Объем кровопотери при переломе костей таза
Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение – иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.
Общие сведения
Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.
Причины
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.
Патанатомия
Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).
Классификация
Выделяют четыре группы переломов костей таза:
- Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
- Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
- Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
- Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.
Симптомы перелома таза
Местные симптомы
К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).
Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.
При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.
При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.
Общие симптомы
В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.
Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.
Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.
Диагностика
Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда – диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.
КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.
Лечение перелома костей таза
Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.
Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.
Источник
Советы при переломах костей таза
1. Состояние каких органов и систем необходимо оценить в первую очередь при переломах костей таза со смещением?
В первую очередь необходимо оценить проходимость дыхательных путей, функцию внешнего дыхания и возможные гемодинамические нарушения (алгоритм АВС). Переломы костей таза со смещением часто сопровождаются повреждениями головы, груди и живота.
2. Каковы возможные источники кровотечения и объем кровопотери при переломах костей таза со смещением?
При подобных переломах возможно кровотечение из поврежденных губчатых костей, а также артерий и вен, кровоснабжающих ткани и органы таза. Исследования па трупах показали, что у 90% больных, умерших от осложнений переломов костей таза, имело место кровотечение из костей и вен. Артериальное кровотечение наблюдалось лишь в 10% случаев. Таз способен вместить 4-6 л жидкости, после чего развивается эффект тампонады, снижающий интенсивность кровотечения из вен и костей.
3. Во всех ли случаях перелома костей таза со смещением показана установка катетера Фолея?
Да. Противопоказанием к немедленной установке катетера служит разрыв мочеиспускательного канала, который можно заподозрить на основании уретроррагии или при обнаружении крови в преддверии влагалища. Для исключения повреждения влагалища, прямой кишки или разрыва связочного аппарата и смещения предстательной железы вверх всем мужчинам следует выполнять пальцевое ректальное исследование, а всем женщинам — бимануальное влагалищное исследование.
При повреждении мочеиспускательного канала показано наложение эпицистостомы с последующим рентгенологическим исследованием уретры и мочевого пузыря.
4. Как часто переломы костей таза сопровождаются повреждением органов мочеполовой системы?
Общая частота повреждений органов мочеполовой системы при переломах костей таза составляет 16%.
Рентгенограмма при переломе костей таза
5. Каковы наиболее распространенные рентгенологические классификации переломов костей таза?
По направлению повреждающей силы выделяют переломы костей таза вследствие переднезаднего сдавления (АРС), бокового сдавления (LC), вертикального (VS) и комбинированного воздействия (СМ). Согласно классификации Тайля (Tile), все переломы подразделяются на три группы — А, В и С (включающие пронумерованные подгруппы) — на основании тяжести повреждения связочного аппарата и костей.
6. Что такое открытый перелом костей таза?
Перелом костей таза называется открытым, если место перелома контактирует с поверхностными или загрязненными тканями вследствие нарушения целостности кожного покрова или повреждений влагалища и прямой кишки. При подозрении па открытый перелом костей таза показано выполнение аноскопии и влагалищного исследования (бимануального и с помощью влагалищных зеркал). Открытые переломы характеризуются более высокой частотой развития осложнений и уровнем смертности как в остром (из-за массивного кровотечения), так и в позднем периоде (из-за присоединения инфекции).
7. При каких переломах костей таза показана немедленная иммобилизация?
Немедленная иммобилизация может оказаться эффективной при повреждениях с нарушением непрерывности тазового кольца (по тину “открытой книги”) и переломах в результате вертикального удара (VS) со смещением. При отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий, направленных на коррекцию гемодинамических нарушений, иммобилизация таза с помощью подушек бобовидной формы, специальных гамаков, наружных фиксирующих приспособлений или скоб помогает снизить интенсивность кровотечения за счет уменьшения емкости таза и репозиции костных отломков.
P.S. В России повреждения таза подразделяют на: краевые переломы, переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности, повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца, повреждения с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня) и переломы вертлужной впадины.
8. С какой целью выполняют ангиографию при переломах костей таза?
При переломах костей таза ангиография позволяет выявить и остановить (путем эмболизации) артериальное кровотечение. Учитывая относительную редкость, повреждение артерий следует подозревать в тех случаях, когда артериальная гипотония сохраняется, несмотря на иммобилизацию и инфузионную терапию.
9. Каковы причины смерти при переломах костей таза?
Изолированная травма таза встречается лишь в 2% случаев. Смерть обычно наступает вследствие сопутствующих повреждений. Однако ранняя иммобилизация и активизация больных позволяют значительно улучшить результаты лечения и снизить уровень смертности с 26 до 6%.
10. Что такое наружная фиксация?
Для временной иммобилизации при переломах костей таза применяют наружную фиксацию с помощью спиц, введенных в крылья подвздошных костей и соединенных с шиной, или проведенных в кость непосредственно над вертлужной впадиной и соединенных с С-образной скобой. Наружная фиксация не предотвращает вертикального и заднего смещения в случае полного разрыва заднего полукольца. Фиксация с помощью С-образной скобы требует меньшего времени, а изменение угла ее наклона позволяет беспрепятственно выполнять диагностические и лечебные мероприятия.
Кроме того, разрезы, через которые проводят спицы, не мешают проведению окончательной оперативной фиксации костных отломков.
11. Показано ли применение пневматических противошоковых костюмов при переломах костей таза?
Существующие по этому вопросу мнения противоречивы. Пневматические противошоковые костюмы в основном применяются для транспортировки больных и первичной иммобилизации при осложненных переломах костей таза. Они уменьшают смещение костных отломков при переломах вследствие переднезаднего сдавления, однако могут способствовать их смещению при переломах вследствие бокового сдавления. Кроме того, пневматические противошоковые костюмы препятствуют полноценному осмотру больного, полному расправлению легких и повышают риск развития туннельного синдрома.
12. По истечении какого срока больных с переломами костей таза можно активизировать?
Больных с переломами переднего полукольца таза (например, с односторонним или двухсторонними переломами ветвей лобковых костей) можно полностью активизировать непосредственно после срастания костных отломков. При переломах заднего полукольца таза (разрывах крестцово-подвздошного сочленения или переломах крыла подвздошной кости) нагрузку на пораженную сторону тела необходимо полностью исключить в течение 10 недель.
13. Какая артерия наиболее часто повреждается при переломах костей таза?
Внутренняя подвздошная артерия.
Учебное видео анатомии подвздошных артерий и их ветвей
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
– Также рекомендуем “Советы при повреждении почки (травме почки)”
Оглавление темы “Советы молодым хирургам и травматологам.”:
- Советы при переломах костей таза
- Советы при повреждении почки (травме почки)
- Советы при повреждении (травме) мочеточника
- Советы при повреждении (травме) мочевого пузыря
- Советы при повреждении (травме) мочеиспускательного канала – уретры
- Советы при повреждении сосудов конечности
- Советы при ранении лица
- Советы при травме кисти (повреждении кисти)
- Советы при ожоге
- Советы при травме у ребенка
Источник
Помощь при тазовом кровотечении. ТактикаВопрос о необходимости быстрого выявления пострадавших с переломами таза, имеющих высокую степень риска в отношении тазового кровотечения, не требует обсуждений. Установить локализацию источника кровотечения могут помочь сведения, касающиеся характера повреждения, а, следовательно, механизма травмы. Как правило, повреждение, приводящее к увеличению объема таза (АР или «открытая книга»), более вероятно вызовет значительное тазовое кровотечение по сравнению с повреждением, уменьшающим его объем (LC). Прежде всего, необходимо диагностировать кровотечение и определить его локализацию. У пострадавших с продолжающимся тазовым кровотечением, реанимационные и лечебные мероприятия проводятся одновременно. Приоритетным направлением в лечении остается остеосинтез с использованием разной техники проведения операции. Если кровотечение не остановлено, окончательный гемостаз может быть выполнен путем ангиографической эндоваскулярной эмболизации, и/или путем применения хирургической техники. При обследовании стабилизированных больных можно использовать методы дополнительной визуализации. Если при КТ определяется очаг повышенной плотности, это является веским аргументом в пользу повреждения артериального сосуда. Из этого следует, что продолжает сохраняться серьезная угроза кровотечения, особенно в тех случаях, когда не произведена репозиция костных отломков.
Тяжелые АР повреждения в большинстве случаев сопровождаются значительной кровопотерей. Если механизм травмы известен, нетрудно представить тяжесть перелома, что имеет, по-видимому, прямое отношение к объему кровопотери. Повреждения с полным отрывом половины таза сопровождаются самым сильным кровотечением и могут привести к падению АД. Переломы могут быть единственной причиной кровотечения, или кровопотеря может быть комбинированной, когда дополнительный источник кровотечения находится за пределами таза, чаще всего в брюшной полости. Наиболее вероятным источником кровопотери при таких переломах будет кровоточащая поверхность зоны перелома и/или диффузное кровотечение из поврежденного венозного сплетения. Диффузное кровотечение может быть артериальным, например, при повреждении ветвей половых или запирательных артерий. Переднезадняя компрессия дает впечатляющее рентгенологическое изображение. Но, даже при внимательном изучении снимков отрыв небольшого фрагмента заднего таза может быть пропущен, особенно в случаях состоявшегося наружного остеосинтеза. Moreo et al. проанализировали 92 случая переломов таза с переливанием более 6 доз крови за 24 часа, и оказалось, что у 28% больных был только односторонний перелом переднего таза, обнаруженный при обзорной рентгенографии. Столь необычный показатель (трансфузии) для казалось бы незначительных переломов авторы объяснили тем, что они были частью повреждений задней части таза, особенно связок. Объем трансфузии в этих случаях составил в среднем 11,2 доз. Повреждения, вызванные латеральной компрессией, нередко сочетаются с несовместимыми с жизнью травмами туловища, но, как правило, не приводят к кровопотере, обусловленной переломами таза. Средний объем трансфузии при LC переломах обычно составляет от 2 до 4 доз. С возрастом эти цифры могут измениться, так как у пожилых людей сосуды заднего таза имеют значительные атероскле-ротические изменения и могут легко травмироваться при компрессионных переломах. Если линия перелома при LC травме проходит по верхнему краю большой седалищной вырезки, то могут наблюдаться относительно редкие повреждения таких сосудов, как верхняя ягодичная артерия или соответствующая вена. Прямое воздействие костного фрагмента может быть причиной ранения других сосудов, например, ветвей запирательных и половых артерий. В любом случае, если имеется LC перелом, и сохраняются расстройства гемодинамики, следует провести повторное, более внимательное обследование для выявления сопутствующих повреждений, вызывающих кровопотерю, например, внутрибрюшных. – Также рекомендуем “Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD” Оглавление темы “Переломы костей таза”:
|
Источник