даст, кроме необходимости усиленного контроля проходимости дыхательных путей. Второй при ясном сознании еще можно пробовать. То есть спокойствии и кооперативности пациента. “Мягкий режим” подразумевается малый поток? Определение весьма двусмысленно. При малом потоке высока вероятность десинхронизации, то есть машина не успеет “подхватить” дыхательную попытку пациента, и будет та же флотация. Либо потребуется глубокая седация/миоплегия. Выставлять по умолчанию поток стандартно, четырехкратно минутному объему вентиляции. Проблемы будут позднее, когда даст себя знать ушиб легких. Вариант Volume Controlled Pressure Limited Ventilation хорош если машина его умеет, но реально не лучше обычной VCV с оптимально выставленными пределами тревоги по пиковому давлению. Машина даст знать, когда пора вмешаться.

VladDoc (2.1.2011, 12:01) писал:

Согласен при мягком режиме есть вероятность десинхронизации или сопротивление аппаратному дыханию- в то же время это показатель неправильно подобранного режима вентиляции.В данном случае медикаментозная загрузка минимально необходимая для синхронизации с аппаратом,да и обезболивание не помешает.Названий режимов сейчас много,важен принцип проводимой вентиляции,а как называется режим дело двадцатое.И конечно мониторинг если есть возможность-сатурация и Et CO2/

VCV, PCV, PSV это и есть принцип вентиляции. Не коммерческое название режима.

Будем считать, что в данном случае ствол мозга не поврежден.Больной практически в сознании – 10 баллов ШК.

Я, собственно, почему спрашиваю. Мы работали на PB -740, где минимум режимов. И режим VCV был бы выбран по умолчанию . Теперь получили достаточно приличный аппарат. И, естественно, решили попробовать что-то новое. Книги рекомендуют PressureControlled Ventilation. И получили (втри часа ночи) все то, о чем только что предупредил Владислав – десинхронизацию. Пришлось больного сильно загрузить + незнакомыйаппарат. Увеличили поток – не помогло. Дежурным пришлось использовать релаксанты.

Утром я решил уменьшить седатацю. При Fiо2 0,4 Сатурация 97%. Поставил вспомогательную вентиляцию – BiPAP. В течение дня – вроде бы все спокойно. Попросил получше санировать. И если будут проблемы – перевести на VPV.

И еще, пользуясь случаем, вопрос к Владиславу – как там ваши Велы? С нас требуют закупать аппараты отечественного производства…

Sergei (2.1.2011, 18:44) писал:

А что случилось с вашими чиновниками? Отечественные – они же ломаются чаще (если вообще работают), стОят, правда дешевле, но и откатов меньше…

VladDoc (2.1.2011, 13:18) писал:

Только не принцип ,принципы-VCV-volume control ventilation_вентиляция с контролем по обьему,PSV-pressure support ventilation-вентиляция с поддержкой давлением,PCV-pressure control ventilation-вентиляция контролируемая по давлению.Почувствуйте разницу.

 Sergei (2.1.2011, 11:44) писал:

Таки я дико извиняюс, но 10 по ШКГ это сопор.

Цитата

Довольно спорная рекомендация ИМХО.

Цитата

В PCV? Увеличили поток? Как так? В PCV он сразу максимален. И снижается далее для поддержания заданного давления.

Цитата

Все нормально, работают. Дикари правда активно проводят диверсии, но техника держится. Одну машину таки угробили, залив сенсорный экран антисептиком. Ушла в ремонт. Пока неизвестно чем дело кончится.

 timur-u (2.1.2011, 13:09) писал:

Да, огромное спасибо за расшифровку аббревиатур, так гораздо яснее. Именно потому, что это разные принципы, паттерны дыхания, все это предназначено для конкретных целей. И никакого смешения с коммерческими названиями, когда разными словами описывают один и тот же паттерн, я не провожу. К сожалению прочитав:

 timur-u (2.1.2011, 8:37) писал:

и

 timur-u (2.1.2011, 7:31) писал:

не могу не отметить смешения совершенно разных паттернов дыхания. Вентиляция “по давлению” это PCV, PSV чаще в обиходе идет как “с поддержкой давлением”. Да, и почему столь однозначно, “поток О2 – 0,5”? 0,5 чего? Литров в минуту? Или FiO2? Тогда это не поток. И почему 0,5? А не 0,4 или 0,6. А уровень PEEP какой? Это же вполне взаимосвязанные вещи.

• Откуда:СССР
• Интересы:IPSC

 Sergei (2.1.2011, 6:38) писал:

Наверняка кроме количественных расстройств сознания у пациента имеет место качественные, а это психомоторное возбуждение, десинхронизация с респиратором и как следствие рост ВЧД, риск баротравмы. Мы в первые сутки таких больных ведем: 1. Седация, если необходимо миорелаксация, ИВЛ VCV или PCV(осторожно, учитывая ушиб легких, кровотечение-вероятность обструкции дыхательных путей-если необходимо санационная ФБС) FiO2 больше 0,45 стараемся не выставлять (токсическое действие высоких концентраций О2 на сурфактант никто еще не отменил, а тут еще ушиб легких), PEEP обязательно минимум 5-8 (надо как то поддерживать открытыми травмированные альвеолы) если страдает РаО2 например в силу развития ОРДС, лучше увеличивать PEEP (последними исследованиями доказано отсутствие влияния на ВЧД увеличение PEEP до 15 см вод.ст.). Можно конечно и другие режимы Bi-vent и т.д., но как показывает практика это будет иметь более важное значение чуть позже после разрешения ЧМТ при дальнейшей дыхательной реабилитации. Обязательно нормокапния, нормооксия, при росте Ppic (если это не обструкция), снижения эластичности и растяжимости есть смысл в PRVC(если респиратор нормальный). Ну и конечно R-контроль для выявления пневмо-гидротораксов в дальнейшем. Дня через 2-3 оценка неврологического статуса если положительная динамика продуктивный контакт. переход на вспомогательные режимы(SIMV-VC/PC+PS, BIPAP, PSV) с постепенным отлучением от респиратора по клинике.
2. Судя по описанию и КТ показан инвазивный мониторинг ВЧД или хотя бы неинвазивный (ТКДГ).

PCV и увеличение потока… – надо же мне было такую глупость написать, приношу извинения.

Про сопор при 10 баллах ШГ я знаю, но если бы не перелом ребер, скорее всего, больной бы не нуждался в проведении ИВЛ. В то же время, несмотря на ушиб легких, уровень оксигенации в большинстве случаев удается поддержать на удовлетворительном уровне при относительно невысоких значениях PEEP и FiO2 – в отличие от классического ОРДС. Спасибо за ответы и советы. Будем учится и осваивать новую технику. Впереди еще неделя праздников, что не есть хорошо для лечебного процесса. Посмотрим, что получится на выходе…

• Откуда:РФ
• Интересы:Anaesthesia, Intensive care medicine

 medik28 (2.1.2011, 18:16) писал:

Увеличение PEEP до цифр 15 см.водн.ст. не так уж безобидно!у пациентов с ЧМТ такие значения рекомендуются проводить под мониторингом ВЧД.

https://www.neuroicu….iratorycare.htm

 Sergei (2.1.2011, 6:38) писал:

Выбор режима не принципиален – главное избегать высокого давления на вдохе, не выставлять высокого ПДКВ и чтобы не было борьбы больного с респиратором. Второе – качественная анальгезия, я предпочитаю эпидуральную, но можно и другие варианты. Просто интересно: какие ребра по каким линиям сломаны, флотация сколько см, грудина цела? И, что удивительно, почему не выставлен ушиб легких?

“You see only what you look for, you recognize only what you know” Merril C. Sosman

По R-снимкам гр. Клетки на момент поступления больного. Типичные повреждения от руля автомобиля, ребер по 5 сломаны с обеих сторон линейно по передней поверхности грудной клетки. Грудина вроде-бы цела. Ушиб легких, естественно, есть. Рентгенологи опишут снимки подробнее. ЭКГ записали – синусовая тахикардия.

• Откуда:СССР
• Интересы:IPSC

 dcmikhaylov (2.1.2011, 23:05) писал:

К сожалению ссылок нет, информация в печатном виде если кратко то: 1.”Впервые показана безопасность использования ПДКВ до 20 см вод. ст. с минимальным влиянием на ВЧД при лечении гипоксемии”
Frost E. Effects of positive end expsratory pressure on intracranial pressure and complianse in brain-injured patients. J. Neurosurg 1977; 47:195-200
2. Применение ПДКВ, равного 10 см вод. ст., у больных с тяжелой ЧМТ повышало ВЧД с 13,8 до 14,8 мм рт. ст.
Приподымание головного конца кровати больного на 30º и назначение маннитола снижает риск повышения ВЧД при использовании ПДКВ”
Cooper KR. Safe use of PEEP in patient with severe head injury. J. Neurosurg 1985; 63:552-557
3.”ПДКВ 5 см вод. ст. не приводит к повышению ВЧД,ПДКВ 10 ↑ВЧД на 1,9 мм рт. ст. (ЦПД достоверно не ↓), ПДКВ 15 ↑ВЧД на 1,5 мм рт. ст. (ЦПД достоверно не ↓).У больных с исходно ↑ВЧД ПДКВ 10 и 15 см вод. ст. не приводит к дополнительному ↑ВЧД”
4.”При повышенной жесткости легких (СОПЛ и ОРДС):ПДКВ не передается на ЦВД. ПДКВ 12 см вод.ст. не повышает ВЧД. ПДКВ 12 см вод.ст. не снижает ЦПД”

Про целесообразность мониторирования ВЧД я уже говорил.

 Sergei (3.1.2011, 7:01) писал:

Не совсем понял, почему флотация? Если есть флотация, то должны быть двойные переломы с какой-либо стороны либо сломана грудина!? Перелом грудины лучше ставить клинически, рентген здесь мало информативен.

“You see only what you look for, you recognize only what you know” Merril C. Sosman

• Откуда:Оттуда
• Интересы:Кино, вино и домино

 VladDoc (2.1.2011, 12:01) писал:

А при вентиляции по объему, что не надо контролировать проходимость ? Я у своих нейрохирургических больных всегда использовал либо PCV либо PSV. Оптимальный режим – тот на котором больной лучше синхронизирован и при этом обеспечивает хорошую системную оксигенацию. По личным впечатлениям, на вентиляции с контролем по объему, ВЧД всегда выше.

Если приличный участок грудной клетки втягивается во время вдоха, а сатурация мене 80% – особых трудностей ни в диагнозе, ни в необходимости респираторной поддержки, не возникает.

Другое дело, что я и мои коллеги никогда не работали с BIPAP пом . Сегодня почитал теорию – мягко говоря, понял не все. Пожалуй, я погорячился, что выбрал именно этот режим.