Медиальные переломы бедренной кости
На фото оскольчатый перелом collum femoris
В тазобедренный сустав (articulatio coxae) входит бедренная кость: головка и длинная шейка (collum femoris). Диафиз и шейка образуют шеечно-диафизарный угол. При рождении он составляет – 140-150°, в конце жизни – 120-130°. Дугой Адама называют дугообразный край кости бедренной шейки или медиальный.
Медиальный перелом шейки бедра встречается у женского и мужского населения разного возраста. Но у пожилых людей даже при небольших травмах может возникнуть перелом шейки разной формы.
Классификация
Перелом collum femoris бывает внесуставным и внутрисуставным, по локализации – медиальным или субкапитальным, трансцервикальным, базоцервикальным или латеральным. Если рассматривать положение после травмы, то они бывают абдукционными и адукционными.
Медики сошлись во мнении, что для проведения лечения целесообразнее классифицировать патологию по типам переломов:
- медиальные варусный и вальгусный;
- латеральный;
- эпифизеолизный (отслоение эпифиза).
Шеечно-диафизарный угол (слева – норма, справа – при базицервикальном переломе)
Если учитывать классификацию Garden (1961г.), то вид смещения отломков определяет 4 группы таких переломов:
- неполный;
- полный, но без смещения фрагментов;
- с частичным смещением фрагментов;
- с полным смещением фрагментов.
Углы наклона линии перелома и горизонтальной линии таза
Классификация Pauwels (1935 г.) ввела три типа медиальных переломов с соответствующими углами наклона плоскости перелома к горизонтальной линии таза:
- I тип – < 30°;
- II тип – ≤ 50°;
- III тип – > 70°.
Описание таких переломов дано в таблице:
| Тип перелома | Описание травмы и метод лечения |
Варусный (аддукционный или невколоченный) медиальный | Чаще встречается у пожилых людей в связи с остеопорозом и травмами. При травме отсутствует вклинивание костных фрагментов, и нет открытого угла между осью головки и шейки в медиальную сторону. Линия перелома будет косой или поперечной там, где шейка переходит в бедренную головку. Часть адамовой дуги может отломаться вместе с головкой, что приведет к укорочению конечности. Применяют оперативный метод лечения и консервативные способы: вытяжку с последующим вправлением костей и наложением повязки из гипса Уитмена-Турнера до операции или при невозможном ее проведении. |
Вальгусные или вклиненные медиальные | При незначительной выраженности вальгусной позиции отломки вклиниваются, может сохраняться нормальный угол между головкой и шейкой или небольшой и открытый кзади, где и проходит линия перелома. Вколоченный перелом бедра считают стабильным, поэтому операцию не проводят. Но при угле более 20° кости вправляют и в процессе операции вводят гвоздь для соединения фрагментов. |
Латеральный перелом | Данная травма встречается редко и характерна линией перелома, проходящей вдоль латеральной границы с пересечением основания шейки, не достигая вертела. У больного заметна варусная позиция конечности и ротация кнаружи. |
Эпифизеолиз головки бедра
Шеечно-диафизарные углы при отделении эпифиза от collum femoris | Возникает такое редкое травматическое заболевание, как соскальзывание бедренной головки, у юношей. При этом скрыто или остро смещается или полностью отслаивается эпифиз на уровне ростковой пластинки. При клиническом обследовании рентгенограммы виден изгиб шейки в форме посоха. Сама шейка будет расширенной и дугообразной, а эпифизарная щель – неправильной и шире, чем на стороне здоровой конечности. Ход головки будет почти вертикальным, а не горизонтальным. Чтобы оценить перелом нужно сделать снимок в положении сзади и сбоку. Разделяют пять стадий эпифизеолиза:
При прогрессе эпифизеолиза необходима операция, в ходе которой проводят винтовую фиксацию сквозь зоны роста, вводят спицы, аутоили аллотрансплантата, что перекрывают зону роста. Проводится на III стадии межвертельная углообразная или шаровидная деторсионно-ротационная вальгизирующая остеотомия с металлоостеосинтезом. На IV стадии проводят закрытую репозицию эпифиза и чресшеечную фиксацию спицами Ноулиса, проводят тунеллизацию головки и шейки и вводят аутоили аллотрансплантата. На V стадии проводят эпифизеодез и корригигующую остеотомию на конце кости бедра, чтобы устранить порочное положение ноги. Врач может назначить скелетное вытяжение бедра, затем иммобилизацию таза и бедра повязкой из гипса, оперативную внесуставную фиксацию эпифиза и шейки с помощью пучка спиц, шурупов, костных трансплантатов. Пациентам можно будет переносить вес тела на проблемную конечность только после исключения или излечения патологии. |
На КТ видна линия перелома между бедренными мыщелками
Существует и часто встречается хондральное повреждение медиального мыщелка бедренной кости во время вывиха. При этом от бедра или надколенника возможен откол кусочка хрящика или кости в момент «перепрыгивания» надколенника через мыщелок бедра.
В этом случае боли и блокады будут вызывать костные или фрагменты хрящей, что остаются внутри полостей колена. Активных движений в суставе не будет, больной не сможет поднять прямую ногу. При повреждении малоберцового нерва нарушится чувствительность и движение стопой.
Откол надколенника при хондральном переломе медиального мыщелка
Общая симптоматика
Вначале боли в паху возникают периодически и усиливаются при активных или пассивных движениях. Проявляется симптоматика обширной гематомой при вертельных травмах. При таких переломах – она чаще отсутствует, как и активная внутренняя ротация ноги, поскольку стопа будет повернута кнаружи из-за невозможности вращения ногой внутрь.
Наружную ротацию выявляют по положению стопы: ее наружный край будет лежать на горизонтальной плоскости, а положение коленного сустава будет соответствовать наружной ротации стопы. Длина конечности не изменяется. Но она будет несколько короче и сместится большой вертел выше линии, что соединяет седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости.
Будет заметна усиленная пульсация артерии бедра в связи с излившейся в сустав крови и приподниманием при этом капсулы, мягких тканей и бедренной артерии.
При вколоченных переломах нет четкой клинической картины. Больной жалуется на боли в паху или области вертела, иногда – в коленном суставе, особенно при нагрузках.
Лечение
При хондральном переломе медиального мыщелка без смещения в коленный сустав вводят иглу в процессе пункции, чтобы сделать аспирацию крови и ввести 20-40 мл Новокаина (1%-й раствор). Конечность фиксируют циркулярной повязкой из гипса.
Чрез 2 дня больному рекомендуют выполнять упражнения для укрепления 4-главой бедренной мышцы. Ходить на костылях, не нагружая большую конечность, разрешают спустя 8 -10 дней. Гипс снимают через 1.5 месяца. Ногу нагружают спустя – 4-4,5 месяцев, поскольку ранняя нагрузка приводит к импрессии мыщелка после перелома.
При смещении костных отломков при Т и V-образных переломах проводят скелетное вытяжение, лечение консервативными и оперативными методами. Используется шина Белера после введения спицы через пяточную кость, прикрепляют груз 4-4,5 кг. Через 4-5 недель вытяжение прекращают.
Если консервативное лечение не дает ожидаемого эффекта, тогда проводится открытая репозиция перелома и остеосинтез с помощью металлических конструкций на 4-5 день с момента травмы. Швы снимают через 12-14 дней.
Лечение медиального перелома дано в таблице:
| Метод/средства | Инструкция по проведению |
| Консервативный | Проводят обезболивание Новокаином (2% раствор – 20 мл) или Морфином (1% — 1 мл) или Пантопоном и медикаментозное лечение медиального перелома вколоченного или при невозможности провести операцию.
Скелетное вытяжение Метод направлен на предупреждение расклинивания фрагментов костей и некроза бедренной головки: применяют вытяжку, укладывая больного на щит и применяя шину Брауна:
На второй день лечения назначают пассивные (для больной ноги) и активные (для здоровой ноги) упражнения, которыми руководит специалист. На видео в этой статье дана имитация ходьбы при переломе. Если при повторном рентгенологическом исследовании через 3 недели отмечают прочное вколочение отломков, больным разрешают передвигаться на костылях, не нагружая конечность. Если спустя 4-5 месяцев рентгенограмма подтверждает сращение фрагментов, больным разрешают нагружать ногу. При переломе без смещения накладывают гипсовую повязку на 2,5-3 месяца. Спустя 1.5-2 месяца начинают дозировано нагружать поврежденную конечность. При переломе со смещением назначают скелетное вытяжение и используют груз весом 6-8 кг на 7-8 дней. После больные носят повязку из гипса в течение 1,5-2 месяцев. |
| Медикаменты | Врач индивидуально назначает обезболивающее средство: инъекции или таблетки Кетанова, Ибупрофена, таблетки Нурофена, Найза, инъекции Налфлубина, Фентанила. Во время электрофореза применяют Новокаин или анальгетик. Для обезболивания и сращивания костной ткани применяют Полимедэл – полимерную пленку с наличием электростатического поля. Оно распространяется вглубь под кожу на 3-5 см, поэтому пленку накладывают прямо на гипс или на кожу через слой марли и носят до получения терапевтического эффекта. Перерыв делают через 48 часов.
Пленка Полимедэл, цена 360-450 рублей |
| Препараты кальция | Медиальный перелом бедренной кости может возникнуть из-за недостатка кальция, поэтому с первых дней травмы следует укреплять костную ткань препаратами:
Препарат кальция |
| Физиотерапия | Для купирования болей, отеков и ускорения процесса восстановления костной и хрящевой ткани, мягких тканей проводят физиотерапевтические процедуры: электрофорез с обезболивающими растворами, магнитную терапию, ультразвук, грязетерапию, массаж, лазеротерапия и УВТ (ударно-волновая терапия).
Магнитотерапия
Ударно-волновая терапия |
| Операции |
Остеосинтез – редкая хирургическая операция Остеосинтез проводят с помощью:
Репозицию костных отломков проводят открытым и закрытым способом. Чтобы правильно ввести гвоздь в кость, используют спицы или направляющие приспособления, аппарат Демьянова.
Аппарат Демьянова Наиболее часто articulatio coxae заменяют искусственным имплантатом в процессе эндопротезирования.
Эндопротезирование тазобедренного сустава Эндопротезирование бывает однополюсным: замещается только шейка и головка бедра, а также тотальным: замещается шейка, головка и вертлужная впадина. Кроме этого используют цементную технологию для фиксации компонентов и бесцементную: их вколачивают в кость при переднебоковых и заднебоковых доступах к суставу. |
Реабилитация
Чтобы не возникали: тромбоз вен, пролежни, тромбоэмболия, пневмония, инфекции мочевыводящих путей реабилитацию начинают на 2-3 день после травмы. Под руководством специалиста выполняют посильные пассивные и активные движения в положении лежа и сидя.
Не нагружая больную конечность, становятся на костыли, передвигаются с их помощью или ходунков и трости. ЛФК и массаж укрепляют связки и возвращают подвижность ноги, ускоряют появление костной мозоли (см. также Зарядка при переломе шейки бедра: актуальность выполнения и примерный комплекс, подходящий всем.)
Механотерапия на тренажере для поддержания двигательной активности
Упражнения на велосипеде
Важно. На первых порах сидячее положение больные принимают только для выполнения упражнений ЛФК, но после скелетного вытяжения и при гипсовой повязке. Они привстают с помощью специалиста, если это не мешает сделать гипс или бандаж. Особо следует быть осторожными при внедрении титановых пластин в сустав, чтобы не допустить их смещение и повреждения костной ткани в местах крепления.
Кинезотерапия для активизации движений в тазобедренном суставе
Упражнение для конечностей с мячом
Вопрос-ответ
Здравствуйте. А когда можно активизировать движения в верхней части корпуса?
Здравствуйте. Активизируют движения в верхней части после снятия гипсовой повязки и замены ее на специальный бандаж. Но перетруждать организм не рекомендуется, поскольку при любых упражнениях мягкие ткани серьезно «давят» на шейку и головку сустава.
Здравствуйте. Посоветуйте, пожалуйста, упражнение для пожилого человека после травмы бедра и что лучше: костыли, трость или ходунки?
Здравствуйте. Для пожилых людей всегда удобнее использовать ходунки и даже выполнять упражнения, опираясь на них, как это видно на видео.
Вывод
Травма шейки бедра может привести к инвалидности, осложнениям в любом возрасте, а к летальному исходу – пожилых людей при отсутствии лечения. При своевременном проведении комплексной терапии можно вернуть двигательную активность на многие годы, повысить иммунитет и общее состояние организма.
Источник
Переломы проксимального отдела бедра
Код по МКБ-10
- S72.0. Перелом шейки бедра.
- S72.1. Чрезвертельный перелом.
- S72.2. Подвертельный перелом.
Классификация
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым – межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
Медиальные переломы бедра
Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.
Причины
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.
Симптомы
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес – вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов – фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день – сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
Латеральные переломы бедра
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно – латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Легение. Большая площадь излома, а соответственно – и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации – не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах – динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.
После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N – gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела – результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра – «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов – 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
Диафизарные переломы бедренной кости
Код по МКБ-10
S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.
Эпидемиология
Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.
Причины
Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.
Симптомы и диагностика
Диагностика типичного диафизарн?