Остеосинтез при переломах костей голени

Через 10 месяцев врач может удалить крепежные элементы с прооперированного участка. К этому времени костная ткань полностью восстанавливается, а суставы функционируют достаточно хорошо. Спустя еще две недели пациент может выполнять привычные физические нагрузки и жить обычной жизнью.

Суть остеосинтеза: что это за процедура

При остеосинтезе костные обломки фиксируются специальной металлоконструкцией. Это необходимо для того, чтобы поврежденная кость срослась быстро, правильно и надежно.

Самое главное для успешного заживления перелома — сохранить кровоснабжение обломков кости. При травме кровоток уже нарушен, а любая хирургическая операция только усугубляет положение. Остеосинтез позволяет сохранить кровоток, обеспечивает хорошую фиксацию, и при этом не является травматичной процедурой. В некоторых случаях его можно проводить, не делая дополнительных разрезов вдоль линии перелома.

При операции используют два метода фиксации:

1. Шинирование. При наложении шины именно на нее ложится основная силовая нагрузка, а обломки кости уже не могут сохранять подвижность. В качестве шины используют импланты — пластины или штифты, а также аппараты внеочаговой фиксации. Когда это необходимо, врач устанавливает фиксатор, который допускает скольжение обломков кости вдоль импланта (интрамедулярный штифт) или зафиксирует их в определенном положении. При производстве имплантов используют нержавеющую сталь, титановые сплавы, аутокость и гомокость, а также полимерные рассасывающиеся материалы. При осевой нагрузке жесткость металлических имплантов такая же, как у костной ткани, но при сгибании и скручивании имплант может деформироваться.
2. Компрессия. Компрессионные пластины стягиваются при помощи специальных шурупов перпендикулярно поверхности излома. При этом методе используют аппараты внеочаговой фиксации и стягивающие петли. Так костные осколки фиксируются в состояние плотного контакта, но без излишнего натяжения.

Область применения остеосинтеза

Метод остеосинтеза хорошо зарекомендовал себя при травмах следующих участков тела:

• зоны надплечья, плечевого сустава, плеча и предплечья;
• локтевого сустава;
• тазовых костей;
• ключицы;
• тазобедренного сустава;
• голени и голеностопа;
• бедра;
• кисти;
• стопы.

Показания к остеосинтезу

Неосложненные переломы не требуют проведения остеосинтеза, ведь костная ткань хорошо восстанавливается и при консервативном клиническом лечении под наблюдением специалиста. 

Показания к проведению операции могут быть абсолютными — в том случае, когда остеосинтез необходим, чтобы сохранить здоровье и качество жизни пациента, и относительными.

Абсолютными показаниями являются переломы:

• локтевого отростка, с травмой сустава и суставной сумки;
• надколенника;
• шейки бедра со смещением осколков;
• пяточного сустава;
• голеностопа;
• стопы;
• берцовой и большеберцовой кости;
• ключицы.

Остеосинтез будет показан при травмах, которые невозможно вылечить консервативными методами и если врачам сложно устранить смещение костных осколков. Абсолютными показаниями являются переломы, при которых травмированы сосудистые связки, есть угроза повреждения тканей, нервных окончаний или сосудов. 

Врач может использовать остеосинтез, если при консервативном лечении произошло неправильное срастание перелома или образовался ложный сустав. 

Относительные показания для остеосинтеза:

• желание пациента сократить сроки выздоровления. Чаще всего это необходимо профессиональным спортсменам или военнослужащим;
• незначительное количество костных обломков;
• сильный болевой синдром при неправильном срастании перелома;
• ущемление нервов в ходе срастания перелома; 
• переломы, заживление которых происходит долго и тяжело.

Противопоказания к проведению остеосинтеза:

• состояние шока;
• политравма (большое число повреждений);
• воспалительные заболевания травмированного участка тела;
• остеомиелит;
• заболевания костей – туберкулез, онкологическое поражение (также вторичные метастазы кости);
• флегмоны и абсцессы в месте предстоящей операции;
• тяжелое поражение нервной системы, органов дыхания, хронические заболевания других органов и систем;
• артрит суставов в области операции;
• онкологические заболевания крови;
• возраст пациента старше 70–75 лет. 

Виды остеосинтеза

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы до операции, остеосинтез делится на 2 типа:

• Первичный. В этом случае «собрать» кость при помощи имплантов удается в первые 12 часов после получения травмы.
• Отсроченный. Если операция проводится спустя 12 часов после травмы.

Если был проведен отсроченный остеосинтез, это не означает, что помощь «запоздала» или что время упущено. Какой вид операции будет предпочтительнее именно для каждого случая, решает врач.

По видам доступа к травмированной кости операция может быть:

• Малоинвазивной — когда крепежные элементы можно ввести через небольшие разрезы. Так пациент легче перенесет операцию, а реабилитационный период сократится.
• Открытой. В этом случае на месте перелома делают операционный разрез.

По месту, куда накладывается крепеж, остеосинтез бывает:

• Наружный.
• Дистракционно-компрессионный. В этом случае на место перелома врач устанавливает аппарат с наружной фиксацией.

Ультразвуковой. В этом случае при остеосинтезе используют аппараты УЗ. Это гарантирует быструю фиксацию костей благодаря заполнению поврежденных каналов кости биополимерным конгломератом. 

При погружном методе остеосинтеза применяются следующие техники проведения операции:

• интрамедуллярная, когда крепежная спица или шифт устанавливается в спинномозговой канал;
• накостная, когда пластины крепятся к кости снаружи;
• чрескостная, когда крепеж охватывает кость в месте перелома;
• пересадка костной ткани, когда в качестве фиксатора используется кость пациента.

Устаревший метод остеосинтеза — операция по Веберу, когда обломки кости врач фиксирует металлическими спицами и проволокой.

Какая именно операция будет проведена пациенту, решает врач. Решающее значение будут иметь данные томографии или рентгеновского снимка места травмы. 

Челюстно-лицевой остеосинтез

В челюстно-лицевой хирургии при помощи остеометаллосинтеза можно устранить:

• врожденные дефекты лица или челюсти;
• последствия травм, переломов костей черепа;
• деформации костей.

Также можно изменить форму челюсти. Для этого должны быть изготовлены специальные ортодонтические конструкции. Затем врач установит их на проблемные зоны по методике краевого прилегания. 

Остеосинтез при помощи ультразвука

При ультразвуковом остеосинтезе костные участки склеивают между собой при помощи ультразвука. Метод основан на явлении адгезии – межмолекулярном взаимодействии в поверхностном слое тканей. За счет адгезии происходит сцепление разнородных поверхностей тел.

При этом между обломками кости хирург размещает специальную мономерную смесь. Электрический генератор создает электромагнитные колебания, которые специальный прибор преобразует в ультразвук и направляет в зону перелома.

Мономерная костная смесь меняет свою структуру и создает конгломерат, крепко сваривающий обломки кости. При этом образуется прочный шов, сравнимый с тем, что остается при работе сварочного аппарата.

Таким образом поры и каналы слома кости заполняет биополимерный конгломерат. И между поврежденными элементами возникают надежные механические связи.

Однако ультразвуковой остеосинтез может провоцировать развитие атрофических процессов в тканях, соприкасающихся с полимером. Поэтому метод не может быть рекомендован пациентам с тяжелыми травмами и слабым иммунитетом.

Реабилитационный период

Для того, чтобы пациент максимально быстро восстановил качество жизни, реабилитационные мероприятия важно начинать на 2–3 день после того, как проведен остеосинтез. Какими они будут и как долго продлятся, определяет врач. При этом он учитывает:

• насколько сложен перелом;
• насколько сложна проведенная операция и какие конструкции были использованы;
• где находится повреждение;
• возраст, психологическое и физическое состояние пациента;
• насколько быстро идет процесс восстановления здоровья.

Программа реабилитации включает в себя физиотерапию, лечебную физкультуру, занятия в бассейне, психологическую адаптацию, возвращение трудовых навыков, массаж, полноценное питание. Пациент гораздо быстрее вернется к привычному образу жизни, если откажется от вредных привычек, даст себе возможность отдохнуть и больше времени начнет проводить на свежем воздухе.

Время реабилитации можно разделить на несколько этапов:

1. Ранний. Он продолжается 2–3 недели после остеосинтеза. Далее возможна выписка пациента из стационара.
2. Ближайший послеоперационный. Его проводят в последующие 2–3 месяца после операции.
3. Поздний послеоперационный. Временные рамки этого этапа — 3–6 месяца с момента остеосинтеза;
4. Период восстановления функций. Наступает после шестого месяца с момента операции.

После остеосинтеза пациент от 2 до 5 дней должен находиться в состоянии покоя. Организм привыкает к своему новому состоянию, место операции отекает. Справиться с неприятными ощущениями помогают обезболивающие препараты и врачебный уход. Вакуумный дренаж с места операции удаляют спустя 2 дня, швы снимают на 8–14 день, в зависимости от того, на каком участке проведена операция.

Уже с 3 дня необходимо начинать двигать прооперированной конечностью. Сначала это может быть статическое напряжение, потом — лечебная гимнастика. Это позволит улучшить ток лимфы и крови. Риск возникновения осложнений при этом уменьшается.

Сначала врач сам помогает пациенту согнуть и разогнуть конечность, выполнить вращение. Затем день ото дня нагрузку необходимо увеличивать, а в случае операции на суставах ноги ее нужно выполнять на тренажерах.

Излишняя нагрузка может привести к образованию костных мозолей. Поэтому осваивать дополнительные движения без разрешения врача запрещено.

При реабилитации пациента хорошо зарекомендовали себя:

• Лечебный массаж. Может проводиться только после дуплексного сканирования вен и исключения подозрения на тромбоз.
• Физиотерапия: КВЧ-терапия, ультразвук, электрофорез, УФ-облучение, индуктотермия, диатермия, грязелечение, парафиновые аппликации, магнитотерапия, электромиостимуляция. Лечебные процедуры могут быть назначены с третьего дня после операции.
• Занятия в бассейне. Приступать к их выполнению следует не раньше, чем спустя месяц после остеосинтеза, продолжительность занятия не должна превышать 30 минут. Важно, чтобы пациент погружался в воду до такого уровня, чтобы прооперированный участок не испытывал дискомфорта.

Социально-бытовая реабилитация. Пациенту необходимо заново учиться выполнять привычные бытовые задачи — при помощи специальных приспособлений и с учетом ограничений, постоянных или временных. Иногда приходится осваивать новую профессию, если это необходимо для сохранения здоровья и чтобы исключить возможность получения аналогичной травмы. Выработка новых привычек и освоение навыков дают хорошие результаты — после операции человек может жить полноценно и качественно.

Обычно операция остеосинтеза проводится при сложных переломах голени, когда ломаются обе кости – большеберцовая и малоберцовая. При осложнённых травмах, когда линия перелома затрагивает суставное сочленение голеностопа, или со смещением отломков обязательно проводится интрамедуллярный остеосинтез голени. Это довольно сложная операция, требующая точной и кропотливой работы хирурга. Он проводит репозицию костных отломков, фиксирует их в правильном положении с помощью пластин, винтов, штифтов. Это обездвижит травмированную конечность на срок, необходимый для полного срастания костей.

Фиксирующие конструкции, использующиеся сегодня в остеосинтезе, помогают врачу срастить отломки в нужном положении. Однако любой металлический предмет – инородное тело, которое необходимо будет удалить. Для этого проводится повторная операция, когда хирург корректно вынимает установленные ранее металлические конструкции.

Изготовленные из биологически инертного материала, такие предметы хорошо себя показывают в деле, не дают осложнений, не вызывают инфекционных процессов. Однако если передержать конструкции в теле человека, они могут обрастать мышечной и соединительной тканью, и тогда удалить пластину после перелома голени будет куда сложнее.

Снятие пластины после перелома голени считается не сложной операцией, но проводить её следует своевременно, чтобы не началось обрастание металлических элементов мягкими тканями.

Основные материалы для фиксации костных отломков:

• штифты;
• спицы;
• проволока;
• гвозди;
• винты;
• шурупы.

Практика лечения нестабильных и внутрисуставных переломов показывает, что применение метода остеосинтеза в таких ситуациях – единственная возможность совмещения отломков.

Кроме мелких элементов крепления используются аппараты сложной конструкции, разработанные известными хирургами – Илизаровым, Ткаченко. Они изучали практику операций остеосинтеза с использованием различных приспособлений и разработали собственные конструкции, которые предполагают чрескостное введение крепежных элементов.

Операции остеосинтеза большеберцовой кости сегодня, как правило, проводятся с использованием специальных аппаратов именитых хирургов. На основании хирургического опыта составлена классификация методов остеосинтеза.

Классификация операций методом остеосинтеза

Прежде всего операции классифицируются по времени проведения – первичная или отсроченная. Затем следует классификация по способу установки фиксаторов, которые могут быть чрескостным или погружным.

Погружные операции, в свою очередь, подразделяются:

• накостные;
• внутрикостные, или интрамедуллярные;
• чрескостные.

Медицинские научные круги предлагают совершенно особенный, инновационный способ соединения отломков костей – ультразвуковой остеосинтез.

С его помощью создаются механические колебания, хирург, наблюдая процесс соединения края косного разлома на экране компьютера, добивается наиболее точного соединения костных фрагментов. На месте соединения под действием ультразвука образуется полимерный конгломерат, прочно соединяющий края разлома костей.

Описание методов остеосинтеза

Чрескостный остеосинтез считается наиболее сложным. Его называют компрессионно-дистракционным, наружным или внутренним, по способу установки крепления для костных краёв.

Такие операции остеосинтеза выполняются с использованием специальных компрессионно-дистракционных аппаратов, которые позволяют надёжно фиксировать костные фрагменты, не вскрывая мягкие ткани на месте перелома.

Здесь врач видит свои действия на экране рентгеновского аппарата и постепенно добивается точного соединения костных отломков. Фиксирует соединённые кости металлическими спицами или гвоздями, проводя их сквозь кость.

Операция методом погружного остеосинтеза требует от врача точных движений, сильных и уверенных рук, ведь ему приходится проводить элементы крепления в костные фрагменты на месте перелома. Внутрикостный остеосинтез предполагает использование стержней разного вида – гвоздей, штифтов. Это операция остеосинтеза голени штифтом.

Накостный остеосинтез предполагает использование пластинок, которые фиксируются винтами и шурупами. Чрескостный погружной остеосинтез предполагает использование винтов и спиц.

Начиная операцию, хирурги готовят несколько комплектов крепежа, так как в ходе операции может оказаться, что потребуется другой тип крепления, если отломки костей не ровные, а спирально вывернуты и их требуется вернуть в начальное положение, чтобы совместить с отломками кости с другой стороны разлома. Операции такого типа считаются сочетанными для нескольких способов остеосинтеза.

Вторая операция – по снятию пластины на голени – обычно проходит без осложнений, и пациент после неё сразу же встаёт на оперированную ногу. Однако ходить ещё долго приходится с тростью, которая помогает снять двигательное напряжение с больной ноги.

Наиболее часто выполняемые операции

Выбор типа операции зависит от сложности травмы. Сложный двойной перелом, когда одновременно повреждаются малоберцовая и большеберцовая кости, требует остеосинтеза по интрамедуллярному методу, с рассверливанием костного канала. Если операция обходится без рассверливания каналов, это снижает травматичность хирургического вмешательства.

Метод остеосинтеза с рассверливанием гарантирует наиболее надёжную фиксацию фрагментов. Такая методика используется при формировании ложных суставов.

При открытых переломах используется остеосинтез голени чрескостного типа с применением компрессионно-дистракционных технологий.

Такая методика используется в самых сложных случаях травмирования, когда костные отломки соединяются с трудом, и может потребоваться дополнительная корректировка, которую позволяют делать такие аппараты.

Кроме того, аппараты позволяют фиксировать перелом без использования гипса.

Аппарат наружной фиксации затрудняет ходьбу, тем более что пациент и так может передвигаться только на костылях. Устанавливают такие аппараты обычно на полгода. В процессе срастания делаются контрольные рентгеновские снимки, проверяется скорость заживления костей, формирования костной мозоли.

Контрольные рентгеновские снимки показывают, когда можно удалить пластины после перелома голени, чтобы продолжить лечение травмы.

Если раны заживают благополучно, хирург принимает решение снять аппарат и произвести дополнительно остеосинтез по интрамедуллярной технике.

Это существенно облегчает состояние пациента, повышает шансы на полное выздоровление. Такие техники используются только при осложнённых травмах. Если же перелом не осложнённый, производится накостный остеосинтез.

Медицинская реабилитация голени

Важно начать реабилитацию как можно раньше, как только пациент сможет подниматься на ноги и на костылях доходить до физиотерапевтического отделения. Принцип восстановительного периода – реабилитация проводится непрерывно и в комплексе.

Основа реабилитации – специальная гимнастика. Специальные упражнения улучшают кровообращение, это ускоряет срастание костей, восстановление двигательного объёма суставов. Надо предупреждать гиподинамию, на фоне которой развиваются контрактуры: пневмония, тромбоэмболия и др.

Также пациентам назначают:

• воздействие слабыми токами;
• аппликации с парафином, лечебными грязями;
• массаж.

После выздоровления, в ходе периода реабилитации, пациенту проводятся контрольные снимки для оценки качества сращивания костей. В крупных клиниках проводится сцинтиграфия, наиболее точное исследование с использованием радиофармпрепарата. Даже через год остатки вещества в кости свидетельствует о том, что процесс регенерации ещё не закончен, наоборот, перестройка и формирование новой костной ткани активно продолжается.

Эти данные показывают, что реабилитацию прекращать еще рано.

Пациенту нужно продолжать проходить сеансы физиотерапии, ЛФК. Тогда в течение года лечащий врач определит совпадение клинических и рентгенологических данных и констатирует заживление перелома.