Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья

Поделиться с друзьями

Атлас укладок при рентгенологических исследованиях (Кишковский А.Н.) - Глава 5 Часть 5 25.12.2019

Атлас укладок при рентгенологических исследованиях (Кишковский А.Н.) – Глава 5 Часть 5

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КИСТИ СНИМКИ ЗАПЯСТЬЯ

Назначение исследования.

Укладки больного для выполнения снимков. Предложен ряд укладок как для рентгенографии запястья в целом, так и для изучения отдельных костей. К типичным укладкам относят рентгенографию запястья в прямой, боковой проекции, косой ульнарной и косой радиальной проекциях; к специальным — укладки для рентгенографии ладьевидной, трехгранной, гороховидной кости и канала запястья. При съемке можно использовать либо кассеты размером 13Х 18 см для каждого снимка, либо кассеты большего размера (18X24 или 24X30 см), перекрывая поочередно неэкспонируемые участки листами просвинцованной резины.

Снимок запястья в прямой проекции может быть выполнен как при ладонном, так и при тыльном прилежании кисти к кассете. Больной сидит боком к столу. Рука согнута в локтевом суставе, лежит на столе.

Кисть в положении пронации или супинации укладывают на горизонтально расположенную кассету.

Пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно к кассете на середину запястья (рис. 349).

На рентгенограмме хорошо дифференцируются все кости запястья, за исключением гороховидной, которая проекционно наслаивается на трехгранную кость. В проксимальном ряду запястья определяются ладьевидная, полулунная и трехгранная кости, в дистальном ряду — кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковатая кости. Между этими двумя рядами костей выявляется щель межзапястного сустава. Между дистальным рядом костей запястья и основаниями пястных костей прослеживаются запястно-пястные суставы (рис. 350).
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья
Снимок запястья в боковой проекции — выполняется при том же положении больного и кассеты. Кисть укладывают на кассету медиальным (ульнарным) краем строго боком. I палец отводят вперед.

Пучок рентгеновского излучения центрируют на ладьевидную кость (рис.351).

На рентгенограмме запястья в боковой проекции кости запястья проекционно наслаиваются друг на друга. Однако можно проследить контуры костей, зная их анатомическое расположение (рис. 352).
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья

Снимок запястья в косой тыльной ( ульнарной ) проекции . Исследуемая конечность прилежит к кассете ульнарным краем.

Тыльная поверхность кисти образует с плоскостью кассеты угол в 45°.

Пучок рентгеновского излучения направляют на локтевое возвышение запястья (рис. 353).

На рентгенограмме наиболее четко выявляются гороховидная, трехгранная кость и крючок крючковатой кости, а также основание и тело I пястной кости. При необходимости получить неискаженное изображение V пястной кости применяют именно эту укладку, но пучок рентгеновского
излучения центрируют дистальнее на проекцию тела V пястной кости (рис. 354).
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья
Снимок в косой лодоной( ульнарной ) проекции. Кисть прилежит к кассете ульнарным краем, отклонена кпереди; ладонная ее поверхность образует с поверхностью кассеты угол в 45°.

Пучок рентгеновского излучения направлен на проекцию межзапястного сустава (рис. 355).

На рентгенограмме хорошо прослеживаются кость-трапеция, ладьевидная и трапециевидная кости (рис. 356).
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья
Специальные укладки для выявления отдельных костей запястья.

Для выявления ладьевидной кости применяют два варианта укладок:

1) кисть лежит ладонью на кассете, отведена в локтевую сторону Пальцы выпрямлены или согнуты. Пучок рентгеновского излучения направлен на проекцию ладьевидной кости (рис. 357, 358); 2) кисть примыкает ульнарным краем к кассете, находится в положении максимального тыльного сгибания.
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья
Пальцы согнуты в кулак. Пучок рентгеновского излучения направлен на проекцию ладьевидной кости (рис. 359, 360).
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья
Для выявления гороховидной кости. Кисть прилежит к кассете ульнарным краем, отклонена кзади так, что тыльная ее поверхность образует с плоскостью кассеты угол в 60°. Пучок рентгеновского излучения центрируют на проекцию гороховидной кости (рис.361, 362).
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья
Для выявления трехгранной кости. Кисть прилежит к кассете ульнарным краем, наклонена вперед так, что ладонная ее поверхность образует с плоскостью кассеты угол в 60° и согнута в лучезапястном суставе под углом 45°. Пучок рентгеновского излучения направляют на проекцию трехгранной кости (рис. 363, 364).
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья
Снимок передней поверхности костей запястья (канала запястья) осуществляют следующим образом: предплечье передней поверхностью прилежит к поверхности стола. Область лучезапястного сустава соответствует средней линии кассеты. Кисть максимально отогнута кзади так, что плоскость ладони находится под углом 90° к плоскости кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют под углом 45° к плоскости ладони, центрируя на проекцию межзапястного сустава (рис. 365, 366).

Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья

СНИМКИ КИСТИ В ПРЯМОЙ ЛАДОННОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка — изучение скелета кисти в целом, включая запястье, пястье и фаланги.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной сидит боком к краю стола. Рука отведена, согнута в локтевом суставе; кисть находится в положении пронации. Пальцы выпрямлены и сомкнуты.

Кассета размером 18Х 24 см расположена в плоскости стола. Ладонь плотно прилежит к кассете.

Средней поперечной линии кассеты соответствует проекция головок пястных костей.

Пучок рентгеновского излучения направлен отвесно на головку III пястной кости (рис. 367).

Информативность снимка. На снимке выявляются дистальные метаэпифизы костей предплечья, рентгеновская суставная щель лучезапястного сустава, запястье, пястные кости и фаланги. Хорошо видны рентгеновские суставные щели мелких суставов кисти.

При правильно подобранных физико-технических параметрах съемки четко видна губчатая структура костей запястья, концов пястных костей и фаланг. В телах коротких трубчатых костей определяются мозговые полости и корковое вещество (рис. 368).

Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья

СНИМОК КИСТИ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок кисти в боковой проекции сравнительно мало информативен, так как II—V пястные кости и фаланги II—V пальцев проекционно наслаиваются друг на друга; изолированно видны лишь I пястная кость и фаланги I пальца. Поэтому в практической работе боковой снимок кисти часто заменяют снимком кисти в косой проекции.

Укладка больного для выполнения снимка. Кисть прилежит к кассете ульнарным краем. Пальцы выпрямлены и сомкнуты.

Плоскость ладони перпендикулярна плоскости кассеты. Пучок рентгеновского излучения направлен в проекции головок пястных костей в центр кассеты (рис. 369).

Информативность снимка. Снимок используют в травматологии как дополнительный снимок для определения смещения отломков пястных костей (рис. 370).

Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья

СНИМОК КИСТИ В КОСОЙ УЛЬНАРНОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок кисти в косой проекции значительно более информативен, чем снимок кисти в боковой проекции, и именно его чаще всего вместе со снимком в прямой проекции выполняют при исследовании кисти.

Укладка больного для выполнения снимка. Кисть прилежит к кассете ульнарным краем и отклонена вперед таким образом, что плоскость ладони образует с плоскостью стола угол в 45°. Пальцы слегка согнуты и веерообразно раздвинуты, концы пальцев прилежат к кассете. Пучок рентгеновского излучения направляют на проекцию головки 111 пястной кости (рис.371).

Информативность снимка. На снимке видны дистальные метаэпифизы костей предплечья, рентгеновская суставная щель лучезапястного сустава.

Из костей запястья лучше всего прослеживаются кость-трапеция, трапециевидная и ладьевидная кости. Пястные кости и фаланги отображены изолированно, доступны анализу их тыльная и ладонная поверхности. На снимке хорошо видны структура костей, рентгеновские суставные щели мелких суставов кисти (рис. 372).

Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья

СНИМКИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Назначение снимков. Снимки пальцев выполняют при травме и при воспалительных заболеваниях (костный панариций, артриты и др-).

Укладки при выполнении снимков. Снимки пальцев производят в прямой и боковой проекциях.

Укладки при рентгенографии I пальца и II —V пальцев имеют ряд отличий.

Снимок I пальцакисти в прямой тыльной проекции.

I палец прилежит к кассете тыльной поверхностью. Кисть и предплечье максимально ротированы кнутри. Для фиксации кисти в заданном положении больной удерживает ее здоровой рукой.

Используют кассету размером 13X1 8 см, перекрывая ее поперек листом просвинцованной резины.

Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на проекцию пястно-фалангового сустава (рис. 373).

На рентгенограмме видны фаланги и частично I пястная кость, их медиальные и латеральные поверхности, рентгеновские суставные щели пястно-фалангового и межфалангового суставов, бугристость дистальной фаланги (рис. 374).

Снимок I пальца в боковой проекции. I палец прилежит к кассете лучвым (наружным) краем.
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья
Остальные пальцы слегка согнуты, опираются концами на перекрытую листом просвинцованно резины уже проэкспонированную половину кассеты.

Пучок рентгеновского излучения направлен на проекцию пястно-фалангового сустава (рис. 375).

На рентгенограмме выявляются тыльная и ладонная поверхности фаланг и частично I пястной кости.

Видны наслаивающиеся друг на друга сесамовидные кости рядом с головкой I пястной кости (рис. 376). Снимки необходимо выполнять в двух взаимно перпендикулярных проекциях (рис. 377, а, б).

Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья

Снимки 11—V пальцев в прямой ладонной проекции .

Исследуемый палец укладывают ладонной поверхностью на неперекрытую половину кассеты размером 13X18 см. Пучок рентгеновского излучения направляют на проекцию проксимального межфалангового сустава (рис. 378).

На рентгенограмме видны фаланги и может быть частично видна I пястная кость, их медиальные и латеральные края, щели межфаланговых суставов (рис. 379).
Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья
Снимки 11—V пальцев в боковой проекции. Исследуемый палец укладывают на свободную половину кассеты размером 13X18 см ульнарным или радиальным краем (как удобнее для данного пальца).

Остальные пальцы отгибают, для фиксации удерживают противоположной кистью.

Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на проекцию проксимального межфалангового сустава (рис. 380).

На рентгенограмме видны фаланги пальцев, их тыльная и ладонная поверхности, бугристость дистальной фаланги, рентгеновские суставные щели межфаланговых суставов (рис.381).

Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья

Теги: кисть
234567
Описание для анонса:
234567
Начало активности (дата): 25.12.2019 15:00:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567

Ключевые слова:
гороховидная кость, кисть, прямая проекция, боковая проекция, ладонь, пальцы
12354567899

Источник

КОНЕЧНОСТИ

343

шего размера (18X24 или 24X30 см), перекрывая поочередно неэкспони-

руемые участки листами просвинцованной резины.

С н и м о к з а п я с т ь я в п р я м о й п р о е к ц и и может быть выполнен

как при ладонном, так и при тыльном прилежании кисти к кассете. Больной

сидит боком к столу. Рука согнута в локтевом суставе, лежит на столе.

Кисть в положении пронации или супинации укладывают на горизонтально

расположенную кассету. Пучок рентгеновского излучения направляют

перпендикулярно к кассете на середину запястья (рис. 349).

На рентгенограмме хорошо дифференцируются все кости запястья,

за исключением гороховидной, которая проекционно наслаивается на трех-

гранную кость. В проксимальном ряду запястья определяются ладьевидная,

полулунная и трехгранная кости, в дистальном ряду — кость-трапеция,

трапециевидная, головчатая и крючковатая кости. Между этими двумя

рядами костей выявляется щель межзапястного сустава. Между дистальным

рядом костей запястья и основаниями пястных костей прослеживаются

запястно-пястные суставы (рис. 350).

С н и м о к з а п я с т ь я в б о к о в о й п р о е к ц и и — выполняется при

том же положении больного и кассеты. Кисть укладывают на кассету

медиальным (ульнарным) краем строго боком. I палец отводят вперед.

Пучок рентгеновского излучения центрируют на ладьевидную кость

(рис.351).

На рентгенограмме запястья в боковой проекции кости запястья

проекционно наслаиваются друг на друга. Однако можно проследить

контуры костей, зная их анатомическое расположение (рис. 352).

С н и м о к з а п я с т ь я в к о с о й т ы л ь н о й ( у л ь н а р н о й ) п р о е к –

ц и и . Исследуемая конечность прилежит к кассете ульнарным краем. Тыль-

ная поверхность кисти образует с плоскостью кассеты угол в 45°. Пучок

рентгеновского излучения направляют на локтевое возвышение запястья

(рис. 353).

На рентгенограмме наиболее четко выявляются гороховидная, трех-

гранная кость и крючок крючковатой кости, а также основание и тело

I пястной кости. При необходимости получить неискаженное изображение

V пястной кости применяют именно эту укладку, но пучок рентгеновского

излучения центрируют

дистальнее на проекцию тела V пястной кости

(рис. 354).

С н и м о к з а п я с т ь я в к о с о й л а д о н н о й ( у л ь н а р н о й ) п р о –

е к ц и и . Кисть прилежит к кассете ульнарным краем, отклонена кпереди;

ладонная ее поверхность образует с поверхностью кассеты угол в 45°.

Пучок рентгеновского излучения направлен на проекцию межзапястного

сустава (рис. 355).

На рентгенограмме хорошо прослеживаются кость-трапеция, ладьевид-

ная и трапециевидная кости (рис. 356).

• Специальные укладки для выявления отдельных костей запястья.

Д л я в ы я в л е н и я л а д ь е в и д н о й к о с т и применяют два варианта

укладок: 1) кисть лежит ладонью на кассете, отведена в локтевую сторону.

Пальцы выпрямлены или согнуты. Пучок рентгеновского излучения направ-

лен на проекцию ладьевидной кости (рис. 357, 358); 2) кисть примыкает

ульнарным краем к кассете, находится в положении максимального тыль-

ного сгибания. Пальцы согнуты в кулак. Пучок рентгеновского излучения

направлен на проекцию ладьевидной кости (рис. 359, 360).

Д л я в ы я в л е н и я г о р о х о в и д н о й к о с т и . Кисть прилежит к кас-

сете ульнарным краем, отклонена кзади так, что тыльная ее поверхность

Оптимальная проекция для выявления перелома ладьевидной кости запястья

Рис. 349. Укладка для рентге-
нографии запястья в прямой
ладонной проекции.

Рис. 350, Схема с рентгено-
граммы запястья в прямой
ладонной проекции.

t— ладьевидная кость; 2— по-

лулуннвя кость; 3— трехгранная

кость; 4— гороховидная кость;

5— кость-трапеция; 6— трапе-

циевидная кость; 7— головча-

тая кость; 8— крючкоаидная

кость; 9— ! пястная кость;

10—V пястная кость.

образует с плоскостью кассеты угол в 60°. Пучок рентгеновского излучения

центрируют на проекцию гороховидной кости (рис.361, 362).

Д л я в ы я в л е н и я т р е х г р а н н о й к о с т и . Кисть прилежит к кассе-

те ульнарным краем, наклонена вперед так, что ладонная ее поверхность

Источник

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости

а) Синоним:

• Перелом ладьевидной кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий

о Разрыв кортикального слоя/трабекул на рентгенограммах

о Может быть виден только в одной проекции

• Локализация:

о Бугорок (дистальное ладонное возвышение): 5%

о Дистальная 1/3: 10%

о Талия (средняя 1/3): 70%

о Проксимальная 1/3: 20%

• Морфология:

о Поперечный или слегка косой

о Обычно неоскольчатый или без значительного смещения

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости
(Слева) На заднепередней (левой) и косой (правой) рентгенограммах определяется перелом талии ладьевидной кости. Перелом едва заметен в заднепередней проекции, но четко визуализируется в косой проекции. Увидеть перелом ладьевидной кости лишь в одной проекции удается редко; поэтому полезна ладьевидная проекция.

(Справа) В первичной косой проекции (слева) невозможно увидеть перелом сразу после повреждения. Через три недели в косой проекции (справа) четко определяется линия перелома вследствие резорбции краев перелома.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости
(Слева) В заднепередней проекции (слева) сразу же после травмы заметна незначительная неровность кортикального слоя вдоль талии ладьевидной кости. В заднепередней проекции, полученной через четыре месяца, определяется замедленное срастание перелома дистального полюса с незначительным смещением с кистозными изменениями. Может образоваться грануляционная ткань с окончательными костными мостиками.

(Справа) На фронтальной МРТ PDBИ FS определяется линейный низкоинтенсивный сигнал, со ответствующий перелому с гиперинтенсивным отеком костного мозга, распространяющимся проксимальнее и дистальнее перелома.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости
(Слева) На косой рентгенограмме и в дополнительных проекциях (не включены), полученных после падения на вытянутую руку, признаков перелома ладьевидной кости не определяется.

(Справа) На фронтальной MPT Т2ВИ FS у этого же пациента определяется перелом проксимальной трети ладьевидной кости без смещения с отеком костного мозга в дистальном, а не в проксимальном отломке. Отсутствие отека в проксимальном полюсе, в частности, в условиях острой травмы свидетельствует об ишемии этого отломка, что может привести к остеонекрозу.

2. Рентгенография при переломе ладьевидной кости:

• Используют несколько проекций для оценки:

о 75% переломов видны в заднепередней и пронированной косой проекциях

о 25% переломов видны во всех проекциях

о 2-5% переломов на первичном изображении не определяются

• Стандартные проекции: заднепередняя, боковая пронированная косая

• Ладьевидная проекция: заднепередняя проекция с локтевым отклонением → ↑ изображение линии перелома

• Заднепередняя проекция со сжатой в кулак кистью: выделяет линию перелома и ассоциированные повреждения связок

• Боковая проекция позволяет оценить расположение костей запястья и дистального лучелоктевого сустава

• В заднепередней проекции с лучевым отклонением перекрывается талия и линия перелома:

о Пациент удерживает кисть с отклонением в лучевую сторону; следует получить снимок в нейтральном положении или с отклонением в локтевую сторону

• Отек мягких тканей не является специфичным признаком

3. КТ при переломе ладьевидной кости:

• Превосходный метод определения перелома; оценка срастания перелома

• Позволяет наблюдать несрастание:

о Отсутствие костных мостиков, покрытых гладким кортикальным слоем края

• Тонкослойная КТ при прямой сагиттальной ориентации ладьевидной кости по длинной оси

4. МРТ при переломе ладьевидной кости:

• Острый перелом:

о Т1: ↓ интенсивности сигнала линии перелома

о Чувствительные к жидкости частоты: линия перелом может быть с ↓ или ↑ интенсивностью сигнала; ↑ интенсивность сигнала от окружающего диффузного отека костного мозга

• Васкуляризация кости (может использоваться для определения хирургического статуса при болезненном подостром переломе):

о МРТ без контрастирования:

– Чувствительность = 36%, специфичность = 78%, точность = 68%

– Первичное ↓ интенсивности сигнала при чувствительных к жидкости частотах свидетельствуют об ишемии; ± прогрессирование до остеонекроза

о МРТ с контрастированием:

– Для определения жизнеспособности отломка

– Изображение Т1 после введения гадолиния: динамичное или замедленное:

Замедленное: чувствительность = 92%, специфичность = 92%

Динамичное: чувствительность = 83%, специфичность = 92%

↑ интенсивности сигнала в сравнении с уровнем до введения контраста Т1 = интактная васкуляризация

↓ интенсивности сигнала = гиповаскуляризация

Визуализация улучшается при жироподавлении

5. Остеосцинтиграфия:

• Высокая чувствительность при переломе после первых 48 часов

• Специфичность ограничена вследствие синовита, предшествующего артрита или повреждения

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Стандартная рентгенография

о МРТ в случае неинформативных первичных рентгенограмм, но при клиническом подозрении

о КТ при последующей оценке костных мостиков

• Рекомендация по протоколу:

о Рентгенография: стандартные проекции; добавляют ладьевидную проекцию в случае неинформативных стандартных рентгенограмм или жалобах на болезненность в табакерке

о КТ и МРТ: косое сагиттальное изображение, проецируемое параллельно длинной оси ладьевидной кости

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости
(Слева) На КТ-сканограмме, полученной у пациента в положении лежа на животе и кистью в положении ладьевидной кости параллельно туннелю КТ, видна отправная линия для ориентира при получении изображения параллельно длинной оси ладьевидной кости (косая сагиттальная). Такое изображение можно получить при МРТ.

(Справа) На сагиттальной косой КТ костей определяется острый перелом талии ладьевидной кости с угловым смещением. Тонкослойная КТ позволяет полностью выделить смещение перелома (>1 мм) и повысить внутриладьевидный угол.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости
(Слева) На рисунке показано сгибание ладьевидной кости с ее деформацией по типу бугорка. Это происходит в случае, когда проксимальный отломок разгибается, оставаясь наличии с полулунной костью, в то время как дистальный отломок сгибается.

(Справа) На сагиттальной МРТ Т1ВИ определяется низкоинтенсивный сигнал отличии перелома талии ладьевидной кости. Внутриладьевидный угол увеличен, что указывает на смещение перелома, которое не было заметно на рентгенограммах.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости
(Слева) На прямой сагиттальной КТ определяется развивающаяся деформация по типу бугорка в срастающемся переломе ладьевидной кости. Он может клинически не проявляться, но имеется высокий риск развития остеоартрита вследствие неправильного срастания.

(Справа) На фронтальной КТ костей с реформатированием определяется срастающийся перелом проксимальною полюса. Обратите внимание на повышенную плотность проксимальной трети ладьевидной кости. Хотя склероз обычно сопровождает остеонекроз, он не является диагностическим признаком последнего. Васкуляризация может восстановиться без последствий.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Наиболее часто: падение на вытянутую руку

о Форсированное тыльное сгибание + отклонение в лучевую сторону усиливает силы, действующие на ладьевидную кость

• Значимая анатомия:

о Ладьевидная кость представляет собой мостик между проксимальным и дистальным рядом костей запястья:

– Повреждение ладьевидной кости может привести к нестабильности запястья

о Поверхность ладьевидной кости, в основном, покрыта хрящом вследствие высокой подвижности о Кровоснабжение:

– Тыльная ладьевидная ветвь лучевой артерии:

Входит в местах прикрепления связки по тыльному краю ладьевидной кости

Кровоснабжает 80% всего тела; в частности, проксимальную 2/3 ладьевидной кости

– Ладонные сосуды входят в дистальный полюс; кровоснабжают 20%, в частности, дистальный полюс

– Кровоснабжение проксимального полюса полностью зависит от внутрикостной артерии:

Приводит к замедленному срастанию или остеонекрозу

о Прикрепления связок:

– Ладьевидно-полулунная связка:

Интактная: проксимальный полюс разгибается (с полулунной костью), в то время как дистальный полюс остается согнутым

– Ладонные связки выступают в роли точки опоры при переломе талии; укрепляют внутриладьевидный угол

2. Стадирование, градации и классификация перелома ладьевидной кости:

• Руссе (1960): на основании механизма повреждения:

о Горизонтальный косой (самая сильная сдавливающая сила)

о Поперечный (сочетание сдвигающих/сдавливающих сил)

о Вертикальный косой (самая сильная сдвигающая сила; самый нестабильный)

• Герберт (1990): на основании стабильности перелома:

о А: стабильный, острый

о В: нестабильный, острый

о С: замедленное срастание

о D: установленное несрастание

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости
(Слева) На фронтальной КТ костей с реформатированием определяется несросшийся перелом проксимального полюса ладьевидной кости. Края перелома покрыты гладким кортикальным слоем без костных мостиков. Вдоль линии перелома видны кистозные изменения. Щель лучелоктевого сустава сужена, что указывает на раннюю стадию прогрессирующего коллапса запястья в результате несрастания ладьевидной кости.

(Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется несросшийся перелом проксимального полюса ладьевидной кости. Прогрессирующий артрит захватывает лучелоктевой сустав и проксимальный ряд костей запястья, что характерно для прогрессирующего коллапса запястья в результате несрастания ладьевидной кости.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ определяется перелом очень малого проксимального полюса ладьевидной кости с отломком, покрытым выраженным кортикальным слоем. За сигналом от костною мозга следует высокоинтенсивный сигнал от нормальной жировой ткани костного мозга на Т1.

(Справа) На фронтальной МРТ в режиме STIR у этого же пациента определяется легкая неоднородная гиперинтенсивность в отломке проксимального полюса, свидетельствующая о жизнеспособности отломка. Обратите внимание на истончение хряща шиловидного отростка лучевой кости. Ладьевидно-полулунная связка интактна.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе ладьевидной кости
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ определяется низкоинтенсивный сигнал от ладьевидной кости с обеих сторон перелома. Состояние сосудов неопределенное.

(Справа) На фронтальной МРТ Т1ВИ С+ у этого же пациента заметно обильное контрастирование в обоих отломках, что свидетельствует об интактной васкуляризации. Обратите внимание на неконтрастную фиброзную ткань в щели перелома. При использовании жироподавления на изображениях, полученных до и после контрастирования, оно отображается лучше.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Болезненность в анатомической табакерке

• Другие признаки/симптомы:

о Боль при осевом давлении на большой палец

о Боль над бугорком дистальной трети ладьевидной кости

о Боль в конце движения, особенно, при сгибании и лучевом отклонении

2. Демография:

• Возраст:

о 15-60 лет

о Наиболее часто у подростков и молодых спортсменов

о Перелом дистальной 1/3 встречается чаще у детей, чем у взрослых

• Пол:

о М>Ж

• Эпидемиология:

о 70% всех переломов костей запястья

о 5-12% ассоциировано с переломом других костей

3. Течение и прогноз:

• Срастание:

о 90% переломов срастаются при правильном лечении

о Визуализация: в динамике линия перелома становится невидимой при рентгенографии и/или КТ, часто с «размытым» склерозом

о Среднее время срастания: 3-6 месяцев (в зависимости от кровоснабжения)

о Локализация влияет на скорость срастания (при неоперативном лечении):

– Переломы дистального полюса: 6-8 недель

– Переломы талии: 8-12 недель

– Переломы проксимального полюса: 12-24 недель

• Замедленное срастание:

о Неполное костное срастание через четыре месяца

о Вследствие неудовлетворительной иммобилизации; невозможность диагностики/правильного лечения

о Визуализация: ↑ просветления вдоль линии перелома или округлые (кистозные) локальные просветления, свидетельствующие о подвижности

о Все еще может срастаться с врастанием грануляционной ткани и окончательным образованием костных мостиков

• Несрастание:

о Несрастание через 6 месяцев; встречается у 5-10%

о Факторы: смещение >1 мм, вертикальный косой или проксимальный перелом, остеонекроз, курение, ассоциированное повреждение связки

о Визуализация: постоянное просветление вдоль линии перелома с гладкими, закругленными, склеротическими краями

о MPT Т2 ВИ: ↓ интенсивности сигнала = мозоль или фиброзное срастание, ↑ интенсивности сигнала = жидкость в дефекте кости

о Установленное несрастание может привести к прогрессирующему коллапсу при несрастании ладьевидной кости:

– Прогрессирующий артрит суставов запястья и коллапс запястья:

Захватывает лучеладьевидный, ладьевидно-головчатый и головчато-полулунный суставы

Относительная сохранность лучеполулунного сустава

– Проксимальный отломок ладьевидной кости действует как продолжение полулунной кости

– Часто сочетается с нестабильностью тыльного промежуточного сегмента

• Неправильное срастание:

о Деформация по типу бугорка: наиболее частый вид неправильного срастания

– Проксимальный полюс разгибается со смежной полулунной костью, в то время как дистальный полюс остается в согнутом положении

– Приводит к увеличению внутриладьевидного угла >35°

• Остеонекроз:

о В 15-30% случаях всех переломов ладьевидной кости развивается остеонекроз

о Факторы: перелом проксимально талии; ↑ проксимальный = ↑ риск

о Визуализация: фрагментация и коллапс; может наблюдаться склероз вокруг перелома при остеонекрозе или при нормальном срастании

о МРТ: ↓ интенсивности сигнала при Т1 и чувствительных к жидкости частотах свидетельствует о гиповаскуляризации

о МРТ с контрастированием: отсутствие контрастирования свидетельствует об ишемии

• Клинические осложнения:

о Ограниченный объем движений и боль; уменьшение силы хвата; остеоартрит

• Сопутствующая патология:

о Перелом трехгранной кости

о Ладьевидно-полулунная диссоциация

о Перилунарная нестабильность

о Нестабильность тыльного промежуточного сегмента

о Сдвигающий перелом головки головчатой кости

3. Лечение:

• Гипсовая лонгета:

о Используется при стабильных переломах без смещения с захватом средней/дистальной трети ладьевидной кости

• Хирургическое вмешательство:

о Используется при нестабильном переломе со смещением или замедленном срастании, неправильном срастании/несрастании с клиническими симптомами, остеонекрозе

о Преимущество: быстрая мобилизация, частота срастания 95%

о В настоящее время все больше медицинских центров проводят раннюю операцию даже в случае перелома без смещения

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• В случае подозрительных клинических симптомов:

о При возможности лонгету носят две недели; для выявления линии перелома выполняют контрольную рентгенографию, поскольку на ранней стадии срастания возможна резорбция краев перелома

о Если ждать нельзя, рассматривают выполнение МРТ

• Прямая сагиттальная КТ ладьевидной кости для оценки срастания

2. Советы по интерпретации изображений:

• Перелом может быть виден только в одной рентгенологической проекции

• Следует внимательно изучить заднепереднюю проекцию с лучевым отклонением; линия перелома может быть затенена

• Резорбция/кистозные изменения свидетельствуют об угрожающем несрастании, но которое может быть обратимым

• ↑ плотности проксимального полюса может наблюдаться изначально, которая уменьшается в динамике без последующего остеонекроза

• МРТ (даже с контрастированием) не является на 100% точной при определении жизнеспособности отломка:

о Контрастирование обычно не рекомендуется

о После ранних операциях жизнеспособность отломков обычно не оценивается

ж) Список использованной литературы:

1. Fowler JR et al: Scaphoid fractures. Clin Sports Med. 34(1):37-50, 2015

2. Larribe M et al: Usefulness of dynamic contrast-enhanced MRI in the evaluation of the viability of acute scaphoid fracture. Skeletal Radiol. 43(12): 1697-703, 2014

– Также рекомендуем “Послеоперационная оценка перелома ладьевидной кости”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.10.2020

Источник