Несросшийся перелом плечевой кости



содержание   .. 

30 

31 

32 

33 

34 

35 

36 

37 

38 

39  40 
..

Замедленное сращение и несращение переломов плечевой кости

Замедленное сращение переломов диафиза плечевой кости
наблюдается нередко, особенно при недостаточной иммобилизации, как при
закрытом способе, так и после различных видов остеосинтеза. При хорошем
стоянии отломков наиболее рациональный способ лечения замедленного
сращения переломов диафиза плеча состоит в наложении на 2-4 мес гипсовой
торакобрахиальной повязки с отведением плеча под прямым углом. У
ослабленных и пожилых людей, для которых торакобрахиальная повязка может
оказаться слишком тяжелой, приходится ограничиваться наложением
U-образной плотно охватывающей плечо гипсовой лонгетой, которую
накладывают через локоть по наружной и внутренней поверхностям плеча.
Дополнительно к этой лонгете накладывают лонгету по разгибательной
поверхности плеча и предплечья до пястно-фаланговых суставов. Для лучшей
фиксации лонгету прибинтовывают влажным марлевым бинтом. Руку
подвешивают за предплечье на косынке. В последние годы задержка сращения
и несращение отломков при переломах диафиза плеча наблюдаются после не
всегда оправданных и недостаточно умело выполненных различных видов
остеосинтеза, не обеспечивающих неподвижность отломков или приводящих к
образованию между ними диастаза. При наличии диастаза при внутрикостном
остеосинтезе в ряде случаев отломки могут быть сближены без удаления
гвоздя с помощью компрессионного аппарата или двух спиц, проведенных
через проксимальный и дистальный отломки. Спицы натягиваются в одной
дуге Киршнера и таким образом сближаются отломки. При других видах
остеосинтеза, например при остеосинтезе пластинками, если невозможно
сблизить отломки, следует оперировать до образования ложного сустава (т.
е. до склерозирования отломков). При задержанном сращении переломов без
диастаза или после устранения его и хорошем стоянии отломков в ряде
случаев с целью стимуляции восстановительного процесса следует
поднадкостнично на уровне перелома пересадить губчатую костную пластинку
или щебенку. Аутотрансплантат в этих случаях берут из крыла подвздошной
кости. Можно также использовать замороженную гомокость. После операции
на длительный срок до костного сращения накладывают торакобрахиальную
гипсовую повязку. Кроме того, назначают терапию, стимулирующую
образование мозоли, в частности курс лечения витамином B12,
неробол, ретаболил и др.

Несращенные переломы и ложные суставы диафиза плечевой кости. Анализируя
причины несращения отломков при переломах диафиза плеча, необходимо
подчеркнуть, что в большинстве своем они возникают в результате
неправильного лечения: плохого сопоставления и перерастяжения отломков,
недостаточной, часто меняющейся и слишком кратковременной иммобилизации,
после оперативных вмешательств, сопровождавшихся отслоением надкостницы
на значительном протяжении и нарушением питания концов отломков,
вследствие неустойчивого остеосинтеза без дополнительной длительной
иммобилизации гипсовой торакобрахиальной повязкой.

Закрытый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом. При
несросшихся переломах и ложных суставах плечевой кости, не осложненных
инфекцией или осложненных концевым остеомиелитом, удовлетворительном
стоянии отломков и сохранении биологической активности концов отломков
хороший эффект дают компрессионно-дистракционные аппараты и
соответствующие приспособления.

При винтообразных и косых несращенных переломах может быть использован
компрессионный остеосинтез спицами с упором по Юсупову или в сочетании с
компрессионными аппаратами. Костные секвестры, поддерживающие нагноение
и мешающие сближению отломков или тормозящие репаративную регенерацию,
следует удалить до наложения аппарата.

Открытый остеосинтез. Если клинически и рентгенологически установлено,
что имеются несращение или образование ложного сустава, значительное
смещение я подвижность отломков или существенные краевые и клиновидные
дефекты или что

полностью прекратилась биологическая активность на концах отломков
(концы их закруглены и. склерозированы, костномозговой канал закрыт),
показано оперативное вмешательство. После освобождения концов отломков,
удаления рубцовой ткани между ними, экономного освежения краев, вскрытия
костномозгового канала оба отломка должны быть плотно сближены. Хорошая
фиксация отломков достигается при помощи компрессионно-дистракционных
аппаратов. Этот метод обездвижения особенно показан, если возможна
вспышка скрытой инфекции. Если же такой опасности нет, устойчивый
остеосинтез может быть осуществлен посредством толстого металлического
стержня. Толщина его должна соответствовать диаметру костномозговой
трубки, чтобы создать стойкую неподвижность отломков. Устойчивая
фиксация отломков достигается при помощи тавровой балки Климова,
Воронцова и деторсионно-компрессионной пластинки Каштана-Антонова. После
такой фиксации отломков по бокам в области перелома поднадкостнично
укладывают аутотрансплантаты, взятые из большеберцовой кости или из
крыла подвздошной кости. В последние годы мы пользуемся костными,
замороженными при низкой температуре аллотрансплантатами либо сочетаем
аутотрансплантат с аллотрансплантатом. После операции руку фиксируют в
течение 3-5 мес в гипсовой торакобрахиальной повязке.

Переломы нижнего конца плечевой кости

К этой группе относятся переломы, располагающиеся по надмыщелковой линии
плечевой кости, т. е. в области нижнего треугольного расширения. Строго
говоря, в современной международной анатомической номенклатуре термин
«мыщелки» плечевой кости не употребляется в применяется лишь термин «надмыщелки».
Однако для удобства разграничения отдельных видов переломов
целесообразнее пока пользоваться старой, привычной терминологией. Под
термином «внутренний мыщелок» понимают внутреннюю часть дистального
конца плечевой кости вместе с блоком (trochlea humeri) и его суставной
поверхностью, а под термином «наружный мыщелок» – наружную часть
дистального конца плечевой кости, включая головчатое возвышение (capitulum
humeri) и его суставную поверхность. Под термином «внутренний и наружный
надмыщелки» следует понимать только расположенные по бокам дистального
конца плечевой кости большой внутренний и меньший наружный выступы.

Переломы нижнего конца плечевой кости делятся на внесуставные и
внутрисуставные. Внесуставные – это надмыщелковые разгибательные и
сгибательные переломы, располагающиеся несколько выше или на уровне
места перехода губчатой кости метафиза в кортикальную кость диафиза. К
внутрисуставным относятся: 1) чрезмыщелковые разгибательные и
сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча; 2) межмыщелковые (Т- и
Y-образные) переломы плеча; 3) переломы наружного мыщелка; 4) перелом
внутреннего мыщелка; 5) перелом головчатого возвышения плеча; 6) перелом
и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плеча; 7) перелом и апофизеолиз
наружного надмыщелка плеча. Все эти переломы могут быть без смещения и
со смещением отломков.

Переломы в нижнем конце плечевой кости могут быть разгибательные и
сгибательные. При многих надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых
переломах нижнего конца плеча, помимо смещения дистального фрагмента
кпереди или кзади, часто также встречается латеральное, медиальное
смещение и угловое отклонение дистального отломка кнаружи или кнутри.
Внутрисуставные переломы нижнего конца плечевой кости нередко сочетаются
с переломами локтевого отростка, венечного отростка, головки лучевой
кости, а также с вывихами предплечья.

Все эти переломы часто сопровождаются тяжелыми повреждениями мягких
тканей. Чаще это наблюдается при переломах и нижних эпифизеолизах
разгибательного типа. Гематома и отек могут быть очень большими и
вызывать нарушение венозной циркуляции, а иногда и артериального
кровоснабжения предплечья. В момент травмы могут быть ушиблены,
растянуты и, >в очень редких случаях, разорваны плечевая артерия,
локтевой и срединный нервы. Пульс на лучевой артерии иногда ослаблен или
совсем отсутствует. Чаще “встречаются растяжение и ушиб локтевого нерва.
В связи с этим исследование пульса на лучевой артерии, а также
двигательной функции и чувствительности на предплечье и кисти необходимо
предпринимать до вправления отломка или других лечебных процедур. Само
по себе смещение отломков бывает причиной сосудистых расстройств и
отека, поэтому вправление отломков в этих условиях может улучшить
кровоснабжение конечности. Хорошая репозиция и устранение угловых
искривлений важны для того, чтобы получить максимальное восстановление
функции. Однако грубые приемы вправления отломков вообще и при этих
переломах особенно недопустимы, ибо возможны повреждения, ушибы и
сдавления сосудов и нервов, а также тромбообразование в зоне перелома.
Большой отек локтя, предплечья и кисти, отсутствие пульса на лучевой
артерии, холодная, цианотичная кисть и боли требуют немедленных мер, так
как может развиться фолькмановская контрактура. Локтевой нерв может
вторично вовлекаться в процесс спустя много лет после травмы. Иногда
вследствие некостного сращения отломков, после отрыва надмыщелка в
детстве, чаще при cubitus valgus, развивается неврит локтевого нерва.
Все это надо иметь в виду при лечении больных с переломами нижнего конца
плечевой кости.

содержание   .. 

30 

31 

32 

33 

34 

35 

36 

37 

38 

39  40 
..