Механизмы и морфология переломов костей черепа

мирующего
предмета (отдаленные, конструкцион­ные
переломы), что обусловлено конструкционны­ми
особенностями костного комплекса
головы (схе­ма
34-1). Если локальные переломы черепа
связа­ны главным образом с его местной
деформацией, то
отдаленные переломы — с общей. С точки
зре­ния
законов механики [4, 7], основными видами
деформаций
черепа, приводящих к формированию
переломов,
являются: сдвиг (срез), изгиб (упло­щение),
сжатие, растяжение (разрыв) или их
со­четание
(табл. 34-1).

Характер
перелома черепа зависит от несколь­ких
причин, основными из которых являются
свой­ства
травмирующего предмета и особенности
его воздействия
[11, 16 — 18, 27].

Вследствие
ударного воздействия тупого пред­мета
с ограниченной ударяющей (контактной)
поверхностью
под прямым углом формируются прямые
дырчатые переломы; фрагмент кости
сме­щается
внутрь полости черепа (рис. 34-4, а).
Повер­хность
этого фрагмента в определенной степени
от­ражает
форму и размеры травмирующего предме­та,
что свидетельствует об его экспертном
значе­нии
как вещественного доказательства.

Когда
направление удара не строго
перпендику­лярно,
а под более острым углом, вследствие
не-

равномерного
воздействия ограниченной поверх­ности
травмирующего предмета костные отломки
располагаются
в черепе ступенеобразно, формиру­ются
террасовидные переломы (рис. 34-4, б).
Отло­мок,
наиболее глубоко погруженный в полость
че­репа,
указывает на место первичного соударения.

Предметы
со сферической поверхностью обыч­но
причиняют оскольчатьге повреждения
костей, образованные
линейными радиально направленны­ми
трещинами и ограничивающей их циркулярной
трещиной,
с погружением компактного костного
вещества
в губчатое и образованием вдавления,
на­поминающего
по форме часть сферы. От воздей­ствия
предметов с трехгранным углом в костях
че­репа
остаются характерные повреждения в
виде костных
отломков, формирующих трехгранную
пирамиду,
вершиной направленную внутрь полос­ти
черепа.

Предметы
с ребром и предметы с цилиндри­ческой
ударяющей поверхностью в типичных
слу­чаях
вызывают переломы в виде двух (или
более) отломков, ограниченных двумя
(или более) дуго­видными выпуклыми
кнаружи и одной, располо­женной
продольно, трещинами. Соответственно
продольной
трещине, края отломков погружены в
полость
черепа.

578

Принципы
судебно-медицинской экспертизы при
черепно-мозговой травме

Рис.
34-5. Механизм образования “паутинообразного”
перелома свода
черепа, а – направление воздействия
травмирующего фак­тора;
б – образование отдаленной циркулярной
(экваториаль­ной)
трещины; в – образование отдаленных
радиальных (мери­диональных)
трещин.

Рис.
34-4. Механизм образования дырчатого (а)
и террасовид-ного
(б) перелома основания черепа

Отличительной
особенностью всех вышепере­численных
переломов черепа является то, что все
они
в своем происхождении связаны только
с ме­стной деформацией черепа, то
есть они образова­лись
в зоне приложения травмирующего
предмета. В
отличие от них переломы, возникающие
вслед­ствие
воздействия тупого предмета с
преобладаю­щей
(широкой) поверхностью, формируются
вследствие
как местной, так и общей деформации
черепа.
Такие многооскольчатые, нередко
вдавлен­ные,
переломы носят названия «паутинообразных»
и
как бы состоят из 4 видов трещин: местных
ради­альных
(от «уплощения») и циркулярной (от
«пе­региба»),
отдаленных меридиональных (от «распо­ра»
и «растрескивания») и экваториальной
(от «сги­ба»)
трещин (рис. 34-5).

Траектория
переломов основания черепа зави­сит
от точки приложения и направления
воздей­ствия
травмирующей силы (рис. 34-6). В
топографи­ческом
отношении переломы основания мозгово­го
черепа чаще возникают при ударном
воздействии в
затылочную область, а при ударах в
лобную об­ласть
преимущественно формируются переломы
свода
черепа. При внешнем воздействии на
череп

Рис.
34-6. Наиболее характерные варианты
переломов костей основания
черепа

во
фронтальном направлении, перелом
одинаково часто определяется как в
костях свода, так и осно­вания
[II].

Переломы
костей лицевого скелета имеют не­которые
отличия (рис. 34-7) [11,
27]. Они также имеют
местный и отдаленный характер.

В
прямой связи с переломами свода и
основания мозгового
черепа находятся повреждения вещества

579

Клиническое
руководство по черепно-мозговой травме

Рис.
34-7. Основные варианты переломов лицевого
скелета (по типу Ле Фор I
(а), Лс
Фор II
(б) и Ле
Фор III
(в).

головного
мозга, тогда как переломы лицевого
ске­лета
(так называемая черепно-лицевая травма)
со­четаются
с подоболочечными кровоизлияниями,
преимущественно
субарахноидальными [20, 27] и при
определенных условиях с аксональным
повреж­дением
мозга [28, 36, 38].

Экспертное
значение переломов черепа столь же
многогранно,
как и повреждений мягких покровов
головы.
Переломы черепа позволяют установить:

1. Факт механической
   травмы головы.

1. Вид,
   форму и размеры ударяющей поверхно­
   сти
   травмирующего предмета.

2. Место
   и направление приложения травмиру­
   ющей
   силы.

2. Механизм травмы
   головы.

Вместе
с тем, в аспекте судебно-медицинского
значения
переломы черепа имеют некоторые
осо­бенности:

5. В
   отличие от повреждений мягких
   покровов
   головы,
   по характеру перелома черепа можно
   су­
   дить
   о силе и числе травматических
   воздействий
   травмирующего
   предмета.

6. Переломы
   черепа практически всегда сочета­
   ются
   с повреждениями головного мозга и
   объяс­
   няют закономерности
   возникновения контузион-
   ных
   очагов [22].

7. В
   настоящее время в судебно-медицинской
   практике
   для решения вопроса о давности
   ЧМТ
   недостаточно
   используются критерии сроков
   и
   особенностей
   заживления перелома. В литературе
   по
   этому вопросу имеются лишь единичные
   рабо­
   ты, основанные, главным
   образом, на данных рен­
   тгенологических
   исследований [13, 26]. Линейные
   переломы
   затылочной кости срастаются медлен­
   нее,
   чем соответствующие переломы других
   кос­
   тей
   мозгового черепа [26]. Прямой
   зависимости
   между
   сроком заживления переломов, их
   локали­
   зацией
   и выраженностью неврологических
   симп­
   томов
   в отдаленных периодах травмы черепа
   не
   наблюдается.

Внутричерепные
повреждения — положены в ос­нову
клинической классификации ЧМТ и являются
главными
морфологическими субстратами,
опреде­ляющими
тяжесть состояния, неврологическую
сим­птоматику,
тактику лечения и исходы ЧМТ [8, 9].

Одной
из форм повреждения головного мозга
является сотрясение головного мозга.
До настоя­щего
времени относится к категории
клиничес­кого
диагноза, так как считается, что при
сотря­сении
головного мозга в отличие от других
форм повреждений
мозга отсутствует визуализируемый
морфологический
субстрат травмы [37, 38].

В
клиническом отношении сотрясение
головно­го
мозга проявляется легкой общемозговой,
полу-шарной
и стволовой симптоматикой. В
патоморфо-логическом отношении
сотрясение мозга представ­лено
ультраструктурными функциональными
изме­нениями
проводящих систем, главным образом, в
виде
набухания мембран синаптического
аппарата нейронов,
истощения синаптических контактов.

Вопрос
о механизме причинения сотрясения
мозга
до настоящего времени остается открытым;
отдается
предпочтение ротационному смещению
мозга
в полости черепа с формированием
срезыва­ющих
и тензионных напряжений, незначительных
по
величине и равномерно концентрирующихся
во всех отделах головного мозга. Однако
эта позиция имеет
лишь экспериментальное и теоретическое
обоснование.
Не исключается и возможность раз­вития
сотрясения мозга при контактном
(ударном) механизме
травмы головы, сопровождающемся
эф­фектом
ударной волны и поступательным смеше­нием
мозга в полости черепа [27, 39, 40].

Экспертное значение
сотрясения головного моз­га следующее:

1. Оно
   свидетельствует о факте механической
   травмы
   головы.

2. Позволяет
   ориентировочно установить давность
   травмы
   головы по срокам регрессии неврологичес­
   кой
   симптоматики.

580

Принципы
судебно-медицинской экспертизы при
черепно-мозговой травме

3.
Сотрясение головного мозга считается
наибо­лее
легкой формой ЧМТ. Вместе с тем, из
литера­туры известны случаи внезапной
смерти постра­давших
при резком сотрясении тела, которые
ин­терпретировались
как генерализованная дискомп-лексация
ЦНС на аксональном и синаптическом
уровнях.

Ушиб
головного мозга в соответствии с
клини­ческой
классификацией ЧМТ делится на три
сте­пени
тяжести (легкую, среднюю и тяжелую).
Отли­чается
различной степенью выраженности
полушар-ных
и стволовых нарушений на фоне общемозго­вых
и оболочечных симптомов.

В
отличие от сотрясения мозга церебральная
контузия
характеризуется наличием визуализируе­мого
морфологического субстрата, который
в за­висимости от кинетических и
динамических пара­метров ударного
воздействия варьирует от точеч­ных
кровоизлияний, занимающих поверхностные
слои
одной-двух извилин, — до грубого
разруше­ния
одной или нескольких долей мозга с
полной утратой
их анатомической структуры.

В
основе очаговых контузионных повреждений
головного
мозга лежит ударный механизм, при­водящий
к образованию контактных и инерцион­ных
сил значительной величины и короткой
про­должительности (схема 34-2).
Контактным силам

приписываются
два характерных механических эффекта
в черепе и мозге: деформация черепа и
волны
колебания. В сочетании они обуславливают
развитие
срезывающих и компрессионных напря­жений
(рис. 34-8) и изменений внутричерепного
давления
с возникновением кавитации.

Рис.
34-8. Схематическое изображение деформации
ткани мозга при
срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных
(в) на­пряжениях.

Схема 34-2

Связь между механизмами травмы головы
и физическими краниальными
(интракраниальными) эффектами

581