Огнестрельный перелом бедра оказание первой помощи

Поделиться с друзьями

При огнестрельных переломах бедра производят блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкладывают непосредственно под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии, на глубину 3—4 см. При этом конец иглы проникает под апоневроз бедра в мышечное пространство, в котором проходит бедренный нерв.

Сюда вводят 0,5%-вый раствор новокаина в количестве 50—60 мл.

Блокада седалищного нерва может быть осуществлена так же, как и блокада бедренного нерва, в положении раненого на спине. Для этого длинную иглу вкалывают несколько кзади и ниже основания большого вертела (который легко прощупывается) и позади бедренной кости, продвигают горизонтально кнутри на 5—6 см (рис 108) и вводят 80—100 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Блокаду седалищного нерва можно делать к при положении раненого на животе или на боку. В этих случаях иглу вкалывают в середину ягодичной складки на проекции седалищного нерва (рис. 109). При закрытых переломах бедра новокаиновые блокады осуществляются посредством введения 30—40 мл 2%-ного раствора новокаина к месту перелома.

Рис. 108. Блокада седалищного нерва. Игла вводится снаружи.

Рис. 109. Блокада седалищного нерва сзади.

В медсб (ОМО) раненых с огнестрельными переломами бедра оперируют только по неотложным (жизненным) показаниям. К числу таких показаний относятся — продолжающееся кровотечение или наличие кровоостанавливающего жгута, обширные разрушения конечности, требующие ампутации, осложнение анаэробной инфекцией. Раненых в состоянии шока задержизают для проведения противошоковых мероприятий, остальных после улучшения иммобилизации, повторного введение антибиотико и обезболивающих средств эвакуируют в специализированный госпиталь.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра представляет собой длительную и трудоемкую операцию, которая всегда должна выполняться под наркозом. В госпитале перед операцией осязательно производится рентгенография в двух проекциях. По снимку хирург получает представление о характере перелома, определяет размеры, число и расположение костных отломков. Только при этом условии хирургическая обработка раны может быть осуществлена радикально.

Для успешного выполнения ее при огнестрельном переломе должен быть сделан большой разрез по длине конечности, проходящий через входное или выходное или через то и другое раневые отверстия. Раны широко раздвигают крючками, рассекают фасцию, после чего начинают иссечение разрушенных, измененных по цвету, не сокращающихся и не кровоточащих мышц. Руководствуясь рентгенограммой, находят и удаляют мелкие свободные костные отломки. Более крупные и особенно сохранившие связь с мягкими тканями отломки могут быть оставлены и в дальнейшем фиксированы к стальному стержню. Для полной обработки всего раневого канала может потребоваться нанесение дополнительных продольных разрезов с последующим иссечением тканей в глубине раны.

Если по ходу хирургической обработки обнаруживается разорванный нерв, его сшивают и погружают в глубину мышечной ткани, стараясь отдалить от места, где в последующем будет образовываться костная мозоль. Если ранение сопровождалось перерывом бедренной артерии, то восстановление целости сосуда рекомендуется осуществлять после фиксации отломков стальным стержнем (рис. 110). Такая фиксация отломков при определенных показаниях может применяться в качестве заключительного этапа хирургической обработки раны.

Рис. 110. Огнестрельный перелом бедра (а); произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б); наложен сосудистый шов (в)

После окончания операции производят контрольную ренгенографию. Рану обильно инфильтрируют раствором антибиотиков и для периодического орошения ими в глубину раны вводят тонкие трубки. Иногда накладывают на нее редкие швы, но чаще оставляют открытой, применяя в последующем отсроченные первичные или вторичные швы.

При закрытых переломах остеосинтез металлическим стержнем следует производить открытым способом. При этом операция выполняется под постоянным контролем глаза и технически более проста. Основные моменты ее осуществляются в следующей последовательности. Обнажают место перелома и в костномозговой канал центрального отломка вводят ретроградно металлический стержень.

Короткими ударами молотка пробивают тонкую пластинку кости на верхушке большого вертела, через небольшой разрез кожи проникают до выступающего конца стержня и выводят его верхний конец наружу. После сопоставления отломков в ране стержень продвигают в костномозговой канал дисталыюго отломка (рис. 111). При раздробленных переломах крупные осколки кости не удаляются, а фиксируются к металлическому стержню с помощью нитей. В большинстве случаев они затем врастают в костную мозоль.

Рис. 111. Стержень проведен в верхний отломок снизу вверх (а), а после устранения смещения — в дистальный фрагмент (б).

В настоящее время для остеосинтеза предложено несколько типов стержней (рис. 112). Лучшими из них являются такие, которые имеют фрезерованные канавки (стержень А. Н. Беркутова и др.). Благодаря этим канавкам достигается более прочное сцепление стержня с костью и исключается возможность периферического смещения дистальной части конечности.

Рис. 112. Типы стальных стержней, применяющихся при лечении переломов бедра.

При очень низких переломах бедренной кости введение металлического стержня лучше производить через надмыщелки ее. Вводят один или два стержня. Для этого подбирают стержни, поддающиеся изгибу в костном канале (рис. 113).

Рис. 113. Фиксация стержнем низкого огнестрельного перелома бедра

Остеосинтез переломов металлическими стержнями производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.

После остеосинтеза стальным стержнем, как правило, требуется дополнительная фиксация гипсовой лонгетой, а иногда даже и глухой циркулярной гипсовой повязкой. В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез по тем или иным причинам (шок, анаэробная инфекция, выраженная гнойная инфекция) не может быть применен, поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой.

Глухая гипсовая повязка при переломах бедра накладывается в специализированных госпиталях с соблюдением тех правил, которые изложены в начале главы. На ортопедическом столе устраняют смещение отломков и производят рентгенографию, после чего приступают к наложению самой повязки. Эвакуация в гипсовой повязке разрешается после того, как повязка высохнет.

В тех случаях, когда имеются противопоказания для наложения гипсовой повязки и по характеру перелома нельзя использовать стальной стержень, в тыловых госпиталях применяют скелетное вытяжение (рис. 114).

Рис. 114. Скелетное вытяжение при переломе бедра.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Первая помощь при переломе бедра должна быть оказана в максимально сжатые сроки после обнаружения у пострадавшего характерных признаков повреждения. Это позволит избежать серьезных осложнений в будущем, а также облегчить текущее самочувствие больного до тех пор, пока на место происшествия не доберется «скорая» помощь.

Специалисты называют представленный формат травмы одним из самых серьезных. При этом медицинская помощь, которую следует оказывать пациенту до прибытия медиков, здесь несколько отличается от стандартного алгоритма при переломе конечностей.

Главной проблемой подобного отклонения считается высокая процентная вероятность значительной кровопотери. Причем совершенно неважно, будет ли это закрытый перелом, либо его открытая альтернатива. При любом раскладе кровопотери приводят к стабильному ухудшению общей клинической картины.

Если не помочь потерпевшему вовремя, то потери крови могут составлять до полутора литров. Столь большой объем гарантирует наступление травматического шока в первые 10-15 минут после получения травмы.

Общая классификация

Чтобы разобраться с тем, как лучше проводить оказание доврачебной помощи, сначала потребуется установить четкую локализацию очага поражения. При первичном беглом осмотре даже далекий от медицины человек сможет «на глаз» определить степень тяжести патологии, что в будущем позволит оказаться более квалифицированную помощь.

Согласно статистике, около 6% всех переломов приходится как раз на деформацию бедренной кости, что приводит к нарушению целостности шейки бедра. Медики называют эту часть костной системы чем-то вроде слабого звена. Особенно часто ее повреждения диагностируют у пожилых людей, которые пережили падение.

При первичном диагностировании на месте, что позволяет составить последующую программу экстренных мер, крайне важно обратить внимание на несколько характерных признаков отклонения.

Если человек стал жертвой бедренного перелома, то он не сможет наступить на поврежденную ногу, а его колено и ступня будут повернуты в сторону здоровой конечности. Также состояние будет сопровождаться ярко выраженным болевым синдромом, который станет усиливаться каждый раз при попытке совершить даже незначительное движение.

Если внешних разрывов обнаружено не было, как это происходит при открытом виде поражения, то стоит дополнительно провести вспомогательный тест. Для этого придется аккуратно надавить на пяточную область с небольшим нажимом, либо постучать по лодыжке.

При переломе больной испытает новый прилив дискомфорта, что подтвердит зародившиеся подозрения. Среди прочих пунктов типичной симптоматики выделяют:

болезненность не только в области бедренной кости, но и в суставах;
ограниченность в движениях;
видимое изменение формы бедра, которое часто сопровождается его укорачиванием;
противоестественная подвижность в зоне предполагаемого поражения;
частичная, либо полная потеря чувствительности в периферических отделах нижних конечностей.

При выявлении хотя бы одного из перечисленных опасных признаков, следует немедленно вызвать «скорую». А до ее приезда окружающим придется самостоятельно попытаться облегчить самочувствие потерпевшего.

Инструкция по оказанию помощи

Вне зависимости от типа перелома и степени его тяжести с количеством затронутых здоровых окружающих тканей, общая схема оказания доврачебных мер остается идентичной.

Она предусматривает четыре главных шага:

предотвращение паники;
обезболивание;
иммобилизацию;
транспортировку.

Первый пункт особенно важен, несмотря на сложность его реализации. Только для достижения желаемого эффекта нельзя использовать местные седативные препараты или алкогольные напитки, выданные «для храбрости». Подобные варианты развития событий мало того что усугубят общее состояние больного, так еще и окажутся фундаментом для смазывания клинической картины. Прибывшим на место происшествия специалистам станет намного сложнее диагностировать степень и тяжесть полученного повреждения.

Особенное внимание стоит уделить поведению потерпевшего. В данном случае плакать или ругаться – предпочитаемые ответные реакции организма, нежели безразличие. Последнее практически всегда свидетельствует о том, что человек начинает впадать в стадию травматического шока, побороть который подручными средствами без врачей является практически невозможной задачей.

Чтобы предотвратить распространение болевого шока, стоит обратиться к приемам обезболивания. Лучше всего воспользоваться внутримышечными инъекциями обезболивающего спектра действия. Но применять их разрешено только после предварительной консультации с дежурным врачом в телефонном режиме. Самостоятельно назначать любые лекарства запрещено из-за рисков развития анафилактического шока или других, нетипичных осложнений.

Третий пункт плана предусматривает полное обездвиживание пострадавшей части с последующей фиксацией костной структуры бедренной системы. Подобный подход призван снизить болезненные проявления, которые дают о себе знать даже при малейшем движении.

Также корректно проведенная иммобилизация позволяет предотвратить ряд осложнений, которые вызывают отломки кости. Последнее подходит для открытого типа перелома с раневой поверхностью и кровотечением. Обездвиживание поможет предотвратить дополнительные разрывы:

крупных сосудистых магистралей;
нервных корешков;
здоровых тканей, вовлекая их в разрушительные процессы.

Но вот пытаться самостоятельно вправить кости, либо вытаскивать из раны отломки, инородные тела категорически запрещено. Часто именно застрявшие части костного скелета и попавшие в зияющие рану осколки исполняют роль блокиратора массивного кровотечения. Эффективнее будет просто наложить шину, чтобы зафиксировать костную систему без шансов на ее нечаянное движение.

Заключительный пункт стратегии должен выполняться профессионалами, которые позаботятся о максимально надежной иммобилизации без последствия для здоровья пациента. Как только на место происшествия доберутся врачи, им следует коротко сообщить об обстоятельствах, повлекших трагедию, текущем самочувствии потерпевшего и предпринятых мерах.

Развернутые сведения, собранные во время оказания комплекса доврачебных мер, позволят экспертам быстро сориентироваться в ситуации, а также выстроить дальнейший план действий.

Особенности иммобилизации

Чтобы доставить пострадавшего до ближайшей больницы в виду невозможности бригады «скорой» добраться до пункта назначения, придется позаботиться о создании идеальных условий для правильной транспортировки.

Лучше всего для иммобилизации жертвы бедренного перелома любого формата станет шина Дитерихса, подогнанная под анатомические особенности человека. Но подобная версия сработает только при наличии соответствующего медицинского инструментария, поэтому со специализированными шинами зачастую работают только прибывшие медики на «скорой».

А уже в стационарном отделении больницы шину дополнять гипсовыми кольцами. Их накладывают на три зоны:

голень;
бедро;
туловище.

При этом каждое кольцо обязано состоять хотя бы из семи слоев бинта вместе с гипсовым раствором. Всего пострадавшему накладывают пять колец, три из которых фиксируют на нездоровой больной конечности, а два уходят для монтажа в области туловища.

В походных условиях подобных помощников вряд ли получится раздобыть, из-за чего на первый план по актуальности выходит иммобилизация лестничными шинами. Для первой помощи сгодятся четыре подобных шины, длина каждой из которых должна составлять около 120 см. В крайнем случае, подойдет три лестничных инструментария.

Сначала подходящий материал придется обмотать ватой с бинтами, чтобы сделать основу более мягкой. Если подобного под рукой не оказалось, то подойдет даже просто чистая ветошь или одежда.

Первую шину выгибают строго по контору трех основных частей тела:

бедренной поверхности;
стопы;
голени.

Далее понадобится сформировать углубление для мышечной части голени и пяточной области. Отдельно нужно проследить за тем, чтобы в подколенной области выгибание происходило с учетом обязательного принятия позы чуть согнутого колена. А нижний конец загибают в форме буквы «Г».

Столь продуманный подход позволит надежно закрепить стопу при согнутом суставе голеностопа, что происходит строго под прямым углом для удобства потерпевшего. Для завершения работы с первой шиной необходимо полностью охватить ее нижним концом всю стопу. Приблизительно два сантиметра материала должны выступать за пределы кончиком пальцев ноги.

После разрешается приступать к укладыванию двух других шин. Их связывают по длине между собой, при этом нижний конец должен повторять изгибы буквы «Г» на расстоянии около 20 см от нижней границы.

Удлиненную шину нужно вести строго по наружной поверхности туловища, начиная от подмышечной впадины, и заканчивая нижней конечностью вплоть до стопы. Чтобы избежать отвисания стопы, нужно предварительно установить нижний загнутый край таким образом, чтобы он полностью охватил стопу вверху задней шины.

Если окружающим повезло иметь под рукой четвертую профессиональную лестничную шину, то тогда ее монтируют согласно вектору внутренней бедренной плоскости. Укладывать материал стоит от промежности, доводя до стопы. Нижний край тоже нужно свернуть в форме буквы «Г», чтобы дополнительно закрепить стопу, предотвращая ее анатомическое провисание. Край заводят за стопу вверху нижней согнутой границы наружной удлиненной шины для большей стабильности. На заключительном этапе понадобится все усилить марлевыми бинтами.

Но иногда даже лестничные шинные элементы невозможно отыскать. В подобных ситуациях продуктивнее будет смастерить похожую конструкцию самостоятельно из подручных материалов, ожидая бригаду «скорой». В качестве основания применяют:

длинную палку;
обеззараженную металлическую полоску, которая не гнется;
строительную доску.

Перед тем как начать манипуляцию, найденный шинный заменитель рекомендуется обмотать тканью или ватой с бинтами, чтобы избежать прямого контакта материала с обнаженной кожей.

По наружной стороне доску стоит прикладывать, начиная от подмышек и аж до самой щиколотки. По внутренней плоскости материал укладывают сначала в паховой области, а потом ведут до окончания нижней конечности. Все части методично приматывают к ноге и самому туловищу.

Представленная тактика позволит осуществить более-менее стабильную иммобилизацию до ближайшего больничного пункта. Кроме цели в виде нейтрализации болевых ощущений, накладывание шины также срабатывает в качестве гарантии отсутствия возможного смещения костных структур.

Перелом шейки бедренной кости

Помимо традиционного перелома бедренной кости, часто подобные травмы сопровождаются затронутой целостностью шейки бедра. Принцип оказания первой помощи тут сохраняется практически идентичным. Здесь тоже запрещено пытаться вправить кости самостоятельно, так как это – прерогатива опытного врача-ортопеда.

Медики утверждают, что бедренные разрушения чаще приносят больше вреда сопутствующим травматическим шоком, нежели самим разрывом костной структуры. При этом все такие переломы получится рассортировать согласно локализации на следующие типы:

проксимальный конец бедренной кости;
диафиз;
дистальный конец бедренной кости.

Первый пункт включает деформацию не только самой шейки, но и головки, либо вертельной области. При диафизе упор идет на разрушительное воздействие в области подвертельной зоны, а также верхней, средней, нижней трети самого диафиза.

При диагностированном дистальном формате особенного внимания заслуживают надмыщелковые и чрезмыщелковые доли. При этом в медицинской практике чаще всего выявляют переломы именно проксимального конца.

В профессиональной терминологии отдельно имеется еще одна классификация, которая предусматривает разделение переломов на базальные, трансцервикальные и субкапитальные. Также медики отличают аддукционные и абдукционные версии повреждений. Последние часто носят вколоченный характер, что затрудняет дальнейшее лечение.

Но зачастую у потерпевших диагностируют именно аддукционные версии деформации, вызванные бытовыми травмами вроде падений во время гололеда.

После того как был проведен первичный осмотр, в оборот берут данные анамнеза. Тут стоит обращать внимание на то, насколько сильно выражена боль. При вколоченных травмах болезненность может оказаться относительно слабой, усиливаясь лишь при активных действиях при изменении положения сустава. При некоторых видах поражения возможна даже отдача в коленный сустав, но это не обязательная характеристика.

Из других пунктов отмечают наружную ротацию и укорачивание нездоровой конечности приблизительно на 3 см, а при вколоченной вариации – 1 см. Но если имеет место быть абдукционный формат, то проблемная конечность остается почти той же длины, что и здоровая, иногда даже вытягиваясь на несколько сантиметров.

Для проверки состояния пострадавшего, уложенного в горизонтальное положение, просят немного приподнять ногу, чтобы оторвать ее от опорной поверхности. Так получится обнаружить «синдром прилипшей пятки», если он имеет место быть. Но даже если потерпевший после жесткого механического воздействия на бедро может ходить, это не говорит о его нормальном состоянии здоровья. Некоторые пациенты с вколоченными переломами первое время тоже способны проявлять активность.

Особняком стоят чрезвертельные и межвертельные переломы, которые локализируются на протяжении от основания шейки вплоть до повертельной линии. Они происходят из-за падения на большой вертел. На фоне сопутствующего остеопороза, который часто диагностируют у людей пожилого возраста, травма приобретает более серьезный оборот.

Подобные разрывы целостности костей, кожи, подкожной клетчатки практически никогда не происходят без массивной кровопотери, обширной припухлости.

Иммобилизация при подобном раскладе производится при помощи все той же шины Дитерихса, которая имеется в машине «скорой», если сообщить при вызове медиков диспетчеру о подозрениях касательно типа перелома.

После того как пострадавшего доставят в стационарное отделение больницы, медперсонал сразу же начнет лечение по принципу стабильно-функционального остеосинтеза. Считается, что оптимальным временем для проведения оперативного вмешательства с сохранением высокой вероятности успешного исхода, являются первые сутки. В противном случае можно дотерпеть до запуска механизма вторичных изменений и сосудистого тромбоза. Последний закупорит поставку питательных веществ в бедренную головку.

Об этом свидетельствует и статистика, ведь только у 22% всех пациентов с диагностированным переломом шейки бедренной кости и последующего смешения отломков головка продолжает получать нужные вещества с кровью. На треть пострадавших приходятся случаи ишемии. А большая часть, что составляет свыше 45%, борется с аваскулярностью.

Чтобы не допустить наиболее серьезного развития событий, важно уметь оказать помощь пострадавшему немедленно, и гарантировать его госпитализацию в сжатые сроки.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Источник