Механизм образования перелома большого бугорка плечевой кости
Перелом большого бугорка плечевой кости. Диагностика и лечение
К большому бугорку крепятся подостная, надостная и малая круглая мышцы, которые при переломе вызывают смещение фрагмента кверху. Существует два типа переломов большого бугорка: переломы без смещения класса А и переломы со смещением класса Б. Переломы класса А могут быть компрессионными I типа или переломами без смещения II типа. Повреждения класса Б могут быть I типа, когда смещен лишь тонкий кортикальный фрагмент, или II типа, когда отколот и смещен большой бугорок целиком. Перелом большого бугорка со смещением более 1 см часто сочетается с разрывом вращательной манжеты.
Аксиома: перелом большого бугорка со смещением часто сочетается с продольным разрывом вращательной манжеты.
Переломы большого бугорка плечевой кости встречаются приблизительно в 15% всех случаев передних вывихов плеча.
Есть два механизма, приводящие к переломам большого бугорка. Переломы класса А типа I — обычно результат прямого удара по верхнему отделу конечности, например при падении. Пожилые люди особенно подвержены этим повреждениям из-за атрофии и ослабления окружающей мускулатуры. Переломы класса А типа II лишь изредка связаны с этим механизмом. Повреждения класса А типа II обычно происходят при падении на вытянутую руку (непрямой механизм). В типичных случаях переломы класса Б являются следствием падения на вытянутую руку с сокращением наружного ротатора, что приводит к смещению.
Больной жалуется на боль и припухлость в области большого бугорка. Он не может отвести конечность, боль усиливается при наружной ротации плеча.
Для выявления этих переломов обычно достаточно снимков в стандартных проекциях.
Этим видам переломов редко сопутствуют повреждения сосудисто-нервных образований. Перелом большого бугорка обычно сочетается с передним вывихом плеча и разрывами вращательной манжеты. Оба эти повреждения более типичны для переломов класса Б.
Лечение перелома большого бугорка плечевой кости
Класс А: I тип (компрессионные), II тип (без смещения). Неотложное лечение заключается в прикладывании льда, введении анальгетиков, иммобилизации конечности поддерживающей и охватывающей повязкой, с ранним направлением к специалисту из-за высокой частоты осложнений.
Класс Б: I тип (со смещением), II тип (со смещением). Лечение этих переломов зависит от возраста и активности больного. Молодые больные требуют оперативного лечения с фиксацией или иссечением фрагмента и ушиванием разрыва вращательной манжеты. Больным старшего возраста обычно не показано хирургическое лечение, им достаточно прикладывания льда, иммобилизации конечности поддерживающей и охватывающей повязкой, назначения анальгетиков и раннего направления к ортопеду. Для пожилых больных важно рано начать двигательные упражнения.
Осложнения перелома большого бугорка плечевой кости
Переломам большого бугорка могут сопутствовать несколько осложнений.
1. Компрессионные переломы часто осложняются повреждением длинной головки двуглавой мышцы плеча, что приводит к хроническому тендовагиниту и в конце концов разрыву сухожилия.
2. Лечение переломов большого бугорка может осложниться несращением.
3. Может развиться оссифицирующий миозит, однако он обычно исчезает, если рано начинают двигательные упражнения.
– Также рекомендуем “Перелом малого бугорка плечевой кости. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы плечевой кости, ключицы, лопатки”:
- Перелом большого бугорка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом малого бугорка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Комбинированные переломы проксимального отдела плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом суставной поверхности плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом ключицы. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом средней трети ключицы. Диагностика и лечение
- Перелом дистальной трети ключицы. Диагностика и лечение
- Перелом медиальной трети ключицы. Диагностика и лечение
- Перелом тела и ости лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом акромиального отростка лопатки. Диагностика и лечение
Источник
Перелом большого бугорка плечевой кости – это нарушение целостности костного выступа, расположенного снаружи в верхней части плеча, сразу под головкой. Возникает при падении, прямом ударе, автодорожных травмах. Проявляется резкой болью, отеком, ограничением движений, невозможностью вращения плеча. Возможна крепитация. Патология диагностируется с учетом жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ. Лечение – репозиция, иммобилизация. При значительном смещении, невозможности восстановления нормального положения отломков показан открытый остеосинтез.
Общие сведения
Перелом большого бугорка плечевой кости – относительно редкая травма. Составляет около 7% от общего количества переломов плеча. Чаще страдают люди среднего и пожилого возраста. Повреждение нередко сочетается с вывихом плеча или травмой плечевого сплетения, иногда – с переломом шейки. Большой бугорок является местом прикрепления вращательной манжеты плеча, что обуславливает важность точного сопоставления отломков для сохранения функций верхней конечности.
Перелом большого бугорка плечевой кости
Причины
Большинство травм происходят дома или на улице. Некоторую часть повреждений составляют автодорожные и спортивные травмы. Причиной перелома большого бугорка становятся:
- падение на вытянутую или прижатую к телу руку;
- удар тяжелым предметом;
- резкое или насильственное движение;
- интенсивное сдавление области плечевого сустава.
Бытовые повреждения часто сопровождаются вывихом плеча (как правило, передним). При дорожно-транспортных происшествиях возможны переломы шейки и головки плечевой кости, разрывы и сдавления плечевого сплетения. Количество травм большого бугорка у пожилых людей увеличивается в зимнее время, что объясняется нарушениями координации движений, частыми падениями и возрастным снижением прочности костной ткани.
Патогенез
Существует три механизма перелома. Первый – нарушение целостности из-за интенсивного вдавления бугорка в вещество кости. Второй – отрыв фрагмента в результате резкого сокращения прикрепляемых к нему мышц. Третий – повреждение о другие костные структуры и тяга мышц при вывихах плеча. Наличие и характер смещения определяются видом, силой и направлением травмирующего воздействия.
Классификация
Различают три типа повреждений большого бугорка:
- Контузионный. Бугорок разделяется на несколько фрагментов и вдавливается в кость.
- Отрывной без смещения. Бугорок отделяется от плечевой кости, но остается на месте.
- Отрывной со смещением. Смещение составляет 5 мм и более (3 мм у спортсменов и лиц физического труда).
В клинической травматологии также используется классификация, согласно которой переломы данной локализации разделяют по размеру отломка:
- Крышечный (оперкулярный). От кости отделяется тонкая пластинка. Симптоматика и лечение напоминают таковые при обычном отрыве вращательной манжеты.
- Отрыв половины бугорка. Самый распространенный. Отделяется фрагмент, к которому прикрепляется сухожилие большой надостной мышцы. При наличии смещения отломок «уходит» кзади, кнутри и кверху.
- Отрыв всего бугорка. Отделяется отломок, к которому прикреплены сухожилия надостной, малой круглой, подостной мышц. Наблюдается смещение книзу и кзади.
Симптомы
Плечевой сустав отечный, возможны кровоподтеки. При изолированной травме большого бугорка отек локализуется преимущественно по наружной поверхности сустава, грубая деформация отсутствует. При сочетании с вывихом сустав резко деформирован, движения невозможны. При одновременном переломе шейки или головки отек распространенный, может выявляться нарушение оси плечевой кости.
Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в зоне повреждения. Движения существенно ограничены, для уменьшения болевого синдрома больной придерживает пострадавшую руку здоровой. Определяется значительное затруднение или невозможность вращения рукой. При пальпации области большого бугорка иногда обнаруживается крепитация. При нарушении целостности плечевого сплетения отмечаются расстройства чувствительности, ослабление или невозможность активных движений кистью.
Осложнения
При отсутствии репозиции после сращения перелома возможны грубые ограничения движений, боли, слабость конечности, которые существенно ограничивают трудоспособность. В отдаленном периоде может развиться посттравматический артроз плечевого сустава, хронический тендовагинит, подакромиальный импиджмент-синдром или оссифицирующий миозит. Иногда выявляются контрактуры плечевого сустава.
Диагностика
Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов внешнего осмотра и дополнительных методик. Диагностическая программа включает следующие процедуры:
- Рентгенография плечевого сустава. Базовое исследование. Производится в двух проекциях. Не всегда информативна из-за небольшого размера отломков и наложения теней других костных структур.
- Контрастная артрография. Выполняется при недостаточной информативности обычных рентгеновских снимков, в первую очередь – при подозрении на оперкулярный перелом, при котором метод подтверждает полный отрыв ротаторов плеча.
- КТ плечевого сустава. Рекомендована для уточнения результатов рентгенографии. Позволяет точно определить выраженность и направление смещения, величину и расположение отломка.
- МРТ плечевого сустава. Дает возможность детально оценить состояние мягкотканных структур.
Лечение
Лечение может быть консервативным или оперативным, проводится в условиях травматологического отделения. До поступления в стационар руку необходимо фиксировать косыночной повязкой, приложить холод к суставу. При сильных болях можно дать анальгетик.
Консервативная терапия
Показана при отсутствии смещения или незначительном смещении. Возможна после успешной репозиции перелома со смещением при устойчивом стоянии отломков. Руку фиксируют с помощью гипсовой повязки в положении легкого отведения плеча и сгибания локтевого сустава под прямым углом. Отведение обеспечивают с помощью клиновидной подушки в подмышечной области. Продолжительность иммобилизации составляет 3-4 недели. В период реабилитации применяют следующие физиотерапевтические методы:
- УВЧ;
- лекарственный электрофорез;
- магнитотерапия;
- лазеротерапия;
- ультразвук;
- озокерит.
Выбор физиотерапевтических методик определяется этапом восстановления и состоянием конечности. Пациентам назначают массаж, проводят ЛФК с постепенным увеличением нагрузки на конечность.
Хирургическое лечение
Рекомендовано при смещении фрагмента более чем на 3-5 мм. Применяются следующие варианты вмешательств:
- Подшивание ротаторной манжеты. Производится при крышечных переломах.
- Остеосинтез отломка бугорка проволокой. Осуществляется при 2 типе переломов, предусматривает фиксацию фрагментов проволокой в виде восьмерки.
- Остеосинтез проволокой и винтами. Выполняется при переломах 3 типа, если стабильности отломка не удается достичь только с помощью проволоки.
При наличии импиджмент-синдрома и ограничений движений в отдаленные сроки проводят переднюю акромионопластику, перемещение надостной мышцы или одновременное перемещение надостной и подостной мышц. Продолжительность иммобилизации с использованием косыночной повязки в послеоперационном периоде составляет 5-6 недель. До снятия повязки назначают пассивные упражнения, в последующем переходят к активным комплексам ЛФК. Лечебную физкультуру дополняют массажем и физиотерапией.
Прогноз
При ранней диагностике и правильном выборе тактики лечения прогноз благоприятный. В неосложненных случаях функция сустава полностью восстанавливается, хорошие функциональные результаты наблюдаются даже при сопутствующих травмах плечевого сплетения. При неустраненном смещении функциональность конечности существенно снижается, возможна инвалидизация.
Профилактика
Первичная профилактика включает мероприятия по предупреждению бытового и уличного травматизма, спортивных и автодорожных травм. Для улучшения отдаленных результатов лечения требуется настороженность при типичных жалобах и механизме травмы, проведение расширенного обследования при низкой информативности базовых методик, тщательное устранение смещения фрагментов.
Источник
Перелом большого бугорка – это отрыв костного выступа, который располагается по наружной поверхности головки плечевой кости и является точкой прикрепления мышц, входящих в состав вращательной манжеты. Составляет 7% от общего количества переломов плеча. Нередко возникает при передних вывихах (15%), реже сочетается с повреждением ветвей плечевого сплетения, переломом шейки плеча, повреждением малого бугорка.
Причины и механизм перелома
Изолированные повреждения и сочетание с вывихом плеча типичны для пациентов 20-50 лет и подростков. Изолированный перелом обычно формируется в результате прямого удара в область поражения. При падении на согнутую руку, резком рывке, форсированном напряжении мышц возможна как изолированная травма, так и сочетание с вывихом плеча. Повреждения возникают при спортивных, автодорожных и производственных травмах.
Комбинация переломов шейки и большого бугорка обычно встречается у представителей старших возрастных групп. Причиной становится падение дома или на улице. Изменение характера травмы у пожилых людей объясняется атрофией мышц и возрастным снижением прочности костей. Из-за слабой тяги мышц и возрастного остеопороза плечевая кость при воздействии силы не выскакивает из суставной впадины, а ломается в самом уязвимом месте.
В зависимости от направления травмирующей силы при прямом ударе бугор отделяется от кости без смещения либо вдавливается в нее. При непрямой травме направление смещения отломков определяется тягой мышц. Отрыв половины бугорка, к которому прикрепляется надостная мышца, сопровождается смещением фрагмента кзади, кнутри и кверху. При тотальном отрыве наблюдается смешение книзу и кзади, поскольку в этом случае отломок сильнее тянут малая круглая и подостная мышцы.
Виды перелома
С учетом механизма травмы выделяют 3 вида переломов большого бугорка плечевой кости;
- Контузионный. Образуется при прямом воздействии. Смещение отсутствует либо выявляется импрессия (вдавление отломка).
- Отрывной без смещения. Фрагмент отделяется от основной кости без изменения местоположения.
- Отрывной со смещением. Отломок смещается под действием мышечной тяги.
Существует также классификация Патте, согласно которой переломы большого бугорка подразделяются на:
- «Крышечные». От плечевой кости отделяется тонкая полоска костного вещества в точке прикрепления мышц. По клиническим проявлениям и методам лечения такие переломы тождественны разрывам вращательной манжеты плеча.
- Отрывы половины бугорка. Самые распространенные. Наряду со смещением фрагмента отмечается надрыв клювоплечевой связки, ущемление тканей между головкой и суставной впадиной.
- Полные отрывы бугорка. Из-за другого направления смещения ущемление тканей может отсутствовать.
Клинические проявления и симптомы
В момент перелома большого бугорка плеча пострадавший ощущает сильную острую боль в плечевом суставе. В последующем выраженность болевого синдрома несколько уменьшается, но боли остаются очень интенсивными, усиливаются при малейших движениях. Плечо быстро отекает, под кожей могут образовываться кровоподтеки. При осмотре рука несколько развернута кнутри, приведена к туловищу.
Активное отведение и наружная ротация невозможны, пассивные резко болезненны. При пальпации максимальная болезненность отмечается в проекции большого бугорка. Возможна крепитация (костный хруст). При вывихах и переломах шейки в клинической картине преобладают симптомы более тяжелой травмы, на фоне которой проявления перелома бугорка могут остаться незамеченными.
Возможные осложнения
Примерно в 30% случаев переломы бугорка плечевой кости осложняются повреждением ветвей плечевого сплетения и последующим парезом или параличом дельтовидной мышцы. Возможно повреждение длинной головки бицепса с развитием хронического тендовагинита и разрывом сухожилия.
При долгой фиксации конечности, отказе от активной разработки конечности повышается риск формирования оссифицирующего миозита. При неустраненном смещении отломков более 5 мм в отдаленном периоде может наблюдаться отсутствие сращения с ослаблением силы вращательной манжеты плеча или развитие импиджмент-синдрома из-за сдавления тканей между бугорком и акромиальным отростком лопатки.
Оказание первой помощи
При подозрении на возникновение перелома бугорка плеча руку фиксируют и подвязывают к туловищу, избегая любых силовых воздействий. Важно обеспечить неподвижность не только плечевого сустава, но и остальных сегментов конечности. Временную иммобилизацию выполняют следующим образом:
- Руку сгибают в локтевом суставе под углом 90%, разворачивают ладонью к животу.
- Под предплечье и кисть подкладывают что-то плотное (например, сложенные газеты).
- Конечность подвешивают на косыночную повязку.
- Руку плотно прибинтовывают к корпусу.
К плечу прикладывают холод (грелку с холодной водой или пакет со льдом, завернутый в полотенце). При сильных болях дают ненаркотический анальгетик. При отсутствии ран и ссадин осуществляют местное обезболивание лидокаиновым спреем. Пострадавшего срочно доставляют в приемный покой травматологического отделения. Категорически запрещается совершать чрезмерно активные движения или самостоятельно пытаться вправить руку. Это может усугубить повреждения и усложнить дальнейшее лечение.
Методы лечения
Лечение вначале осуществляется в стационарных условиях, затем – амбулаторно. В зависимости от наличия или отсутствия смещения может быть консервативным или оперативным. Во всех случаях включает физиотерапию, реабилитационные мероприятия – массаж и лечебную физкультуру.
Консервативное лечение
Область перелома обезболивают раствором новокаина. Дальнейшие действия врача зависят от наличия смещения, тяжести клинических проявлений:
- При отсутствии смещения в подмышечную область укладывают ватно-марлевую подушку, осуществляют фиксацию косыночной повязкой или повязкой Дезо в течение 3-4 недель.
- При наличии смещения после анестезии проводят репозицию. Руку отводят в сторону и разворачивают кнаружи, фиксируют отводящей шиной или торакобрахиальной гипсовой повязкой. Гипс снимают через 1-1,5 месяцев.
- При значительном отеке, скоплении крови в суставе накладывают скелетное вытяжение сроком на 2 недели, затем проводят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки.
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства показаны при неэффективности консервативной репозиции, отрывном переломе большого бугорка плечевой кости с наличием остаточного смещения более 5 мм (для спортсменов и людей физического труда – более 3 мм), ущемлении отломка между суставными поверхностями. Костный фрагмент фиксируют винтами или восьмиобразной проволочной петлей. Последующая иммобилизация обычно не требуется. Рана заживает через 10 дней.
При «крышечных» переломах в раннем периоде и при развитии импиджмент-синдрома в отдаленные сроки проводится артроскопическая передняя акромиопластика в сочетании с восстановлением вращательной манжеты. При наличии рубцовых изменений осуществляется иссечение спаек.
Лечебная физкультура
Занятия лечебной физкультурой начинают с первых дней после травмы. Перечень упражнений определяется этапом реабилитации:
- Со 2-3 суток. Обеспечивает активизацию местного обмена, сохранение силы мышц, предупреждение развития контрактур. Комплекс ЛФК включает вращательные движения кистью, цикличное статическое напряжение и расслабление различных мышечных групп конечности.
- С 10-14 суток. Пациент приподнимает локоть и поворачивает его кнаружи, производит активные движения в локтевом суставе. Отводящую шину при этом не снимают.
- С 21 суток. Больной выполняет облегченные активные движения в плечевом суставе, ограничиваясь горизонтальной плоскостью (без подъема и опускания конечности).
- После окончательного сращения. Переходят к упражнениям с предметами (например, мячом), силовым упражнениям (с гантелями, на тренажерах), занятиям в бассейне. Целью является полное восстановление функций конечности, укрепление мышц и связок.
На первых двух этапах комплексы упражнений рекомендуют повторять через каждые 2-3 часа. В период окончательной реабилитации достаточно занятий по обычному графику (2-3 раза в неделю).
Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтические процедуры также назначают с первых дней после повреждения большого бугорка. Выбор метода определяется периодом регенерации костной ткани.
| Период регенерации | Цель физиолечения | Метод | Количество сеансов | Периодичность | Продолжительность сеанса |
|---|---|---|---|---|---|
| Рассасывание отека и гематомы | Ускорение рассасывания излившейся крови и отечной жидкости | УВЧ | 4-5 | Ежедневно | От 5-7 минут вначале до 8-10 минут в конце курса |
| Магнитотерапия | 8-10 | Ежедневно | 15-20 минут | ||
| Пролиферация костных клеток | Стимуляция местного кровообращения | Лазеротерапия | 8-15 | Ежедневно | 10-15 минут |
| СМТ на симпатические нервные узлы | 8-12 | Ежедневно или через день | По 3 минуты разными видами тока | ||
| Образование центров минерализации | Поступление минералов в ткани | Электрофорез с растворами хлорида кальция, сульфата цинка, сульфата магния, сульфата меди и др. | 12-15 | Ежедневно или через день | 15-20 минут |
| Сращение, прекращение иммобилизации | Устранение атрофии мышц и тугоподвижности суставов | Парафин-озокеритовые аппликации | 10-12 | Ежедневно или через день | 20-30 минут |
| ДМВ-терапия | 12-14 | Ежедневно или через день | Не более 30 минут |
Физиотерапевтические процедуры проводят в условиях поликлиники или стационара. При наличии соответствующих аппаратов некоторые методики, например, лазеротерапию или ДМВ-терапию можно применять в домашних условиях после консультации с травматологом.
Лечебный массаж
Массаж показан для улучшения кровообращения и питания тканей, стимуляции местных обменных процессов, устранения застоя лимфы, ускорения регенерации, предупреждения контрактур и атрофии мышц. Время начала воздействия выбирают с учетом характера травмы:
- С повреждением плечевого сплетения. Назначается с первых дней. Оказывают вибрационное воздействие на околопозвоночные точки по ходу плечевого сплетения, основные нервные стволы, точки выхода периферических нервов.
- Без повреждения плечевого сплетения. Начинается через 2-3 недели после травмы. Иммобилизационную повязку не снимают. Дельтовидную мышцу поглаживают и растирают, при отсутствии болей выполняют похлопывающие и стегающие движения.
После снятия повязки сохраняется рефлекторное напряжение мышц, ощущается болезненность при движениях. Для расслабления мышц и уменьшения боли применяют постизометрическую релаксацию, подводный струевой массаж или массаж плеча под водой. Затем проводят курс обычного массажа конечности, уделяя особое внимание мышцам вращательной манжеты плеча.
Реабилитация и сроки восстановления
При переломах большого бугорка плечевой кости без смещения продолжительность реабилитационного периода после прекращения фиксации составляет 2-3 недели, при переломах со смещением – 2-4 недели. Больничный лист закрывают через 5-6 и 8-10 недель соответственно. Прогноз хороший, у большинства пациентов функция конечности полностью восстанавливается. Неблагоприятный исход возможен при отсутствии репозиции, повреждении нервов. Правильно выбранная тактика лечения позволяет сохранить функцию конечности и трудоспособность за счет восстановления работы ротационной манжеты плеча даже при параличе дельтовидной мышцы.
Источник