Неотложная помощь при переломах трубчатых костей

Симптомы. Деформация контуров конечности, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, укорочение длины конечности. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияния, боль при осевой нагрузке и нарушение функции конечности. При переломах метаэпифизов кости – припухлость и сглаженность контуров смежного сустава. При открытом переломе – выстояние в рану костных отломков.

При одновременном повреждении сосудов – бледность или цианоз, гипотермия дистального отдела конечности, отсутствие пульса на периферических артериях; при повреждении нервов – двигательные и чувстви­тельные расстройства по периферическому типу.

Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения. Транспортная иммобилизация повре­жденной конечности подручными средствами. При наличии раны – асептическая повязка с использованием пакета перевязочного индивидуального.

Доврачебная помощь. Проверка и исправление транспортной иммобилизации и повязки на ране. Подкожно 1 мл 1% раствора морфина или его аналогов в эквивалентной дозе.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При наложенном жгуте – контроль жгута. Инфузионная терапия по показаниям. Новокаиновая блокада места закрытого перелома ра­створом новокаина 1 % – 30 мл или проводниковая блокада 1% раствором новокаина 20 – 40 мл (из расчета не более 0,6 г сухого вещества). Транспортная иммобилизация табельными шинами. При открытых переломах внутримышечно вводятся антибиотики, подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

ОМедБ, госпиталь. При открытых переломах – первичная хирургическая обработка ран, при необходимости – фасциотомия, при обширном загрязнении кости – внутрикостное промывание по Сызганову – Ткаченко, внеочаговый остеосинтез. При закрытых переломах – репозиция и гипсовая иммобилизация, остеосинтез по отсроченным показаниям. При повреждении магистрального сосуда – временное протезирование или окончательная остановка кровотечения перевязкой сосуда или наложением сосудистого шва. Инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери, при множественных переломах – профилактика жировой эмболии. Повреждения периферических нервов, как правило, подлежат восстановлению по отсроченным показаниям или в плановом порядке.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Развивается как тяжелая форма общей реакции организма на тяжелое механическое повреждение. Его развитию способствуют острая кровопотеря, недостаточность насосной функции сердца, переохлаждение, переутомление, неполноценное питание, дополнительная травматизация при оказании помощи, эвакуации и др.

Симптомы. Бледность кожных покровов, заторможенность, снижение рефлексов, мышечная дрожь. АД ниже 100/60, пульс 90 – 100 уд./мин. В более тяжелых случаях сознание резко заторможено или утрачено. Резкая бледность покровов с серо-синим оттенком, крайне вялая реакция на окружающее, поверхностное дыхание – до 30 и более в минуту, пульс 100 – 130 уд/мин, слабого наполнения, иногда нитевидный, аритмичный. Может наблюдаться брадикардия. АД резко снижено, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется.

Таблица 1

Классификация травматического шока по тяжести

Первая помощь. При кровотечении – мероприятия по его остановке (прижатие сосуда, давящая повязка, жгут). Асептическая повязка на рану. При переломах длинных трубчатых костей – транспортная иммобилизация конечности подручными средствами.

Доврачебная помощь. Проверить и исправить неправильно наложенные жгуты и повязки. Внутримышечно ввести обезболивающие средства (1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе). При переломах костей – транспортная иммобилизация лестничными шинами. Внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в ходе срочной эвакуации лежа на носилках.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Контроль ранее наложенного жгута. На видимый кровоточащий сосуд в ране наложить кровоостанавливающий зажим или прошить сосуд в ране. Новокаиновые проводниковые блокады, а также блокада мест переломов, паравертебральная блокада при травме груди с переломом ребер. Повторное введение обезболивающих средств. При тяжелой кровопотере – введение кровезаменителей (0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин), преднизолона (50-100 мг). Ингаляция увлажненного кислорода.

Срочная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом в положении лежа на носилках в сопровождении врача.

ОМедБ, госпиталь. Определение точного диагноза повреждений, основных факторов развития шока. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на протезирование функций жизненно важных органов и устранение жизнеугрожающих последствий травмы. Осуществляется окончательная остановка кровотечения, устранение асфиксии, повреждения сердца или других жизненно важных органов. При повреждении внутренних органов и продолжающемся внутреннем кровотечении оперативное вмешательство проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Гемодинамические нарушения не могут быть причиной отказа от операции или ее задержки при условии интенсивного проведения других методов борьбы с шоком.

Мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения самой операции и продолжаются в послеоперационном периоде. Содержанием интенсивной терапии является восстановление функции дыхания, системы кровообращения и центральной нервной системы.

ОЖОГОВЫЙ ШОК

Развивается при обширных поверхностных (более 20% поверхности тела) и глубоких (более 10%) ожогах. При сочетании с термическими или термохимическими поражениями дыхательных путей может возникать даже при необширном ожоге кожи.

Симптомы. Общие признаки шока: тошнота, озноб, рвота, тахикардия, гипотония, моча темного цвета с запахом гари. При поражении дыхательных путей – одышка, осиплость голоса, кашель, отек и покраснение слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на слизистой ротоглотки, в носовых ходах.

Первая помощь. Асептические повязки на ожоговые поверхности. Согревание пострадавшего, теплый чай, энтеральное дробное (порциями по 100-150 мл) введение щелочно-солевого раствора (1 чайная ложка соды и 2 ложки соли на 1 л воды) и 5% раствора глюкозы в объеме 2-3 л в сутки.

Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой помощи – внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора, 400 мл 5% раствора глюкозы, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Ингаляция кислорода. При явлениях отека легких – ингаляция кислорода, пропущенного через спирт.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.

ОМедБ, госпиталь. Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (2-4 мл 50% раствора анальгина), антигистаминных (1-2 мл 1% раствора димедрола и т.п.) и седативных препаратов (2-4 мл 0,5% раствора сибазона, 50-100 мг/1 кг массы тела натрия оксибутирата, 0,5 мг/1 кг массы тела дроперидола), гепаринотерапия (внутривенно 20 тыс. ЕД в сутки), средств, улучшающих микроциркуляцию (5-10 мл пентоксифиллина), калийсодержащих растворов. Интенсивная инфузионная терапия в объеме: 3-4 мл х массы тела х % ожога за первые сутки после травмы. В первые 8 часов – растворами глюкозы с инсулином и электролитами в объеме 50% от рассчитанного объема. Препараты крови (плазма, протеин, альбумин) включить в терапию после 8 часов с момента травмы в необходимом количестве для поддержания уровня белка в крови не менее 50 г/л. При выраженном метаболическом ацидозе (рН<7,25) – внутривенно 100-150 мл 4-5% раствора натрия бикарбоната. При снижении АД – преднизолон (100-200 мг), коллоидные плазмозаменители в объеме 400-800 мл (реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин и т.п.), сердечные гликозиды. При олиго- и анурии (при устраненном дефиците ОЦК) внутривенно 20-40 мг фуросемида, тиосульфат натрия (30-50 мл 30% раствора), эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора). При признаках левожелудочковой недостаточности см. соответствующий раздел Инструкции. Контроль за ЧСС, АД, ЦВД, диурезом, гематокритом, показателями КОС. Критерием адекватности и эффективности противошоковой терапии служат: улучшение общего состояния, стабилизация гемодинамики (ЧСС не более 120 уд в 1 мин, нормализация АД, ЦВД), восстановление диуреза не менее 50 мл/ч, уменьшение жажды, прекращение тошноты и рвоты, повышение температуры тела до субфебрильного уровня, нормализация КОС, устранение гемоконцентрации.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Симптомы. Клиника обусловлена преимущественным поражением сердца, головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, ожогами. Судорожные сокращения отдельных мышечных групп, нередко переходящие в генерализованные судороги, угнетение сознания различной степени. Нарушения дыхания и кровообращения вплоть до развития терминального состояния. Поражения кожи в местах входа и выхода тока различной формы и размеров – от точечных меток тока до полного обугливания целой конечности.

Первая помощь. Немедленно освободить пострадавшего от действия электрического тока: выключить рубильник, вывинтить предохранитель, перерубить провода топором (лопатой) с деревянной ручкой, оттащить пострадавшего за сухую одежду, предварительно обезопасив себя (стать на сухую доску или резину). При остановке сердца и дыхания – непрямой массаж сердца, ИВЛ методом «изо рта в рот».

Доврачебная помощь. В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи – при брадикардии – 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При сохраненном дыхании и кровообращении помощь оказывать как при коллапсе, острой сердечной недостаточности. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи: антигистаминные средства (2 мл 1% раствора димедрола), седативные средства (2-4 мл 0,5% раствора сибазона). Внутривенно 400 мл физиологического раствора (ацесоль, дисоль, трисоль и т.п.), 400 мл 5% раствора глюкозы или полиглюкина. Ингаляция кислорода. При остановке дыхания (характерно для поражения постоянным током высокого напряжения) – проведение ИВЛ. При развитии клинической смерти – см. соответствующий раздел Инструкции.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

ОМедБ, госпиталь. Мероприятия предыдущего этапа. При критическом состоянии – максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Интенсивная терапия в зависимости от проявлений электротравмы и выраженности функциональных нарушений.

Рекомендуемые страницы:

Переломы длинных трубчатых костей могут быть очевидными и даже бросаться в глаза, однако они не должны отвлекать внимание врача от возможных проблем с проходимостью дыхательных путей, дыханием или кровообращением. Переломы костей конечности могут угрожать жизнеспособности самой конечности, однако они редко представляют непосредственную угрозу жизни пострадавшего, поэтому при отсутствии массивного кровотечения заниматься этими переломами следует на этапе вторичного обследования.

а) Готовность при переломе длинной трубчатой кости. Травмы костно-мышечной системы наблюдаются у 85% пострадавших с механическими травмами (Findlay et al.). Множественность повреждений свидетельствует о воздействии на тело человека значительной по своей величине силы, поэтому при множественных повреждениях нередко наблюдаются травмы груди, брюшной полости и таза.

Переломы костей конечностей не представляют прямой угрозы для жизни пострадавшего, однако они могут представлять потенциальную угрозу для жизни и прямую угрозу для жизнеспособности и функции конечности. Повреждения в результате сдавления конечности могут быть причиной компартмент-синдрома, при котором высвобождающийся из поврежденных мышечных клеток миоглобин может стать причиной развития острой почечной недостаточности.

Поэтому лечение повреждений костно-мышечной системы необходимо начинать сразу после завершения всех необходимых мероприятий неотложной помощи.

б) Внимательность при переломе длинной трубчатой кости. Пострадавшего необходимо полностью раздеть и осмотреть от головы до кончиков пальцев со всех сторон. При внешнем осмотре конечностей необходимо обращать внимание на:

– Цвет кожных покровов и состояние периферического кровотока – Наличие открытых ранений – Наличие деформаций (угловых и укорочения)

– Отек мягких тканей

– Изменение окраски и кровоизлияния.

После этого выполняется пальпаторное обследование конечностей, направленное на выявление локальной болезненности, отека тканей и деформации, которые могут говорить о наличии перелома или вывиха. При обследовании можно выявить крепитацию костей, однако специально искать этот симптом не следует. Состояние периферического кровотока оценивается путем определения пульса на периферических артериях и оценки наполнения капилляров.

Для подтверждения сохранения кровообращения возможно понадобится допплеровское исследование сосудов, однако даже сохранение пульсации не позволяет исключить возможное наличие компартмент-синдрома. Рентгенография конечностей выполняется по показаниям по стабилизации состояние пострадавшего.

в) Лечение перелома длинной трубчатой кости. Мероприятия неотложной помощи, как уже говорилось, заключаются в восстановлении проходимости дыхательных путей и вентиляции легких, остановке наружного кровотечения из ран конечностей путем прямого прижатия кровоточащего сосуда в ране, использования турникета, тампонирования раны или наложения гемостатической повязки. Значительные раневые дефекты могут потребовать проведения заместительной инфузионно-трансфузионной терапии, поскольку быстрая остановка кровотечения с обширной раневой поверхности зачастую невозможна.

Переломы и вывихи по возможности иммобилизируются в анатомическом положении, что позволяет минимизировать риск развития нейрососудистого дефицита, для облегчения иммобилизации возможно назначение анальгетиков и анестетиков (например, Энтонокс, морфин или кетамин в дозе 0,5 мг/кг внутривенно). При наличии сопротивления, как, например, при заднем вывихе бедра, не следует прилагать значительные усилия для того, чтобы добиться восстановления анатомичного положения конечности.

Пострадавшему выполняется профилактика столбняка столбнячным анатоксином и он направляется к хирургу-ортопеду для окончательной стабилизации переломов. Операции по стабилизации переломов могут выполняться одновременно с другими, в т.ч. проводимыми по жизненными показаниям, операциями, например, операциями на органах брюшной полости или центральной нервной системе.

г) Заключение. Травмы конечностей при отсутствии массивного кровотечения, как правило, не являются непосредственно угрожающими жизни пострадавшего повреждениями. Диагностика и начальные лечебные мероприятия при травмах конечностей должны проводится на этапе вторичного обследования пострадавшего. До консультации хирурга-специалиста обычно выполняется шинирование и иммобилизация конечностей.

При травматических ампутациях конечности, повреждениях с обширной отслойкой мягких тканей и взрывных ранениях в качестве мероприятия первой помощи возможно наложение специальной «повязки для взрывных ранений».

– Читать далее “Оценка состояния и готовность при ожоге у пациента с травмой”

Оглавление темы “Неотложная помощь при множественной травме”:

1. Лечение шока и нестабильности гемодинамики при травме
2. Оценка состояния и готовность при черепно-мозговой травме у пациента
3. Неотложная помощь и лечение черепно-мозговой травмы
4. Оценка состояния и готовность при травме живота
5. Неотложная помощь и лечение травмы живота
6. Неотложная помощь и лечение переломов таза
7. Неотложная помощь и лечение травмы позвоночника
8. Неотложная помощь и лечение перелома трубчатой кости
9. Оценка состояния и готовность при ожоге у пациента с травмой
10. Неотложная помощь и лечение ожога