Осложнения переломов длинных трубчатых костей

11.05.2020

Осложнения при накостном остеосинтезе у больных с переломами длинных трубчатых костей

Применение биоактивных имплантатов позволило сократить уровень неудовлетворительных результатов в 2 раза.

Использование пластин с КФ покрытием целесообразно при переломах типа С и у больных на фоне остеопороза.

ВВЕДЕНИЕ

Неоспоримые достоинства накостного остеосинтеза, благодаря возможности проведения точной репозиции отломков, жесткости фиксации, ставят его в число ведущих методов хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей. Но даже технически грамотно выполненная операция качественным имплантатом не всегда предотвращает миграцию винтов или перелом пластины, а удовлетворительный исход лечения не гарантирован при консолидации в правильном положении [2, 3]. Совершенствование технологии остеосинтеза не позволяет избежать неудовлетворительных результатов, которые наблюдаются, по данным разных авторов, у 35-70 % оперированных больных [4, 9, 13].

В связи с этим, в качестве альтернативы стальным и титановым изделиям во всем мире проводятся работы по созданию биологически активных и биологически инертных материалов нового поколения [12]. На сегодняшний день у специалистов нет сомнения в том факте, что стабильность костных отломков напрямую связана с возможностью интеграции поверхности имплантируемой конструкции с костной тканью. Известно, что лучшую фиксацию обеспечивают пористые поверхности, содержащие в своем составе кальций-фосфатные (КФ) соединения [7].

Однако клинических исследований применения КФ покрытий на титановых имплантатах с анализом осложнений у больных со сходными травматическими повреждениями в доступных литературных источниках мы не нашли.

Цель исследования: проанализировать осложнения при накостном остеосинтезе биоинертными и биоактивными

конструкциями и разработать пути снижения их числа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе оперативного лечения 1265 больных в травматологическом отделении ММЛПУ ГБ N1 города Томска, обоего пола, средний возраст которых составил 37,1±6,5 года, с закрытыми переломами бедренной (n=440), большеберцовой (n=532) и плечевой (293) костей. Переломы типа С со-ставили 44,7 %, В – 29,2 %, А – 26,1 %.Для накостного остеосинтеза использованы пла-стины DSP, разработанные в КНПО «Биотехника» совместно с Томским политехническим университетом.

Формирование КФ покрытия на титановых пластинах осуществлялось методом анодно-искрового оксидирования в электроимпульсном режиме в электролите из фосфорной кислоты [5].

Больные с переломами длинных трубчатых костей в зависимости от типа примененного имплантата для операции были разделены на две группы (табл. 1).

Остеосинтез у первой группы, состоящей из 672 пациентов, проводили биоинертными пластинами (БИП), у второй – 593 пострадавших – биоактивными (БАП), с КФ покрытием. Критериями включения являлись информированное согласие больных, закрытый перелом длинной трубчатой кости, показания для накостного остеосинтеза пластиной.

Из исследования исключались пациенты с политравмой, применением в качестве лечения аппарата внешней фиксации, имеющие противопоказания для операции накостными имплантатами. Состав обеих групп был однородным по возрасту, полу, количеству и характеру полученных повреждений. Распределение больных по группам носило случайный характер. Для анализа полученных осложнений были взяты случаи сращения перелома с грубой деформацией, контрактурами суставов, замедленными сращениями и формированием ложного сустава, переломом и смещением металлоконструкции, нагноениями мягких тканей с переходом в остеомиелит.

Обработку полученных при исследовании данных проводили с использованием программ Statistica 6,0 и SPSS 12,0.

Для описания качественных данных использовали абсолютные и относительные частоты. Сравнение качественных данных проводили критериями Фишера и Хи-квадрата с учетом условий их применения. Уровень статистически значимого различия считали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Полностью устранить смещения костных фрагментов во время операции не удалось у 27 (2,1 %) пострадавших. Это было связано не только с тяжестью травмы, сопутствующим остеопорозом, но и с техническими трудностями при проведении остеосинтеза.

Частыми неудовлетворительными результатами являлись стойкие контрактуры суставов. Они составили 8,6 % в группе больных с БАП и 15,8 % с БИП (табл. 2).

К ограничению подвижности приводили тяжелые внутрисуставные переломы, замедленная консолидация, позднее начало и невозможность заниматься восстановительным лечением, особенно у пожилых больных и лиц с излишним весом. На отдаленный результат лечения оказывало влияние ограниченное число реабилитационных центров, недостаточная преемственность работы стационара и амбулаторно-поликлинической сети. Из всех перечисленных факторов на функцию сустава наибольшее влияние оказывала тяжесть повреждения суставного отдела.

Общеизвестно, что внутрисуставные гематомы, кровоизлияния и отеки параартикулярных тканей, сопровождающие внутрисуставные или околосуставные переломы, являются пусковыми механизмами, приводящими к развитию посттравматической контрактуры и артроза [10, 11].

КФ покрытие, стимулируя значительный рост костной ткани вдоль пластины, формировало выраженную периостальную мозоль. Благодаря высокой биомеханической совместимости материала в области перелома исключались негативные реакции, происходящие на границе имплантат-кость.

Кроме того, данное покрытие, обеспечивая интеграционное взаимодействие КФ структуры пластины с костной тканью, существенно повышало прочность закрепления ее на кости [5, 7]. После операции с использованием БАП уменьшалась необходимость длительного назначения обезболивающих препаратов, появлялась возможность оказаться от дополнительной внешней иммобилизации и начать раннюю реабилитацию без риска возникновения вторичного смещения костных отломков или миграции конструкции. В ранние сроки наблюдения (до 6 месяцев) остеосинтез пластинами с КФ покрытиями приводил к полной консолидации переломов, достоверному уменьшению нейроваскулярных нарушений, болевого синдрома, улучшению подвижности в смежных суставах. Избыточную гетеротопическую оссификацию при внутрисуставных переломах можно было предотвратить при удалении металлоконструкций после сращения перелома (через 1-1,5 года после операции).

Замедленную консолидацию и формирование псевдоартроза чаще встречали при диафизарных повреждениях голени типа С (табл. 3), что согласуется с результатами других авторов [1, 6]. Основной причиной этих процессов у 11,0 % больных, оперированных пластинами с БИП и 5,1 % с БАП, явилась недостаточная адаптация костных отломков с наличием щели между фрагментами и неустраненным костным дефектом.

Полноценную регенерацию задерживало нарушение кровоснабжения поврежденного сегмента конечности вследствие обширной отслойки надкостницы, вызванной как самой травмой, так и неадекватной оперативной техникой, нестабильность остеосинтеза и развитие инфекции. 

Наиболее важными факторами, помогающими избежать излишней травматизации при лечении переломов, является использование современных технологий остеосинтеза (пластины LSP, LS-LSP, LISS, штифты с блокированием) и малотравматичная техника операции.

Потеря стабильности была обусловлена механическим повреждением пластины при ранней функциональной нагрузке или уменьшением прочности костной ткани вследствие остеопороза (рис.1, 2).

Снизить число осложнений, таких как перелом металлоконструкции, возможно при использовании стальных пластин, покрытых гибридным КФ слоем, обладающих наряду с высокими механическими характеристиками хорошей биосовместимостью с костью.

Замедленная консолидация перелома сопровождалась болезненностью в области повреждения при пальпации и осевой нагрузке, отеком мягких тканей и синюшным оттенком кожи конечности. Определяющие диагностические критерии такого состояния были получены с помощью лучевых методов исследования. Всего такие осложнения отмечены у 104 (8,2 %) пациентов. Накостная пластина, перекрывая область перелома на значительном протяжении, не позволяла полностью оценить состояние костной мозоли.

Дополнительную информацию о темпах репаративных процессов мы получали с помощью ультразвукового исследования области перелома. Физические основы метода позволяют увидеть процесс формирования костной мозоли еще до появления ее кальцинации, что значительно дополняет стандартное рентгенологическое обследование. Эхографическая картина характеризовалась уменьшением диастаза между отломками и глубины щели перелома с увеличением количества тонких линейных эхопозитивных включений, продольно ориентированных по оси конечности. Возможность проведения ультразвукового мониторирования в условиях экономической доступности, быстроты процедуры, неинвазивности и отсутствия лучевой нагрузки делают это исследование незаменимым при контроле костной прочности при лечении переломов длинных трубчатых костей.

При остеосинтезе металлоконструкциями с БИП несращение перелома отмечено у 15 (2,2 %) человек. Этим пострадавшим приходилось выполнять повторные операции. Использование пластин с БАП позволило снизить количество этих осложнений до 4 (0,7%) случаев. Проведение комплексного обследования с применением ультразвукового исследования помогало в ранней диагностике формирования псевдоартроза и своевременном осуществлении коррекции лечения.

Инфекционные осложнения с переходом в посттравматический остеомиелит вносили серьезные трудности в процесс лечения и значительно увеличивали его продолжительность. Под нашим наблюдением находилось 17 таких больных, 11 (1,6 %) при использовании биоинертных имплантантов и 6 (1 %) – с КФ покрытием. При невозможности ликвидировать гнойный процесс, используя проточное промывание очага воспаления и массивную антибактериальную терапию, мы производили удаление металлоконструкции, расширенную некрэктомию с наложением аппарата внешней фиксации.

В своей практике мы наблюдали ряд больных, имеющих несколько проблем в послеоперационном периоде.

Замедленная консолидация часто сочеталась с контрактурой суставов. Перелом и миграция пластины приводили к ложному суставу и нередко – к нагноению мягких тканей и остеомиелиту. Своевременная коррекция лечения, улучшение преемственности работы стационара и поликлиники помогали повлиять на эту отрицательную статистику.

Оценивая результаты лечения двух групп пострадавших, можно сказать, что хороший клинический результат достигнут у 75,2 % с применением пластин с БАП и 61,2 % с БИП. Неудовлетворительные исходы составили 5,9 % и 14,0 % соответственно. Биоактивные имплантаты с КФ покрытием показали свою эффективность при переломах типа С, а также и у больных на фоне остеопороза. При их использовании удалось значительно сократить случаи нестабильности остеосинтеза после операции, несращений перелома, а также начать раньше активное восстановительное лечение.

ВЫВОДЫ

При накостном остеосинтезе самыми частыми осложнениями явились стойкие контрактуры суставов (15,8 %), замедленная консолидация переломов (11,0 %).Применение биоактивных титановых пластин с КФ покрытием позволило получить более хороший клинический эффект по сравнению с биоинертными имплантатами, снижая уровень неудовлетворительных результатов в виде формирования контрактур до 8,6 %, замедленного сращения переломов до 5,1 % и ложных суставов в 3 раза.

Сократить случаи перелома конструкций с сохранением хорошей биоинтеграции с костью возможно при внедрении стальных имплантатов с нанесенным на них КФ слоем, обладающих более высокими механическими характеристиками по сравнению с титаном.

Уменьшить осложнения остеосинтеза поможет использование современных технологий и минимально инвазивной техники операции, всесторонний контроль процесса консолидации, адекватная и правильная тактика реабилитации больных.

ЛИТЕРАТУРА

1.Барабаш А.П., Шпиняк С.П., Барабаш Ю.А. Сравнительная характеристика методов остеосинтеза у пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости. // Травматология и ортопедия России. 2013. No 2. С. 116-124.

2.Разрушение имплантатов при накостном остоесинтезе переломов длинных костей / A.В. Бондаренко, Е.А. Распопова, В.А. Пелеганчук, С.А. Печенин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004. No 2. С. 41-44.

3.Волна A.A., Владыкин А.Б. Переломы проксимального отдела плеча: возможность использования штифтов // Margo Anterior. 2001. No 5 – 6. С. 1-4.

4.Набоков А.Ю. Современный остеосинтез. М.: Изд-во Медицинское информационное агентство, 2007. 400 с.
Nabokov A.Iu. Sovremennyi osteosintez [Modern osteosynthesis]. M.: Izd-vo Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2007. 400 s.

5.Биоматериалы и имплантаты для травматологии и ортопедии / Т.С. Петровская, В.П. Шахов, В.И Верещагин, В.П. Игнатов. Томск: Изд-во Томского политехнического университета, 2011. 307 с.

6.Оценка результатов лечения различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном остеосинтезе / В.В. Писарев, А.В. Алейников, И.В Васин, Ю.А. Ошурков // Травматология и ортопедия России. 2013. No 3. С. 29-36.

7.Родионов И.В., Анников В.В. Исследование и разработка металллооксидных биосовместимых покрытий для медицинского применения // Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине: материалы междунар. науч.-практ. конф. Томск, 2010. С. 137-143.

8.Хэнч Л., Джонс Д. Биоматериалы, искусственные органы и инжиниринг тканей. М.: Техносфера, 2007. 304 с.
Khench L., Dzhons D. Biomaterialy, iskusstvennye organy i inzhiniring tkanei [Biomaterials, artificial organs, and tissueengineering]. M.: Tekhnosfera, 2007. 304 s.

9.Ульянов A.B., Зоря В.И., Щукин В.Н. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез костей конечностей // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. No 2-3. С. 107.

10.Choi P.D., Melikian R., Skaggs D.L. Risk factors for vascular repair and compartment syndrome in the pulseless supracondylar humerus fracture in children // J. Pediatr. Orthop. 2010. Vol. 30, No 1. P. 50-56.

11.Prevention and treatment of elbow stiffness / P.J. Evans, S. Nandi, S. Maschke, H.A. Hoyen, J.N. Lawton // J. Hand Surg. Am. 2009.Vol. 34, No 4. P.769-778.

12.Evaluation by bone scintigraphy of osteogenic activity of commercial bioceramics (porous beta-TCP and HAp particles) subcutaneously implanted in rats / H. Nakayama, T. Kawase, H. Kogami, K. Okuda, H. Inoue, T. Oda, K. Hayama, M. Tsuchimochi, L.F. Wolff // J. Biomater. Appl. 2010. Vol. 24, No 8. P. 751-768.

13.Nork S.E. Femoral shaft fractures. In: Rockwood and Green’s Fractures in Adults / Eds.: R.W. Buchholz, J.D. Heckman, C.M. Court-Brown, P. Tornetta. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. P. 1655-1719.

Сведения об авторах:

1.Попов Владимир Петрович – ГОУВПО СибГМУ, г. Томск, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ, ассистент, к. м. н.;

2.Здрелько Валерий Петрович – Больница скорой медицинской помощи, г. Томск, врач-ординатор, отделение травматологии.

3.Трухачев Игорь Геннадьевич – Больница скорой медицинской помощи, г. Томск, врач-ординатор, отделение травматологии.

4.Попов Александр Владимирович – Городская больница скорой медицинской помощи, г Томск, врач-ординатор, отделение травматологии.

Теги: остеосинтез
234567
Начало активности (дата): 11.05.2020 19:48:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567

Ключевые слова: 
остеосинтез, переломы, биоинертные и биоактивные имплантаты, замедленная консолидация, псевдоартроз, контрактуры
12354567899