Метод выбора анестезия при миастении при переломе бедра
При замене суставов применяют различные виды регионарной анестезии – эпидуральную, спинальную, инфильтрационную. В меньшей степени проводят общий наркоз и комбинацию методик. Каждый вид характеризуется достоинствами и недостатками, имеет противопоказания к проведению, определенный риск развития осложнений. На этапе исследования пациента перед операцией, анестезиолог учитывает все факторы и риски. Основываясь на показатели состояния больного и объем планируемого вмешательства, врач определяет оптимальный вид обезболивания.
Общее представление об анестезии
Эндопротезирование суставов – травматичное вмешательство, выполнение которого сопровождается значительной кровопотерей. Главная опасность, возникающая в послеоперационном периоде, – венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии. Требования к анальгезии – она должна соответствовать характеру оперативного вмешательства:
- полноценно блокировать ноцицептивную импульсацию;
- максимально сокращать периоперационную кровопотерю, потенциальную потребность применения компонентов донорской крови;
- минимизировать вероятность развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
- снижать степень выраженности болевого синдрома.
Неотъемлемая часть анестезии при эндопротезировании сустава – седация. Она начинается с момента поступления пациента в операционную, и продолжается на протяжении всего вмешательства. Риск угнетения дыхания при внутривенном введении анестетиков – аргумент для отказа от седации, а иногда и от использования нейроаксиальных блокад. Особенно, при замене крупных суставов.
Общий наркоз и инфильтрационная анестезия
Традиционное общее обезболивание не препятствует ноцицептивной стимуляции центральных структур. Современные сильнодействующие ингаляционные анестетики создают иллюзию адекватной анестезии во время операции. Они воздействуют только на самое проксимальное звено формирования острой боли.
Общее обезболивание совместно с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких ассоциируется с увеличением кровопотери, повышением риска послеоперационных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии. Потенциальные осложнения обусловлены фактом интубации трахеи и использованием миорелаксантов.
Инфильтрационная анестезия предполагает интраоперационное введение в ткани сустава большого объема местного анестетика. В клинической практике применяется недавно. Недостатки метода вызваны его спецификой, а также необходимостью проведения седативной терапии и введения наркотических анальгетиков после операции. Распространенные осложнения – головокружение, тошнота, ухудшение зрения.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Эпидуральная анестезия
Общеизвестные преимущества центральных нейроаксиальных блокад:
- полноценная защита организма пациента от болевых ощущений:
- минимизация стресса, предполагаемого хирургическим вмешательством;
- возможность ранней двигательной активности больных;
- обеспечение полноценной функциональной реабилитации.
Перечисленные факторы достигаются благодаря сегментарной сенсорной и симпатической блокаде.
Через 6 ч, в течение 24 и 48 ч после оперативного вмешательства оценивают 2 показателя. К ним относится степень выраженности болевого синдрома и адекватность анальгезии.
Осложнение в виде гипотонии обусловлено одномоментным введением местного анестетика, что продиктовано алгоритмом осуществления анестезии. Высокое распространение симпатического блока – результат этого действия. Имеет значение и сустав, замене которого посвящена операция.
Опытные врачи при проведении анальгезии рассматриваемого вида умеют более выгодно распределять местный анестетик внутри эпидурального пространства. С этой целью осуществляют поворот иглы на 45° в направлении оперируемого сустава. При установке эпидурального катетера также ориентируются на сторону планируемого вмешательства.
Минимизировать потенциальные риски эпидуральной анестезии удается благодаря применению последних технических возможностей. К ним относятся мягкие эпидуральные катетеры, эластичные микроинфузионные помпы одноразового использования.
Применение схем мультимодальной послеоперационной анальгезии является перспективным при протезировании суставов. Мероприятие предполагает введение Прегабалина или Габапентина, НПВП, Парацетамола. Дополнительно используют наркотические анальгетики (по требованию). Габапентин минимизирует вероятность развития осложнений. Препарат сокращает выраженность болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.
Спинномозговая анестезия
СМА часто применяют в ортопедии из-за технической простоты выполнения метода, быстрого снижения чувствительности. Дополнительное преимущество – требуется расход небольшого количества обезболивающего препарата.
Введение анестетика.
Отличие от эпидуральной анестезии – глубина введения анестетика. После обработки места пункции раствором антисептика, в промежутке L3-L4 производят прокол. Убедившись в выделении спинномозговой жидкости, внутрь субарахноидального пространства постепенно вводят изобарический раствор 0,5% бупивакаина (2,4 мл). Затем пациента переводят в горизонтальное положение, одновременно обеспечивая инфузионную поддержку кристаллоидами.
Главное осложнение рассматриваемого вида обезболивания – гипотония.
Факторы, повышающие риск ее развития:
- исходная гиповолемия;
- высокий уровень симпатического блока (выше Th4);
- уровень пункции субарахноидального пространства – выше L2-L3;
- исходный уровень систолического артериального давления – ниже 120 мм рт. ст.
После операции, выполненной под СМА, требуется обязательное динамическое наблюдение за пациентом. Контроль показателей проводят как на этапе транспортировки больного в отделение, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
Главные критерии всех видов анестезии при замене суставов
Все виды анальгезии объединены показанием – протезирование сустава. Отличия методов обезболивания введены в таблице.
Абсолютные противопоказания к проведению всех рассматриваемых видов обезболивания – нарушение свертываемости крови, инфекционные заболевания, беременность, тяжелые психические расстройства (шизофрения, эпилепсия).
| Фактор/вид анестезии | Спинномозговая | Эпидуральная | Общая |
| Противопоказания | Пожилой возраст. Проблемы строения позвоночника, околопозвоночного пространства. Повышенное внутричерепное давление. Аритмия. | Гипертония. Соединительнотканные новообразования, препятствующие равномерному распределению анестетика внутри эпидурального пространства. Нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга. Деформация позвоночного столба. | Аритмия, пороки сердца. Гипертония или высокая предрасположенность к таковой. Нарушение мозгового кровообращения. Расстройство дыхания. Респираторные инфекции. Нарушение функциональной деятельности почек, печени. |
| Преимущества | Обеспечение миоплегии. Способность предупреждать ноцицептивную импульсацию. Предотвращение нейровегетативных и стрессовых реакций организма на хирургический фактор. | Безопасная пролонгированная анальгезия. В том числе, после перевода больного в профильное отделение. Возможность постепенного достижения необходимого уровня блока. Сохранение компенсаторных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Предупреждение резкой перестройки гемодинамики. Профилактика выраженной гипотензии. | Моментальное действие; полное расслабление мышц, что обеспечивает возможность беспрепятственной замены сустава. |
| Недостатки | Выраженное влияние на гемодинамику – гипотензия. | Неуправляемость. Ограниченный срок действия местного анестетика. Депрессорное влияние на гемодинамику в периоперационном периоде (гипотензия, брадикардия). Высокий риск развития мозаичной, неадекватной блокады. При замене сустава руки или ноги – риск односторонней непреднамеренной моторной блокады контрлатеральной конечности. Эпидуральная гематома вследствие назначения гепарина и НПВП. Инфекционные осложнения. Острая задержка мочи. Низкая вероятность ранней реабилитации. | Повреждение зубов и слизистого покрова глотки. Негативное воздействие на деятельность сердца. Интубация пищевода или главного бронха из-за смещения трубки. Бронхоспазм. Обструкция трубки. Ларингоспазм. Повреждение голосовых связок. |
Заключение
Метод выбора при проведении первичного эндопротезирования – спинальная анестезия. Она предполагает интраоперационную поверхностную седацию высокого уровня эффективности. В послеоперационном периоде анестезиологи используют одну из проверенных схем системной анальгезии мультимодального типа. Некоторые из них предполагают применение Прегабалина или Габапентина. Иногда в послеоперационном периоде у таких пациентов сохраняется выраженный болевой синдром. Тогда однократно проводят блокаду поясничного сплетения паховым доступом.
Вариант проведения спинально-эпидуральной анестезии при плановом ревизионном протезировании рассматривают в 2 случаях. При наличии у пациентов выраженной патологии сердечно-сосудистого и легочного типа.
Односторонняя эпидуральная анестезия гарантирует адекватную защиту больного от стрессового воздействия операции. Ее второе преимущество – действенное обезболивание пациентов.
Общий наркоз при протезировании сустава проводится редко. Рекомендовано в 2 случаях – после отказа пациента от нейроаксиальных блокад, при актуальности противопоказаний к их реализации.
Источник
Миастения относится к числу тяжелых прогрессирующих заболеваний с неясной этиологией и неблагоприятным исходом. Она значительно чаще поражает женщин, причем около половины случаев падает на возраст моложе 30 лет.
Патогенез ведущего синдрома миастении — слабости и патологической утомляемости мышц — большинством исследователей трактуется сейчас с позиций нейроэндокринной гипотезы. Особое место при этом отводится нарушению функции вилочковой железы, клетки которой начинают продуцировать какое-то вещество со свойствами миорелаксанта. Вследствие этого больной постоянно находится как бы в состоянии неполного нервно-мышечного блока, ослабить или снять который можно с помощью обычного приема декураризации — введения прозерина. Имеются указания на то, что это вещество действует на мионевральную передачу по типу деполяризующего релаксанта. У больных миастенией развивается вторая фаза действия подобных агентов, т. е. конкурентный блок. В пользу участия вилочковой железы в генезе миастении говорят и многие другие факты, что служит хорошим оправданием для эмпирически найденных в прошлом лечебных мер: рентгеноблучения железы большими дозами и тимэктомии. Именно для обеспечения последней и привлекается анестезиолог.
Эта весьма травматичная и кровавая внутригрудная операция еще недавно давала столь значительный процент летальности (до 30), что отношение к «ей многих хирургов было более чем сдержанным. Лишь после того, как анестезиологи научились уверенно справляться с расстройствами внешнего дыхания во время наркоза и в послеоперационном периоде, положение в этой области хирургии в корне изменилось. Сейчас, например, В. А. Жмур и Л. А. Анохин (1960) считают показаниями к тимэктомии: 1) увеличение железы, выявленное или заподозренное у миастеника при пневмомедиастинографии (опухоли, гиперплазия); 2) миастению, не поддающуюся лечению максимальными дозами антихолинэстераз; 3) рецидивы заболевания после рентгенотерапии; 4) угрожающую жизни острую атаку миастении.
Помимо тимэктомий, анестезиологу иногда приходится обеспечивать неотложные операции у больных е сопутствующей явной или стертой миастенией. Возможность этого заболевания он всегда обязан учитывать при осмотре больного, хотя диагностика миастении, особенно ее стертой формы, очень затруднительна. Недаром некоторые авторы (В. G. Лобзин, 1960, и др.) считают, что миастения относится к тем заболеваниям, которые «чаще встречаются, чем распознаются».
Характеристика больных в анестезиологическом плане. Весьма пестрая клиника миастении нашла подробное отражение в недавно изданной монографии В. С. Лобзина (1960). Здесь мы коснемся лишь некоторых проявлений заболевания, непосредственно интересующих анестезиолога.
Слабость и патологическая утомляемость мышц — наиболее характерный признак миастении. В легких случаях и начальной стадии картина может ограничиваться нарушением функции Глазных мышц (тяжесть век, птоз, диплопия, уменьшение подвижности глазных яблок, вялая реакция зрачков на свет, ослабление аккомодации). Эти начальные признаки миастении нельзя пропустить, так как при них уже в полной мере проявляется главная анестезиологическая особенность больных миастенией — исключительная чувствительность к мышечным релаксантам. Иногда на первый план выступает синдром «бульбарного» паралича, т. е. расстройства деятельности мышц лица, гортани, глотки в сфере распределения IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов. Атония голосовых связок, языка, мышц полости рта, глотки ведет к нарушению речи, акта глотания и откашливания. В дыхательных путях накапливается секрет; аспирация рвотных масс и слюны облегчена. Положение усугубляется тем, что секреция бронхиальных и слюнных желез у этих больных обычно резко усилена в связи с систематическим приемом прозерина. Отсюда постоянный контроль за проходимостью дыхательных путей в течение всего периода пребывания больного в клинике и назначение достаточных доз М-холинолитиков, особенно накануне и перед операцией, весьма необходимы. При генерализованной форме миастении в патологический процесс вовлекается вся мускулатура, в том числе диафрагма и межреберные мышцы. Быстрая утомляемость мышц, вплоть до развития преходящих параличей, лучше всего заметна при повторяющихся движениях. После отдыха и приема прозерина параличи исчезают.
Нарушения дыхания — наиболее грозный симптом тяжелой миастении. Цианоз, одышка, приступы удушья (в том числе ночные), гипоксические нарушения функции сердечно-сосудистой системы и, наконец, неожиданное апноэ или паралич сердечной деятельности приводят к гибели. Подобнее миастенические кризы требуют немедленного вмешательства. Трахеотомия и искусственное дыхание — единственная серьезная надежда на успех. Как правило, это больные, которым позерин уже мало помогает.
Развитие миастенического криза может провоцироваться психической травмой (например, ожидание операции), пассивной физической нагрузкой (перекладывание больного и т. п.). Предоперационная подготовка должна максимально уменьшить вероятность развития миастенического криза до начала наркоза. Этому условию отвечает усиленное лечение больных, ожидающих операции, антихолинэстеразами и некоторыми другими средствами, речь о которых пойдет ниже.
Нарушения сердечной деятельности при миастении носят, видимо, вторичный характер, являясь следствием хронической гипоксемии. В качестве типичных симптомов (примерно у 1/3 больных) В. С. Лобзин отмечает глухость тонов, тахикардию, экстрасистолию и часто весьма значительную гипотонию. Последняя снимается прозерином. Нарушения сердечной деятельности могут внезапно приобретать угрожающий характер, что дало в прошлом повод говорить даже о «миастении сердца».
- Предоперационная подготовка
- Обезболивание
- Ведение послеоперационного периода
Источник
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Миастения √ сравнительно редкое, но не казуистическое заболевание с недостаточно хорошо изученным этиопатогенезом. По данным литературы, частота миастении в популяции √ 0,5 √ 5 на 100 000 населения, т.е. общее количество больных миастенией в Украине может быть в пределах 2,5 тысяч человек (1). Лечение пациентов с этой патологией √ одна из сложных проблем современной медицины, решение которой невозможно без совместных усилий специалистов различного профиля √ невропатологов, иммунологов, хирургов, анестезиологов.
Целью данной работы явился анализ особенностей обезболивания, ведения интра- и периоперационного периода у больных, оперированных по поводу миастении.
Материал и методы:
За период с 1961 по 1999 гг. в факультетской хирургической клинике им.К.Т.Овнатаняна ДонДМУ оперировано 345 больных миастенией в возрасте от 16 до 72 лет. У 53-х из них (15,4 4%) обнаружены доброкачественные и злокачественные опухоли вилочковой железы.
От момента появления первых клинических симптомов миастении до операции прошло менее 1 года у 74 больных (21,5 %), у 135 (39,1 %) √ 1 √2 года, у 81 (23,5 %) √ от 2-х до 3-х лет. У 55 пациентов (15,9 %) операция была предпринята после более чем трехлетнего периода безуспешного лечения по поводу различных ошибочно установленных неврологических заболеваний. Особую значимость фактор времени приобретает при сочетании миастении с тимомой, когда промедление с операцией приводит не только к росту опухоли и появлению метастазов, но и влечет за собой нарастание клинической симптоматики и появление необратимых нарушений нервно-мышечной передачи.
Основная задача предоперационной подготовки больных с миастенией заключается в обеспечении максимально возможной медикаментозной компенсации имеющихся миастенических симптомов. Достичь такого уровня компенсации возможно при оптимальном подборе дозы антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) и назначением в ряде случаев преднизолона по пульс-схеме (чрездневный утренний прием всей суточной дозы кортикостероида). Как правило, пациенты используют один АХЭ-препарат (чаще таблетированные формы прозерина или калимина). Отличительной особенностью больных миастенией является широкая вариабельность индивидуальной дозы антихолинэстеразных препаратов. В нашей практике имеются наблюдения случаев приема больным 24-х таблеток прозерина в сутки без признаков передозировки. В то же время, есть пациенты, у которых признаки холинергического криза возникают на фоне приема 2-х таблеток калимина. Такая неустойчивая и малоэффективная реакция на АХЭП характерна для больных миастенией, сочетающейся с тимомой. Ухудшение состояния при погрешностях медикаментозной терапии может быть связано с неверно выработанной дозой, неудачным выбором антихолинэстеразного препарата. Попытки использовать АХЭП продленного действия √ убретид- не имели успеха, т.к. больные не отмечали улучшения самочувствия во время его приема.
За весь период исследования лишь только 4-х больных оперировали на высоте смешанного (холинергического и миастенического) криза. В этих клинических наблюдениях относительная срочность операции была обусловлена неэффективностью проводимой медикаментозной терапии и необходимостью наложения санационной трахеостомы в связи с длительной (свыше 4-х суток) ИВЛ. Чтобы снизить риск возможного инфицирования послеоперационной стернотомной раны, трахеостомию выполняли после тимэктомии.
Премедикация и анестезия у пациентов с миастенией имеет свои особенности. При миастении противопоказаны медикаментозные средства с центральным миорелаксирующим эффектом, которым обладают стандартные для премедикации препараты – бензодиазепины. Аналогичный эффект присущ седативным и снотворным препаратам других групп. Поэтому круг профилактических мероприятий ограничивается отменой утренней дозы АХЭП в день операции.
Выбор средства для вводной анестезии не регламентируется какими-либо специфическими требованиями, предъявляемыми характером заболевания. Можно использовать 1% раствор тиопентала натрия или кетамин в дозе 2-3 мг/кг массы тела. Следующим ключевым моментом, имеющим, по данным литературы, принципиальное значение для больных с этой патологией, является решение вопроса о применении миорелаксантов. В последние годы у больных с не резко выраженной миастенической симптоматикой применяли недеполяризующий миорелаксант норкурон в половинной от рекомендуемой дозе. Максимальный расход норкурона за 1-часовую операцию составил 6 мг. У пациентов с проявлениями глубоких расстройств нервно-мышечной передачи ограничивались местной анестезией глотки и голосовых связок с помощью 10% раствора лидокаина. Перед интубацией всем пациентам внутривенно вводили 2 мл фентанила.
Базисную анестезию целесообразно вести с помощью ингаляционных средств (наркотан, наркотан + диоксид азота), т.к. этот способ обезболивания более управляемый, чем внутривенный и позволяет обеспечить быстрый выход из наркоза с минимальной остаточной депрессией дыхания. Кроме того, с помощью контролируемого безопасного углубления анестезии у больных миастенией можно достичь желаемого хирургами уровня расслабления мышц и без введения периферических миорелаксантов.
Осложнения, связанные с использованием указанных ингаляционных анестетиков в виде артериальной гипотонии (снижение АД на 25- 30% от исходного) наблюдали вследствие гипотонии у суб- и декомпенсированных больных.
В тех случаях, когда оперировали больных в состоянии холинергического криза предпочтение, как базисным анестетикам, отдавали кетамину с оксибутиратом натрия. Наркотан в следовых концентрациях или закись азота использовали для потенцирования анестезии в наиболее травматичные моменты операции и как моноанестетик на этапе ушивания операционной раны.
После операции перед анестезиологом возникает еще одна крайне сложная проблема: как долго больной будет находиться на ИВЛ?
Как правило, прогнозировать длительную ИВЛ в послеоперационном периоде можно еще до операции. Предикторами несостоятельности функции аппарата внешнего дыхания в послеоперационном периоде являются длительность клинической симптоматики миастении более года, агрессивность и форма течения процесса, а также степень медикаментозной компенсации больного. По нашим данным, факт интраоперационного использования миорелаксантов у больных с не резко выраженными нарушениями нервно-мышечной проводимости не имеет большого значения, т.к. он существенно не продлевает период респираторной поддержки. С целью стимуляции восстановления самостоятельного дыхания АХЭП после окончания операции не вводились. К назначению АХЭП возвращались после восстановления адекватного самостоятельного дыхания. В наших наблюдениях длительность послеоперационной ИВЛ составила от нескольких часов до 4-х месяцев. При отсутствии перспективы восстановления самостоятельного дыхания в течение 4-5 суток, больным накладывали санационную трахеостому. Т.к. сознание пациентов было сохраненным, в выборе режима ИВЛ ориентировались на ощущения ╚дыхательного комфорта╩. Как правило, зона комфорта у всех больных, на начальных этапах находилась в пределах режима выраженной гипервентиляции (МОД √ 18 √ 22 л/мин). В этот период времени пациенты очень беспокойно переносили даже кратковременные (на период санации трахеобронхиального дерева) эпизоды отключения от респиратора. Нами установлено, что как только зона дыхательного комфорта смещается в сторону нормовентиляции, можно начинать тренировки по восстановлению самостоятельного дыхания, периодически перед ними проводя прозериновые пробы. Более раннее назначение АХЭП нецелесообразно. При необходимости назначали глюкокортикоиды по пульс-схеме после заживления раны. Наиболее типичными осложнениями этого периода были: пневмонии, трахеобронхиты, флеботромбозы, ТЭЛА. Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микрофлоры. Антибактериальные препараты, угнетающие нервно-мышечную проводимость не использовали.
Плазмаферез был проведен 7 больным с холинергическими и миастеническими кризами (по 2-3 сеанса на курс лечения). Эфферентные методы лечения сочетались с приемом кортикостероидов, препаратов калия и калий-сберегающих диуретиков.
Т.о., полноценная реабилитация больных миастенией может быть успешной лишь в случае соблюдения следующих условий:
1. Ранняя диагностика и, по возможности, раннее оперативное лечение;
2. Подготовка к операции должна быть направлена на максимально возможную для данного пациента медикаментозную компенсацию заболевания;
3. Для обезболивания при оперативном лечении целесообразно применять легко управляемые анестетики, не вызывающие в послеоперационном периоде длительной депрессии дыхания. Использование миорелаксантов допустимо у пациентов с не резко выраженными нарушениями нервно-мышечной проводимости и не играет ключевой роли в длительности ИВЛ в послеоперационном периоде.
4. Учитывая аутоиммунный характер заболевания, у пациентов с низкой чувствительностью к АХЭП, необходимо шире использовать возможности эфферентных методов лечения в комбинации с кортикостероидами, как на этапе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения.- Москва: Медицина .- 1996, 224с.
Источник: https://anest.dsmu.edu.ua/journal/number1/stupach.htm
Источник