Литература по переломам шейки бедра

Переломы проксимального отдела бедра различают по отношению к тазобедренному суставу (рис. 95). Эти переломы наблюдаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин.

Причины.  Переломы шейки бедра возникают в результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного (гололед, мокрый пол, натертый паркет, ванна и т. п.).

Признаки.  Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи. Латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедренного сустава, а также поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное укорочение конечности, нарушение линии Розера – Нелатона, Шемакера, треугольника Бриана.

При переломах без смещения и вколоченных переломах большинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях. Постоянство болей объясняется растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм. Рентгенограммы производят обязательно в двух проекциях – переднезадней и аксиальной.

Лечение.  Консервативное лечение допустимо при вколоченных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного. Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4-6  мес и больше (рис. 96). Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедра. При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят. С первых же дней после наложения системы вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц, туловища и конечностей. Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перестилать постель, заниматься гимнастикой в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра. От персонального ухода за больным во многом зависит исход травмы, так как больные, особенно старческого возраста, быетро теряют активность, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.

Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испытанием для больного, однако она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями, что позволяет рано активизировать больных.

Операцию производят под наркозом, проводниковой или местной анестезией (рис. 97). После закрытой репозиции отломки скрепляют трехлопастным металлическим стержнем или другими конструкциями (рис. 98, 99). После заживления операционной раны больным разрешают сидеть в постели, а через 3 нед начать ходьбу с костылями без опоры на больную ногу. Дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях.

Важным представляется вопрос о времени начала нагрузки на оперированную конечность. Опыт показал, что преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков, несращению перелома или асептическому некрозу головки. Поэтому частичную нагрузку не более 30% от массы тела разрешают не ранее, чем через 3-4 мес после операции, а полную – только через 6 мес. В течение этого времени больной должен систематически заниматься ЛФК, разрабатывать движения в суставах поврежденной конечности, получать процедуры массажа. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес. Применение срочного эндопротезирования тазобедренного сустава улучшило исходы переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста (рис. 100).

 95. Схеме переломов проксимального отдела бедренной кости . 1 – головки : 2 – шейки ( внутрисустав ные ); 3 – чрезвертельные ( внесу ставные ); 4 – подвертельные ; 5 – капсула сустава .  

96. Лечебная иммобилизация тазобедрен ной повязкой при переломе шейки бедренной кости .

 97. Проводниковая анестезия нижней конечности [ Пашук А/О., 1977]. а , 6 -блокада седалищного нерва ; в -блокада бедренного (3) и наружного кожного (1, 2) нервов ; г -блокада запирательного нерва ; д -блокада подкожного нерва голени (4), большеберцового (5) и общего малоберцового (6) нервов ; в – проводниковая анестезия в нижней трети голени .

98. Остеосинтез при медиальном переломе шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем .  

99. Внутренний ( а ) и наружный ( б – д ) остеосинтез при переломах шейки бедренной кости .  

   100. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава .

13.6. Перелом шейки бедра

Элементами тазобедренного сустава являются тазовая часть (вертлужная впадина) и бедренная часть (головка бедренной кости), которая посредством шейки переходит в тело бедренной кости. Как раз в области шейки наиболее часты переломы, что обусловлено анатомическими и физиологическими особенностями. Суставные поверхности костей покрыты хрящом, который обеспечивает им безболезненное и свободное скольжение.

Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: в областях шейки, головки и большого вертела.

Патофизиология

• Особенности анатомии тазобедренного сустава и верхнего отдела бедра являются причиной того, что при переломах шейки бедра развивается частичное или полное нарушение кровоснабжения головки бедра, приводящее к ее некрозу и разрушению.

• Успешное лечение переломов шейки бедра во многом зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедра, а также от механической прочности фиксации перелома.

• В случае сохранения кровоснабжения головки бедренной кости (то есть при благоприятном прогнозе ее жизнеспособности), а также при достаточной прочности костной ткани (как правило, у молодых пациентов) показано выполнение остеосинтеза.

• У пациентов преклонного возраста качество костной ткани обычно не позволяет проведение стабильного остеосинтеза, а длительное исключение нагрузки на ногу, в силу общего состояния пациента, как правило, невозможно. Выраженные нарушения кровоснабжения головки бедра являются причиной развития ее аваскулярного некроза. В данных условиях выполнение остеосинтеза является бесперспективным. Для восстановления функции конечности, возможности ранней ее нагрузки и активизации пациента выполняется эндопротезирование – замена шейки и головки бедра или всего тазобедренного сустава на искусственные.

Симптомы

Первый симптом – боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать легко постучать по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, ваш пациент сломал.

Второй симптом – наружная ротация. Сломанная нога немного поворачивается наружу. Это можно заметить по стопе.

Третий симптом – укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2–4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.

Четвертый симптом – «прилипшая» пятка. Если попросить пациента подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.

Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться. Во всех случаях больного нужно обязательно уложить в кровать, вызвать «Скорую помощь» и обязательно отвезти его в больницу. Если пациент ходит, а боль остается, это еще не значит, что перелома не было. В случае нераспознанного перелома пациент через несколько дней или недель все равно окажется в постели. При этом возможны более серьезные осложнения: трансформация закрытого перелома в открытый, или травматизация острыми частями кости тканей и сосудов.

Первичный осмотр

• Проверьте пульс.

• Осмотрите поврежденную поверхность, отметьте, есть ли признаки цианоза.

• Изучите историю болезни пациента, отметьте, есть ли в ней сведения о падениях или других травмах.

• Попросите пациента описать характер боли, узнайте, усиливается ли боль при движении.

• Проверьте, есть ли отек.

• Проверьте, есть ли другие повреждения.

Первая помощь

• В случае необходимости обеспечьте дополнительный доступ кислорода.

• Уложите пациента в кровать, зафиксируйте ногу так, чтобы бедро было неподвижно.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие гипотонии и тахикардии.

• Установите мочевой катетер.

• Подготовьте пациента к рентгену и томографии.

Эндопротезирование суставов

Эндопротезирование суставов является эффективным и часто единственным способом полноценного восстановления утраченной функции конечности при различных заболеваниях и повреждениях. Суть операции заключается, как следует из названия, в замене поврежденного сустава на искусственный, изготовленный из титановых сплавов. Искусственный сустав практически полностью моделирует собственный.

Показаниями к эндопротезированию являются: дегенеративно-дистрофические артрозы и артриты; посттравматические артрозы; ревматоидный артрит; болезнь Бехтерева; асептический некроз головки бедра; диспластические артрозы; ложные суставы шейки бедра и плеча; неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы.

Дооперационное обследование включает в себя обязательное полноценное исследование сустава (рентгенграфия, магнитно-резонансная томография) и общесоматическое обследование. При необходимости может быть проведена коррекция сердечно-сосудистых нарушений в стационаре перед

операцией. После выполнения протезирования больной, независимо от возраста, может быть активен в постели с первых суток после операции. Со второго дня можно присаживаться в постели, начинать статические упражнения для мышц конечности, выполнять дыхательную гимнастику. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой (костыли, манеж) возможна уже с третьих суток. швы снимают на десятые-двенадцатые сутки. Целесообразная продолжительность периода стационарного лечения 10–12 дней, хотя выписка может быть осуществлена и раньше. В дальнейшем, при необходимости, возможна госпитализация в реабилитационный центр для восстановления под руководством специалистов-реабилитологов. Этот период занимает около 6–8 недель.

• Проведите лечение сопутствующих повреждений.

• Подготовьте пациента к хирургической операции или эндопротезированию.

• По показаниям врача введите:

▫ анальгетики для уменьшения боли;

▫ внутривенные растворы для поддержания гидратации;

▫ слабительные для предотвращения запоров;

▫ гепарин (подкожно, если пациенту не назначено хирургическое вмешательство), чтобы предотвратить глубокий тромбоз вены.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента и нервно-сосудистый статус поврежденной конечности.

• Следите за состоянием наложенной шины.

• Следите за качеством дыхания пациента.

• Научите пациента выполнению ежедневных упражнений.

• Примените антиэмболические повязки.

Превентивные меры

• Предупредите пациентов об опасности остеопороза, посоветуйте проводить профилактические мероприятия по укреплению костей.

• Посоветуйте пациентам соблюдать диету с достаточным количеством кальция, белков, витамина Д.

• Порекомендуйте воздерживаться от курения и приема алкоголя.