Остеосинтез перелома диафиза бедра

Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом

а) Показания для остеосинтеза диафиза бедра штифтом:

– Относительные показания: околовертельные и подвертельные переломы.

– Противопоказания: тяжелый остеоартрит бедра. Открытая зона роста.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография таза и поврежденного тазобедренного сустава в двух плоскостях.

Определите ширину костномозгового канала. Операция должна быть выполнена в течение первых 24 часов! Репозиция на травматологическом столе под контролем усилителя рентгеновского изображения.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Инфекция

– Повреждение сосудов и нервов

– Отторжение имплантата

– Миграция винта

– Перелом диафиза бедренной кости у конца имплантата

– Несращение

– Переливание крови

– Мальротация

– Укорочение конечности, может потребоваться открытая репозиция

г) Обезболивание. Спинальное/эпидуральное обезболивание или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине на травматологическом столе, репозиция под контролем усилителя рентгеновского изображения.

е) Доступ. Разрез длиной более 4 см на уровне передневерхней подвздошной ости, на четыре поперечных пальца выше верхушки вертела.

ж) Этапы операции:

– Расположение пациента

– Доступ

– Введение направляющего стержня

– Открытие бедренной кости – Введение штифта

– Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости

– Проверка положения в аксиальной плоскости

– Измерение длины винта шейки бедренной кости

– Сжатие в месте перелома

– Дистальный запор

– Выбор запора

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Слегка забейте штифт молотком или введите его вручную (у пожилых пациентов).

– Возможно рассверливание узкого костномозгового канала до 12 мм.

– Направляющий стержень для винта шейки бедра должен лечь тотчас выше медиального кортикального слоя шейки бедренной кости (арка Адама).

и) Меры при специфических осложнениях. При сложных переломах или переломах, которые не могут быть правильно депонированы закрытыми способами, фрагмент головки и шейки может быть возвращен на место зажимом для репозиции с использованием полуоткрытой техники.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза диафиза бедра штифтом:

– Медицинский уход: полноценная нагрузка на конечность возможна с 1-го дня после операции. Удалите дренаж через 48 часов.

– Физиотерапия: требуется часто.

– Период нетрудоспособности: 4-6 недель.

л) Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом:

1. Расположение пациента

2. Доступ

3. Введение направляющего стержня

4. Открытие бедренной кости

5. Введение штифта

6. Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости

7. Проверка положения в аксиальной плоскости

8. Измерение длины винта шейки бедренной кости

9. Сжатие в месте перелома

10. Дистальный запор

11. Выбор запора

1. Расположение пациента.

2. Доступ. Разрез кожи длиной около 4 см выполняется на четыре поперечных пальца выше проксимального конца большего вертела.

3. Введение направляющего стержня. Оптимальная точка введения находится над верхушкой вертела в переднезадней проекции и немного вентральнее оси диафиза в осевой проекции для компенсации антеторзии. Направляющий стержень, закрепленный в Т-образной ручке, устанавливается под пальцевым контролем и продвигается до костномозгового канала на расстояние 15 см.

4. Открытие бедренной кости. У пожилых пациентов костномозговой канал может быть открыт с помощью канюлированного шила. В других случаях используется 17-мм сверло с защитным кожухом. Подходящий диаметр стержня может быть определен наложением шаблона на самое узкое место диафиза бедренной кости (перешеек).

5. Введение штифта. Удалите инструмент, используемый для вскрытия костномозгового канала. Штифт фиксируется к рукоятке для введения и осторожно вводится в бедренную кость как можно глубже. Легкие вкручивающие движения рукой облегчают его введение. Введение может также подкрепляться легкими ударами синтетического молотка по защитной пластине рукоятки, используемой для введения. Сильных ударов необходимо избегать, особенно у пожилых пациентов. Если при введении штифта возникли трудности, выберите штифт меньшего диаметра.

Очень узкие костномозговые каналы следует рассверливать до диаметра в 10-12 мм.

6. Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости. Винт для шейки бедренной кости и антиротационный винт вводятся с помощью системы сверло-рукав с цветовой кодировкой, состоящей из защитного рукава, гильзы сверла и троакара. Направитель фиксируется к рукоятке для введения. Система сверло-рукав розового цвета – для розового винта шейки бедренной кости – водится через направитель до кости.

По достижении кортикального слоя троакар удаляется. Сначала направляющая спица для винта шейки бедренной кости вводится так, чтобы она лежала тотчас выше арки Адама в переднезадней проекции. Это позволит определить окончательный уровень штифта в диафизе. Затем таким же образом вводится направляющий стержень для синего антиротационного винта.

7. Проверка положения в аксиальной плоскости. В аксиальной плоскости направляющие стержни должны лежать параллельно оси шейки бедренной кости и как можно центральнее. Во время введения спиц может потребоваться поднятие диафиза, выполняемое ассистентом.

8. Измерение длины винта шейки бедренной кости. Длина винта для шейки бедренной кости определяется с помощью измерительного устройств. Конец винта должен лежать примерно в 6-8 мм от суставной поверхности головки бедренной кости. Выбирается антиротационный винт, который на 15-20 мм короче винта для шейки бедра. Вначале канюлированным сверлом 6,5 мм формируется отверстие для антиротационного винта. После введения винта направляющий стержень удаляется. Отверстие для винта шейки бедренной кости формируется 11-мм сверлом, установленным на измеренную длину.

9. Сжатие в месте перелома. При хорошем качестве костной ткани, в месте перелома может быть создано сжатие путем заворачивания гайки с накаткой. Перед этим необходимо снять тягу с поврежденной конечности. При остеопорозных костях такого сжатия следует избегать.

10. Дистальный запор. Дистальный запор обычно создается одним стопорным болтом. Для статической блокировки используется только краниальное стопорное отверстие, а для динамической – только каудальное. При подвертельных переломах может применяться двойной запор. Вторичная динамизация возможна путем удаления статического болта в более позднее время.

11. Выбор запора. Околовертельные переломы запираются статически единственным стопорным болтом, чтобы не создавать помехи винту для шейки бедра в ходе вторичного выдвижения (а). Подвертельные переломы с устойчивой медиальной опорой первично запираются динамически (б), а при оскольчатых переломах используется двойной запор (в) с возможностью вторичной динамизации путем удаления статического болта позднее.

Учебное видео анатомии бедренной кости

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Этапы и техника протезирования головки бедренной кости”

Оглавление темы “Техника операций при травме”:

1. Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
2. Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
3. Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
4. Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
5. Этапы и техника операции при переломе надколенника
6. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
7. Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
8. Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
9. Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
10. Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
11. Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия

Остеосинтез – это хирургическая процедура, помогающая сращивать костные отломки. Для этого используются специальные фиксирующие конструкции. С их помощью кости на длительное время делают неподвижными. Это обеспечивает необходимые условия для правильного их сращивания.

Определение лечебной процедуры

Остеосинтез представляет собой операцию, цель которой заключается в фиксации кости. Это хирургическая процедура проводится при лечении переломов костей. В ходе ее выполнения фрагменты кости соединяются с помощью винтов, стержней, пластин. Сломанная кость фиксируется при помощи этих приспособлений, которые могут стабильно закрепить ее в правильном положении. Используемые в настоящее время материалы выполняются в основном из титана.

Чаще всего диагностируется перелом бедренной кости. Остеосинтез является предпочтительной формой лечения переломов костей с множественными фрагментами у пациентов с остеопорозом.

Переломы бедра

Бедренная кость состоит из головки, большого и малого вертела, вертельной ямки, а также латерального и медиального мыщелков. Голова бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной в тазовой кости, образующей тазобедренный сустав, в то время как дистальная часть бедренной кости соединяется с большеберцовой костью и коленной чашечкой, образующей коленный сустав.

Бедро является самой большой и самой прочной костью в организме и имеет хорошее кровоснабжение, поэтому для его разрушения требуется большая или значительная ударная сила. Существует 4 типа перелома:

• усталостный (стрессовый) перелом;
• частичный перелом;
• полный перелом без смещения;
• полный перелом со смещением;

Переломы различаются по степени и сложности. Они могут быть: поперечными, наклонными, спиральными (из-за скручивающей силы), оскольчатыми, открытыми или закрытыми.

Факторы риска

Существует несколько факторов, обуславливающих повышенный риск перелома бедренной кости. Пожилые люди (старше 70 лет) имеют более высокий уровень риска.

Риск этих переломов возрастает экспоненциально с увеличением возраста и чаще всего встречается у женщин.

Признаки перелома включают сильную боль, неспособность переместить ногу или встать на нее, ограничение движений бедра, локализованную опухоль. Типичным для переломов шейки бедра является ограничение внешнего вращения и укороченная нижняя конечность. Также может наблюдаться гематома в окружающих мягких тканях.

Достоинства и недостатки остеосинтеза бедренной кости

Достоинства:

1. Операция позволяет пациенту быстро вернуться к физической активности, предотвращает развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения мышечного тонуса, появления пролежней.
2. Остеосинтез создает условия, способствующие прямому срастанию отломков, исключая появление костных мозолей.
3. Велика вероятность полного восстановления нормальной работы суставов.

Недостатки:

1. Отсутствие гарантии окончательного сращения перелома. При этом большое значение имеет возрастной фактор, увеличивающий вероятность того, что по истечении четырех месяцев перелом не срастется. Поэтому для пожилых пациентов этот метод считается малоэффективным.
2. В отдельных случаях существует возможность, что образуется ложный сустав шейки бедра.
3. Есть небольшая вероятность развития инфекционного процесса с гнойными выделениями.

Показания для проведения операции

Проведение остеосинтеза бедренной кости зависит от степени тяжести и характера травмы. Операцию могут провести:

• При травмах верхнего конца бедренной кости. Исключение составляют вколоченные повреждения шейки бедра. Операцию проводят на 2-4 сутки после получения перелома. При проведении остеосинтеза используют Г-образные пластины, канюлированные винты, трехлопастный гвоздь.
• При переломе тела бедра. Остеосинтез проводят на 5-7 сутки.
• При переломе нижней части бедра. В этом случае данный метод используют при наличии изолированного перелома бедренных мыщелков, фрагменты которых фиксируются винтами.

К абсолютным показаниям проведения остеосинтеза относят:

• несрастающиеся переломы при отсутствии эффекта от консервативного лечения (перелом шейки бедра или бедренных мыщелков);
• возможность трансформации открытого перелома в закрытый;
• внедрение мягких тканей между осколками и осложненные травмы с повреждением магистральных кровеносных сосудов.

К относительным показаниям относят:

• вторичное смещение костных отломков при проведении консервативного лечения;
• отсутствие возможности для проведения закрытого сопоставления обломков;
• наличие ложных суставов или медленно заживающих переломов.

Виды лечебной процедуры

Все операции остеосинтеза делятся на две группы. Также в качестве оснований для классификации могут служить время проведения процедуры с момента получения травмы, доступ, место наложения конструкции.

Внутренний

Внутрикостный остеосинтез иначе называется интрамедуллярным. Чтобы зафиксировать правильное положение костных фрагментов в косых, боковых и подобных повреждениях в верхней части бедренной кости, проводят остеосинтез бедренной кости стержнем. Длина периферийного отломанного сегмента должна составлять не менее 15 см. В этих условиях может быть обеспечена надежная фиксация фрагментов.

Есть два вида введения гвоздя: открытый и закрытый. При использовании закрытого метода гвоздь вставляется через разрез над главным вертелом в периферийный и центральный фрагменты. Этот метод считается малотравматичным, так как место перелома не открывается.

При открытом методе остеосинтеза бедренной кости штифтом процедуру проводят после того как было открыто место перелома. При прямом введении используют перфоратор, с его помощью проникают в мозговую полость проксимального типа обломков. При этом перфоратор используют близко от вертельной ямки. Затем штифт вставляют в центральный фрагмент. После совмещения фрагментов его вводят в периферийный отломок.

При использовании ретроградного способа начинают с введения штифта в мозговую полость центрального фрагмента до соприкосновения с кожей. Затем ткани разрезаются, штифт забивают до конца отломка, а после этого, сопоставив отломанные части, забивают в периферический фрагмент.

По мере расширения показаний к применению интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости стал применяться чаще. Причиной этого стало использование блокируемых стержней, закрепляющихся в обломках костей винтами поперечного типа. Это обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов с переломом, простирающимся в дистальном и проксимальном направлениях за пределы обычной средней трети кости.

Блокированный остеосинтез обеспечивает динамическую и статическую блокаду. При статическом типе винты вставляются через отверстия стрежня в дистальном и проксимальном отделах. В этом случае смещение обломков становится невозможным, как и укорочение конечности.

При динамическом блокировании винты вводятся дистально или проксимально по отношению к линии перелома. В этом случае вращательная сила может быть нейтрализована, но при оскольчатом переломе возможно телескопическое смещение.

Остеосинтез бедренной кости при проксимальном переломе проводится при помощи трехлопастного гвоздя или углообразной пластины.

Остеосинтез винтами

В этом случае костные фрагменты фиксируются при помощи винтов. С этой целью в отломанном фрагменте просверливают отверстие. В противоположном фрагменте просверливается резьба для винта или используется непосредственно винт с резьбой на конце. В обоих случаях обломки соединяются вместе путем затягивания винтов.

Пластинами

При проведении остеосинтеза бедренной кости пластиной фрагменты сломанной кости фиксируются именно этим приспособлением. Хирург обнажает сломанную кость и прикручивает подходящую пластину по линии разлома. Она фиксируется на всех фрагментах с помощью винтов. При этом отломанные фрагменты прочно соединяются друг с другом.

Динамический винт

Динамический бедренный винт используется при остеосинтезе шейки бедренной кости. При этом динамический винт вкручивается в саму головку. К бедренной кости прикручивается пластина. Пластина, через которую может скользить свободный конец винта, привинчивается к бедренной кости. Масса тела пациента оказывает воздействие таким образом, что в месте перелома кости сжимаются.

Внешний

При проведении внешнего остеосинтеза бедренной кости возможно развитие специфических осложнений: контрактуры, дополнительные точки фиксации и повреждение сосудистого пучка. Данный метод можно использовать только при наличии показаний. Как правило, это повреждения, которые могут привести к появлению тяжелых осложнений в результате внутреннего остеосинтеза. К ним относят комбинированные, осложненные, открытые, огнестрельные, многооскольчатые, закрытые оскольчатые и сегментарные переломы.

Каковы возможные осложнения и риски

Остеосинтез является одной из стандартных процедур, используемых для лечения переломов, и обычно протекает без осложнений. Эта операция, как и любая другая, может иногда приводить к инфекциям, повреждению нервов, послеоперационным кровоизлияниям или появлениям сгустков крови. Анкилоз, остеонекроз или спайки сухожилия могут возникать в редких случаях.

Что происходит после операции

После операции во время фазы восстановления пациент находится под контролем врача. Физиотерапевтические упражнения проводят спустя некоторое время для предотвращения анкилоза и минимальной потери тонуса мышц.

Выбранная процедура остеосинтеза и индивидуальный процесс заживления определят, может ли впоследствии кость использоваться как обычно. Для полного заживления требуется не менее шести недель, однако этот процесс может занять несколько месяцев. Тем не менее частичная подвижность пациента может наступить до этого момента: допускается использование костылей или иных вспомогательных средств для ходьбы.

На основании различных факторов определяют, можно ли после полного сращения проводить операцию по удалению скрепляющих элементов. Используемый материал (титан) может в основном оставаться в теле на протяжении всей жизни. Как правило, винты и пластины не удаляются, если нет особых причин для этого.

Период восстановления

В случае необходимости врач рекомендует такие методы восстановления, как лечебная физкультура, массаж, трудотерапия и физиотерапия. Все эти меры призваны быстро восстанавливать пациента, функции кости и ее анатомическое строение.

Основная задача реабилитации при остеосинтезе бедренной кости заключается в адаптации больного к прежнему образу жизни. Необходимо снижение физической нагрузки, но допускается ее приближение к прежнему уровню. В случае необходимости больной должен пройти переквалификацию по другой специальности.

После остеосинтеза бедренной кости пластиной реабилитация должна начинаться как можно раньше. Все назначения должны выполнятся в комплексе и без перерывов. После остеосинтеза бедренной кости показания к реабилитации зависят от различных факторов, включая возраст, тип хирургической процедуры, общее состояние больного. После сращения костей рекомендуется ортопедическая терапия.

Во время периода иммобилизации пациенты должны активно двигать ногой. Использование изометрических упражнений также важно для тренировки мышц. После периода иммобилизации необходимо фиксировать ногу вручную или с помощью скобки. Фиксация необходима для тренировки тазобедренного и коленного суставов и обеспечения постепенной вертикализации ног и обеспечения независимости пациента во время ходьбы или во время других видов деятельности. Также рекомендуются стабилизационные упражнения с односторонней поддержкой и бальнеотерапия. После укрепления необходимо сосредоточиться на постепенном увеличении давления, повторной проверке способности ходить, увеличении интенсивности движений, использовании силовых тренировок для избавления от атрофии мышц, являющейся следствием периода иммобилизации, и увеличения выносливости.

Реабилитация после остеосинтеза бедренной кости включает выполнение приведенных ниже упражнений.

Перед сном выполнять массаж предсуставных структур и совершать движения бедром. При это можно использовать все движения, кроме вращений! Также рекомендуется использовать пассивные движения для увеличения подвижности коленной чашечки. После остеосинтеза на состояние пациента положительно влияет использование изометрических упражнений для подколенных сухожилий, четырехглавой и ягодичной мышц, а также использование активных упражнений с низкой устойчивостью для тренировки мышц бедра и колена. Применение методов массажа квадрицепса рекомендуется сразу после вертикализации без поддержки. На состояние кости также положительно влияют односторонние упражнения по стабилизации.