Классификация переломов дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.
Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.
Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра
Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.
Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.
Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению
Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.
Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.
Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости
У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.
Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.
Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.
Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.
Лечение перелома дистального отдела бедра
Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.
После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.
Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости
Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.
Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости
Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.
Класс В: переломы мыщелков бедренной кости
Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости
Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.
Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.
– Также рекомендуем “Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы бедра, костей голени”:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Переломы дистального отдела бедренной кости
Эпидемиология
Переломы дистального одела бедренной кости составляют до 70% всех переломов бедренной кости.
Чаще встречаются у молодых людей в результате прямого воздействия большой силы и людей пожилого возраста после обычного падения или скручивания, как следствие ослабления костной ткани за счёт остеопороза.
Открытые повреждения составляют от 5 до 10% переломов дистального отдела бедренной кости.
Клиническая анатомия
Дистальный отдел бедренной кости включает в себя надмыщелковый участок цилиндрической формы и два округлых мыщелка бедренной кости, разделённых межмыщелковой бороздой.
Надмыщелковый участок – это зона между мыщелками бедренной кости и местом перехода метафиза в диафиз. Обычно составляет от 10 до 15 сантиметров.
Медиальный мыщелок больше латерального и больше выстоит книзу, что обусловливает наличие физиологического вальгуса 6° на уровне дистального отдела бедренной кости.
Сила мышц, воздействующих на костные отломки, приводит к типичному смещению дистального фрагмента – икроножная мышца сгибает его, а четырёхглавая тянет кверху, приводя к смещению по длине и укорочению. Смещение дистального фрагмента бедренной кости кзади может привести к сдавлению или даже повреждению сосудисто-нервного пучка, поэтому устранение такого смещения необходимо проводить в ургентом порядке.
Переломы мыщелков бедренной кости являются внутрисуставными повреждениями. Губчатая ткань мыщелков хорошо кровоснабжается, поэтому повреждение их сопровождается выраженным гемартрозом.
Большое количество активных остеогенных элементов в губчатой кости мыщелков способствует хорошей консолидации переломов. Однако окончательная перестройка костной мозоли занимает длительный период времени (3-4 месяца) и преждевременная нагрузка может привести к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей за счёт «оседания» мыщелков.
Механогенез повреждения
Механизм переломов дистального отдела бедренной кости может быть прямым и непрямым. Прямой удар обычно происходит при согнутом коленном суставе. У пожилых людей достаточно обычного падения с опорой на колено. При хорошем состоянии костной ткани для возникновения перелома необходимо воздействие большой силы. Непрямой механизм заключается в воздействии скручивающих сил, например, ротационное движение бедра при фиксированной голени (характерен для пожилых людей).
Клиническая картина
Боль локализуется в области коленного сустава. Контуры сустава сглажены, обращает внимание выпячивание заворотов (гемартроз), пальпация резко болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметным становится боковое отклонение голени. Движения в коленном суставе резко ограничены из-за боли, можно определить патологическую подвижность в суставе, однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его произвести может произойти смещение сломанного мыщелка. Кроме того, определение патологической подвижности может способствовать возникновению болевого шока.
При переломах в надмыщелковой зоне преобладает смещение отломков по длине с укорочением нижней конечности и пассивным её положением с наружной ротацией голени.
Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Рентгенологическое обследование
Проводится рентгенологическое обследование в двух стандартных проекциях (передне-задней и боковой). При необходимости для уточнения диагноза может быть дополнено двумя косыми 45-градусными рентгенограммами. Также может оказаться полезным рентгенологическое обследование с тракцией по длине конечности.
Необходимо выполнить рентгенографию бедренной кости на протяжении и тазобедренного сустава для исключения других повреждений, в том числе переломов шейки и вертлужной впадины.
При проведении предоперационного планирования для определения нормальной формы бедренной кости и подбора имплантата может потребоваться рентгенологическое обследование здоровой бедренной кости.
При тяжёлых внутрисуставных повреждениях показано проведение компьютерной томографии, а для оценки состояния связочного аппарата и менисков коленного сустава возможно использование метода ядерно-магнитного резонанса.
При подозрении на повреждение сосудов подколенной области показано проведение артериографии.
Классификация
Классификация переломов бедренной кости по AO/ASIF.
33 – бедренная кость, дистальный сегмент.
А1 – околосуставной перелом, простой:
А1.1 – отрыв апофиза + детализация;
А1.2 – метафизарный косой или спиральный;
А1.3 – метафизарный поперечный.
А2 – околосуставной перелом, метафизарный клин:
А2.1 – интактный + детализация;
А2.2 – фрагментированный, латеральный;
А2.3 – фрагментированный, медиальный.
А3 – околосуставный перелом, метафизарный сложный:
А3.1 – с расколотым промежуточным фрагментом;
А3.2 – неправильной формы, ограниченный зоной метафиза;
А3.3 – неправильной формы, распространяющийся на диафиз.
В.1 – неполный внутрисуставной перелом, латерального мыщелка саггитальный:
В1.1 – простой, через вырезку;
В1.2 – простой, через нагружаемую поверхность;
В1.3 – оскольчатый.
В.2 – неполный внутрисуставной перелом, медиального мыщелка саггитальный:
В1.1 – простой, через вырезку;
В1.2 – простой, через нагружаемую поверхность;
В1.3 – оскольчатый.
В.3 – неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:
В3.1 – перелом передней, наружной и латеральной части мыщелка;
В3.2 – перелом задней части одного мыщелка + детализация;
В3.3 – перелом задней части обоих мыщелков.
С1 – полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой:
С1.1 – Т- или Y-образный с незначительным смещением;
С1.2 – Т- или Y-образный с выраженным смещением;
С1.3 – Т-образный метафизарный.
С2 – полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый:
С2.1 – интактный клин + детализация;
С2.2 – фрагментированный клин + детализация;
С2.3 – сложный.
С3 – полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:
С3.1 – метафизарный простой;
С3.2 – метафизарный оскольчатый;
С3.3 – метафизарно-диафизарный оскольчатый.
Детализация
А1.1: 1) отрыв латерального надмыщелка; 2) отрыв медиального надмыщелка.
А2.1: 1) латеральный; 2) медиальный.
В3.2: 1) латеральный; 2) медиальный.
С2.1: 1) латеральный; 2) медиальный.
С2.2: 1) латеральный; 2) медиальный.
Общая детализация: 7) дефект кости; 8) неполный отрыв; 9) полный отрыв.
Лечение
Показаниями для консервативного лечения являются «неполные» переломы бедренной кости, переломы без смещения, вколоченные стабильные повреждения у пожилых людей, наличие тяжёлого остеопороза.
При «неполных» переломах бедренной кости, переломах без смещения и вколоченных стабильных повреждениях накладывается гонитная гипсовая повязка сроком на 4-5 недель, с последующей разгрузкой с помощью костылей в течение 3-4 месяцев (до формирования окончательная костной мозоли).
При переломах со смещением возможно достижение вправления костных отломков методом скелетного вытяжения. При этом спицу проводят за бугристость большеберцовой кости, конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра. Длительность вытяжения – 6-8 недель, дозированная нагрузка разрешается через 3 месяца, полная – через 4,5-5 месяцев после травмы.
Оперативное лечение показано в большинстве случаев переломов дистального отдела бедренной кости. Если хирургическое вмешательство откладывается более чем на 8 часов, обязательным является монтаж стрежневого аппарата «голень-бедро» либо скелетного вытяжения для устранения компрессии сосудисто-нервного пучка в подколенной области.
Внутрисуставные переломы требуют анатомической репозиции и достижения абсолютной стабильности фрагментов.
В случаях тяжёлого остеопороза может потребоваться использование костного цемента (полиметакрилата) для повышения фиксационных возможностей шурупов.
Имплантаты для фиксации переломов дистального отдела бедренной кости.
Шурупы, в большинстве случаев, используются в качестве дополнения к другим фиксирующим устройствам. Их отдельное использование (в сочетании с техникой стягивающего винта) допустимо только при простых одномыщелковых переломах у молодых людей с хорошим состоянием костной ткани.
Пластины наиболее часто используются для фиксации переломов дистального отдела бедренной кости. Учитывая необходимость тщательного контроля над угловыми смещениями (варус или вальгус) относительно короткого суставного отломка, применяются угловые имплантаты:
– угловая пластина 95° – обеспечивает хорошую фиксацию, но технически её установка является травматичной;
– динамический мыщелковый винт (DCS) – его установка технически легче, чем угловой пластины 95°, кроме того, бедренный винт обеспечивает межфрагментарную компрессию. Недостатком является ухудшение ротационного контроля над дистальным фрагментом, по сравнению с угловой пластиной 95°;
– мыщелковые опорные пластины – используются при многооскольчатых внутрисуставных переломах дистального отдела бедренной кости, однако не обеспечивают достаточной фронтальной стабильности (варус-вальгус). Такая стабильность может быть обеспечена применением дополнительной пластины по медиальной поверхности кости;
– появление угловых пластин с блокированием шурупов (LCP DF) стало выгодной альтернативой для DCS и угловой пластины 95° и устареванию мышелковых опорных пластин без блокирования шурупов, причём их использование обеспечивает достаточную стабильность фиксации даже в случаях остеопоротических переломов;
– интрамедуллярные стержни – их использование возможно только для фиксации переломов типа А. Недостатками являются необходимость введения стержня через коленный сустав и возможность инфицирования, недостаточный контроль над положением короткого дистального фрагмента с возможностю смещения по ширине (за счёт расширяющегося костно-мозгового канала) и фронтальных деформаций (варус-вальгус).
Внешняя фиксация
Может быть использована для быстрой фиксации фрагментов у больных с политравмой, требующих неотложной помощи. Однако в качестве окончательного метода лечения используется редко (только при переломах в надмыщелковой зоне) и может сопровождаться ограничением движений в коленном суставе за счёт напряжения мягких тканей вокруг стержней.
В случаях, если имеется повреждение сосудов в области подколенной ямки, первым этапом проводятся экстренная внешняя иммобилизация фрагментов и восстановление целостности сосудов. Окончательная стабилизация проводится после восстановления адекватного кровоснабжения конечности.
Осложнения
Перелом металлоконструкции обычно связан с плохим качеством костной ткани, нарушением ортопедического режима больными, неадекватным хирургическим планированием и вмешательством.
Сращение со смещением фрагментов обычно результат недостаточно стабильной фиксации или инфекции. Наиболее часто встречается варусная деформация. Сращение перелома под углом кпереди приводит к переразгибанию в коленном суставе, под углом кзади – к недостатку сгибания. Показано использование корригирующей остеотомии.
Посттравматические артрозы являются результатом недостаточной анатомичности вправления внутрисуставного перелома, в особенности у молодых активных пациентов, и повреждения хряща (непосредственно во время травмы и при рассасывании внутрисуставной гематомы под действием лизосомальных ферментов.
Инфекция: открытые повреждения требуют хорошей первичной хирургической обработки ран с обильным промыванием и последующим внутривенным введением антибиотиков.
Контрактуры в коленном суставе – наиболее частое осложнение, связанное с повреждением четырёхглавой мышцы или нарушением формы суставных поверхностей. Может потребоваться миолиз четырёхглавой мышцы бедра с контролем над болевым синдромом и ранней разработкой движений.
Источник