Лечение множественного перелома ребер

Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич | Ортопед

Образование:

диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.
Наши авторы

Повреждение скелета грудной клетки всегда сопровождается нарушением функции жизненно важных органов – легких и сердца. Однако тяжесть этих расстройств зависит от характера и числа сломанных ребер, от травмы непосредственно самих внутренних органов и от тяжести сопутствующих повреждений. При нетяжелых травмах грудной клетки (переломы 2-4 ребер) функциональные нарушения обычно не вызывают непосредственной угрозы для жизни, но, как правило, заставляют больных страдать от сильных болевых ощущений вследствие смещения отломков ребер при дыхательных экскурсиях грудной клетки и при различных движениях туловища. В результате пострадавшие вынуждены переходить на поверхностное дыхание, которое не обеспечивает достаточный альвеолярный газообмен. Постепенно нарастающая гипоксия рефлекторно вызывает более глубокие вдохи, что резко усиливает боли и вновь ухудшает вентиляцию.

Физически здоровые люди, удовлетворительно переносящие болевые ощущения, обычно не требуют специальной помощи. Лечение у них ограничивается преимущественно однократной новокаиновой блокадой мест переломов. Лица же пожилого и особенно престарелого возраста, имеющие сердечно-легочную недостаточность той или иной степени, в силу которой любые нарушения вентиляции легких могут серьезно нарушать общее состояние (вплоть до развития сердечной декомпенсации), требуют обязательной госпитализации и проведения активного лечения, направленного в первую очередь на обеспечение хорошей вентиляции легких и профилактику застойных явлений. Новокаиновые проводниковые блокады им следует проводить до 2-3 раз в течение 1-й недели. Лечение переломов ребер новокаиновыми блокадами является общепризнанным. Местное или проводниковое обезболивание проводится всем пострадавшим в момент госпитализации. Для этого обычно используют 1-2% раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (по 5-10 мл) или в межреберные промежутки по задней подмышечной и околопозвоночной линиям (если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта (до нескольких суток) применяют смеси новокаина со спиртом (10:1).

Основными принципами лечения переломов ребер, как и повреждений любых других костей, являются репозиция и иммобилизация отломков. Переломы ребер лишь по одной линии не требуют специальных мер для репозиции, поскольку в силу анатомических особенностей концы их отломков обычно сохраняют между собой контакт, а срастание ребер даже с небольшим смещением по длине или поперечнику не препятствует полному восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный покой в области переломов ребер практически невозможно, так как постоянные движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией – дыханием. Поэтому задача травматолога сводится к созданию относительного покоя в местах переломов, по сути дела – к ограничению подвижности грудной клетки. Достигнуть этого можно различными способами. Н. И. Пирогов еще в 1877-1878 гг. во время войны в Болгарии с успехом применял при переломах ребер гипсовый корсет, укрепляя им и верхние, и, особенно, нижние ребра. Этим у раненых ограничивался грудной тип дыхания и компенсаторно усиливался диафрагмальный. Вполне естественно, гипсовый корсет могут легко переносить только физически крепкие люди. Возможно, в связи с этим лечение переломов ребер гипсовыми корсетами не получило распространения при травмах мирного времени.

Более известным способом ограничения подвижности грудной клетки, препятствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является наложение полос липкого пластыря. При этом необходимо следовать рекомендации Л. Белера: полосу липкого пластыря (не менее 10 см шириной) накладывают вокруг грудной клетки в нижней части (даже если сломаны верхние ребра), во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних ребер дополнительно накладывается полоса пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при движениях руки. Л. Белер особенно подчеркивал бесцельность наложения пластыря только на одну (поврежденную) половину грудной клетки, так как в функциональном отношении обе половины ее представляют одно целое. Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей) повязки матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок – ограничение грудного типа дыхания и как бы постоянное «напоминание» пострадавшим о необходимости дышать «животом». Бинтование грудной клетки при переломах ребер переносится больными хорошо, улучшает у них вентиляцию лёгких, практически безвредно. Если повязка ослабляется (или «сползает»), то, как правило, больные просят переложить ее «потуже». Для облегчения диафрагмального дыхания больных следует укладывать с возвышенным положением груди и заботиться о нормальной функции кишечника.

Демпферированное вытяжение за грудину и ребра по Митюнину

Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «малых» повреждениях грудной клетки не увеличивает дыхательных расстройств (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезболивающий эффект их позволяет больным нормализовать легочную вентиляцию путем увеличения дыхательных экскурсий груди.

У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразнее использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, реопирин). Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхательной гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через 1,5—2 нед отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно начинают заниматься лечебной гимнастикой и не требуют больше никаких повязок, ограничивающих экскурсии грудной клетки. Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5-6 нед.

В лечении пострадавшего с тяжелой травмой ребер должен принимать участие торакальный хирург, как и другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с ОДН, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных функций организма и т. д.

Лечение тяжелых множественных переломов ребер представляет сложный комплекс проводимых одновременно различных мероприятий, направленных на устранение болевых ощущений, фиксацию отломков ребер, устранение парадоксальных смещений грудной стенки, устранение внутригрудных повреждений. Обеспечить полноценное обезболивание многих переломов ребер с помощью одних лишь новокаиновых блокад невозможно, так как, с одной стороны, введение большого количества новокаина может вызвать тяжелую интоксикацию, а с другой – не все переломы ребер доступны для блокады, например повреждения их в задних отделах (поскольку поворачивать таких больных противопоказано). Проведение общей аналгезии препаратами группы опия у больных с выраженными расстройствами дыхания нежелательно, хотя на практике к нему вынуждены прибегать наиболее часто вследствие неэффективности введения других анальгетиков. Достаточная аналгезия может быть достигнута с помощью подкожного введения закиси азота.

Техника выполнения этой процедуры несложна. Закись азота вводят под кожу бедер или передней брюшной стенки с помощью стерильной системы, состоящей из тройника с резиновыми трубками, которые соединяют с иглой для подкожного введения газа, резиновой подушкой (предварительно наполненной закисью азота) или баллоном и шприцем Жане. Анальгетический эффект достигается после введения 2-3 л закиси азота, в результате больные успокаиваются, начинают глубоко дышать, активнее откашливать мокроту, дремать, что облегчает перенесение ими тяжести посттравматического периода. Обезболивающий эффект парапульмонального введения закиси азота длится до 2-3 сут.

Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными способами. Без восстановления «каркасности» грудной клетки невозможно нормализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей. Заднебоковые «реберные клапаны» обычно не требуют специальной фиксации, поскольку они «стабилизированы» массой больного, лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком. Эффективно лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра. Вытяжение за грудину осуществляют в течение 10-35 дней грузом 2-5 кг посредством пулевых щипцов, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме Брауна блоки.

Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограниченное применение из-за сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер может быть выполнен во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.

Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишок и нарушением диафрагмального дыхания.

При множественных и сочетанных переломах ребер средний койко-день составляет 41 день.

Отдаленные результаты лечения свидетельствуют, что все пострадавшие с полифрактурами ребер возвращаются к своему прежнему труду; при сочетании переломов ребер с другими повреждениями трудоспособность полностью восстанавливается у 67,7% больных, инвалидами становятся 2,6%. Летальность связана в основном с так называемыми «травмами, несовместимыми с жизнью» (сочетания тяжелого повреждения грудной клетки, черепа и головного мозга или конечностей).