Остеосинтез при переломе диафиза бедренной кости
Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
а) Показания для остеосинтеза диафиза бедра пластиной:
– Плановые: перелом диафиза бедренной кости, особенно открытые переломы 1 и 2 типа, множественные травмы.
– Противопоказания: открытый перелом 3 типа, тяжелые повреждения мягких тканей.
– Альтернативные операции: интрамедуллярный остеосинтез, внешняя фиксация, вытяжение.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: этот тип перелома возникает при воздействии значительной силы, поэтому исключите сочетанные повреждения с помощью клинического и рентгенологического исследования.
– Предупреждение: опасайтесь кровопотери.
– Подготовка пациента: инфузия крови в случае необходимости.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Инфекция
– Повреждение сосудов и нервов
– Удаление фиксатора
– Возможен забор губчатой кости
г) Обезболивание. Общее обезболивание, реже спинальная или эпидуральная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Прямой латеральный разрез.
ж) Этапы операции:
– Разрез кожи
– Отделение мышцы
– Обнажение места перелома
– Очистка места перелома
– Протяжной винт
– Контурирование пластины ДК (динамической компрессии)
– Вкручивание винтов
– Дренаж, закрытие раны
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Обнажите кость путем поднятия латеральной широкой мышцы бедра.
– Обнажайте фрагменты экономно, особенно при оскольчатых переломах, и рассмотрите возможность «фиксации соединяющей пластиной».
– При недостаточной медиальной опоре используйте аутогенные трансплантаты губчатой кости.
и) Меры при специфических осложнениях. В экстренных ситуациях при множественной травме используйте внешнюю фиксацию.
к) Послеоперационный уход после остеосинтеза диафиза бедра пластиной:
– Медицинский уход: удалите активные дренажи на 2-й день. Частичная весовая нагрузка на конечность с 8-й недели, полная нагрузка с 12-й недели. Удаление фиксатора через 1-1,5 года.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: ранние упражнения.
– Период нетрудоспособности: 12-16 недель.
л) Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной:
1. Разрез кожи
2. Отделение мышцы
3. Обнажение места перелома
4. Очистка места перелома
5. Протяжной винт
6. Контурирование пластины ДК (динамической компрессии)
7. Вкручивание винтов
8. Дренаж, закрытие раны
1. Разрез кожи. Разрез кожи проводится продольно по линии, соединяющей больший вертел и латеральный надмыщелок. Подкожная ткань рассекается до подвздошно-большеберцовой связки.
2. Отделение мышцы. После обнажения латеральной широкой мышцы она отделяется вдоль своего дорсального края и отводится в вентральном направлении. Отделение может быть выполнено скальпелем или режущей диатермией. Прикрепление мышцы иногда находится настолько дорзапьно, что требуется пересечение самой мышцы.
3. Обнажение места перелома. Отведенная мышца удерживается краниально двумя крючками Гофмана, которые вводятся за бедренную кость. Теперь место перелома обнажено. Мелкие сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта.
4. Очистка места перелома. Следующий шаг включает очистку места перелома и подготовку к репозиции. Если перелом вколоченный, то проведения репозиции не требуется. Однако часто концы отломков смещены сильной тягой мышц бедра и могут быть сопоставлены только с приложением значительной силы. В этих случаях, чтобы сопоставить отломки, иногда необходимо использовать бедренный дистрактор.
5. Протяжной винт. После успешной репозиции достигнутое положение поддерживается репозиционными щипцами, с контурированной пластиной ДК или без нее. Для подкрепления репозиции используется межфрагментарная фиксация протяжной винтом, пересекающим место перелома под прямым углом.
6. Контурирование пластины ДК. Когда перелом сопоставлен протяжным винтом (в случае необходимости, несколькими протяжными винтами), латерально можно разместить широкую нейтрализующую или опорную пластину.
7. Вкручивание винтов. Использованию пластин ДК рекомендуется для создания компрессии в области перелома путем эксцентричного вкручивания винтов. С этой целью винты около перелома вкручиваются асимметрично, после чего другие винты вкручиваются в соответствующие отверстия. В целом, при переломах бедра достаточно создать, по крайней мере, семь точек захвата кортикального слоя в обоих главных фрагментах выше и ниже перелома. Фиксация винтов, удаленных от перелома, может ограничиться только одним кортикальным слоем.
8. Дренаж, закрытие раны. Подвздошно-большеберцовая связка восстанавливается над субфасциальным дренажом отдельными швами. Операцию завершает подкожный активный дренаж, подкожные швы и кожные скрепки.
Учебное видео анатомии бедренной кости
Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при переломе надколенника”
Оглавление темы “Техника операций при травме”:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник
Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
а) Показания для остеосинтеза диафиза бедра штифтом:
– Относительные показания: околовертельные и подвертельные переломы.
– Противопоказания: тяжелый остеоартрит бедра. Открытая зона роста.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография таза и поврежденного тазобедренного сустава в двух плоскостях.
Определите ширину костномозгового канала. Операция должна быть выполнена в течение первых 24 часов! Репозиция на травматологическом столе под контролем усилителя рентгеновского изображения.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Инфекция
– Повреждение сосудов и нервов
– Отторжение имплантата
– Миграция винта
– Перелом диафиза бедренной кости у конца имплантата
– Несращение
– Переливание крови
– Мальротация
– Укорочение конечности, может потребоваться открытая репозиция
г) Обезболивание. Спинальное/эпидуральное обезболивание или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине на травматологическом столе, репозиция под контролем усилителя рентгеновского изображения.
е) Доступ. Разрез длиной более 4 см на уровне передневерхней подвздошной ости, на четыре поперечных пальца выше верхушки вертела.
ж) Этапы операции:
– Расположение пациента
– Доступ
– Введение направляющего стержня
– Открытие бедренной кости – Введение штифта
– Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости
– Проверка положения в аксиальной плоскости
– Измерение длины винта шейки бедренной кости
– Сжатие в месте перелома
– Дистальный запор
– Выбор запора
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Слегка забейте штифт молотком или введите его вручную (у пожилых пациентов).
– Возможно рассверливание узкого костномозгового канала до 12 мм.
– Направляющий стержень для винта шейки бедра должен лечь тотчас выше медиального кортикального слоя шейки бедренной кости (арка Адама).
и) Меры при специфических осложнениях. При сложных переломах или переломах, которые не могут быть правильно депонированы закрытыми способами, фрагмент головки и шейки может быть возвращен на место зажимом для репозиции с использованием полуоткрытой техники.
к) Послеоперационный уход после остеосинтеза диафиза бедра штифтом:
– Медицинский уход: полноценная нагрузка на конечность возможна с 1-го дня после операции. Удалите дренаж через 48 часов.
– Физиотерапия: требуется часто.
– Период нетрудоспособности: 4-6 недель.
л) Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом:
1. Расположение пациента
2. Доступ
3. Введение направляющего стержня
4. Открытие бедренной кости
5. Введение штифта
6. Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости
7. Проверка положения в аксиальной плоскости
8. Измерение длины винта шейки бедренной кости
9. Сжатие в месте перелома
10. Дистальный запор
11. Выбор запора
1. Расположение пациента.
2. Доступ. Разрез кожи длиной около 4 см выполняется на четыре поперечных пальца выше проксимального конца большего вертела.
3. Введение направляющего стержня. Оптимальная точка введения находится над верхушкой вертела в переднезадней проекции и немного вентральнее оси диафиза в осевой проекции для компенсации антеторзии. Направляющий стержень, закрепленный в Т-образной ручке, устанавливается под пальцевым контролем и продвигается до костномозгового канала на расстояние 15 см.
4. Открытие бедренной кости. У пожилых пациентов костномозговой канал может быть открыт с помощью канюлированного шила. В других случаях используется 17-мм сверло с защитным кожухом. Подходящий диаметр стержня может быть определен наложением шаблона на самое узкое место диафиза бедренной кости (перешеек).
5. Введение штифта. Удалите инструмент, используемый для вскрытия костномозгового канала. Штифт фиксируется к рукоятке для введения и осторожно вводится в бедренную кость как можно глубже. Легкие вкручивающие движения рукой облегчают его введение. Введение может также подкрепляться легкими ударами синтетического молотка по защитной пластине рукоятки, используемой для введения. Сильных ударов необходимо избегать, особенно у пожилых пациентов. Если при введении штифта возникли трудности, выберите штифт меньшего диаметра.
Очень узкие костномозговые каналы следует рассверливать до диаметра в 10-12 мм.
6. Введение скользящего бедренного винта и винта в шейку бедренной кости. Винт для шейки бедренной кости и антиротационный винт вводятся с помощью системы сверло-рукав с цветовой кодировкой, состоящей из защитного рукава, гильзы сверла и троакара. Направитель фиксируется к рукоятке для введения. Система сверло-рукав розового цвета – для розового винта шейки бедренной кости – водится через направитель до кости.
По достижении кортикального слоя троакар удаляется. Сначала направляющая спица для винта шейки бедренной кости вводится так, чтобы она лежала тотчас выше арки Адама в переднезадней проекции. Это позволит определить окончательный уровень штифта в диафизе. Затем таким же образом вводится направляющий стержень для синего антиротационного винта.
7. Проверка положения в аксиальной плоскости. В аксиальной плоскости направляющие стержни должны лежать параллельно оси шейки бедренной кости и как можно центральнее. Во время введения спиц может потребоваться поднятие диафиза, выполняемое ассистентом.
8. Измерение длины винта шейки бедренной кости. Длина винта для шейки бедренной кости определяется с помощью измерительного устройств. Конец винта должен лежать примерно в 6-8 мм от суставной поверхности головки бедренной кости. Выбирается антиротационный винт, который на 15-20 мм короче винта для шейки бедра. Вначале канюлированным сверлом 6,5 мм формируется отверстие для антиротационного винта. После введения винта направляющий стержень удаляется. Отверстие для винта шейки бедренной кости формируется 11-мм сверлом, установленным на измеренную длину.
9. Сжатие в месте перелома. При хорошем качестве костной ткани, в месте перелома может быть создано сжатие путем заворачивания гайки с накаткой. Перед этим необходимо снять тягу с поврежденной конечности. При остеопорозных костях такого сжатия следует избегать.
10. Дистальный запор. Дистальный запор обычно создается одним стопорным болтом. Для статической блокировки используется только краниальное стопорное отверстие, а для динамической – только каудальное. При подвертельных переломах может применяться двойной запор. Вторичная динамизация возможна путем удаления статического болта в более позднее время.
11. Выбор запора. Околовертельные переломы запираются статически единственным стопорным болтом, чтобы не создавать помехи винту для шейки бедра в ходе вторичного выдвижения (а). Подвертельные переломы с устойчивой медиальной опорой первично запираются динамически (б), а при оскольчатых переломах используется двойной запор (в) с возможностью вторичной динамизации путем удаления статического болта позднее.
Учебное видео анатомии бедренной кости
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника протезирования головки бедренной кости”
Оглавление темы “Техника операций при травме”:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник
Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечениеДиафиз бедренной кости имеет протяженность от уровня, находящегося на 5 см дистальнее малого вертела, до точки, расположенной на 6 см проксимальнее бугорка, к которому прикрепляется приводящая мышца. Диафиз бедра представляет собой крепкую кость с прекрасным кровоснабжением и, следовательно, хорошей способностью к заживлению. Диафизарные переломы наиболее характерны для детей и подростков. Разгибательная мускулатура, окружающая диафиз, часто служит причиной смещения фрагментов. Мышцы наружной поверхности, прикрепляющиеся к большому вертелу, могут привести к абдукционной деформации, в то время как мышцы, крепящиеся к малому вертелу (подвздошно-поясничная), приводят к наружной ротационно-сгибательной деформации в случае перелома проксимального отдела диафиза бедра. При переломах в средней трети диафиза наблюдается варусная деформация вследствие тяги внутреннего аддуктора, которому оказывают сопротивление наружная группа мышц бедра и широкая фасция.
Раньше летальность при переломах диафиза бедра достигала 50%, главным образом из-за длительного пребывания больного в постели. Современное лечение с использованием пластин или интрамедуллярных стержней позволяет рано поднимать больных. Сопутствующие повреждения седалищного нерва при этих переломах наблюдаются редко, благодаря защитному футляру окружающей мускулатуры. Переломы диафиза бедра классифицируют по трем типам: Переломы диафиза бедра обычно являются следствием воздействия значительной травмирующей силы, например при прямом ударе или непрямой передаче силы через согнутое колено.
Больной жалуется на сильную боль в поврежденной конечности, и, как правило, наблюдается заметная деформация последней. Конечность может быть укорочена и при ее движении отмечается крепитация. Бедро может быть отечным и напряженным вследствие кровоизлияния и образования гематомы. Повреждения артерии наблюдаются редко, но вероятность этого следует исключить при первичном обследовании. Повреждение сосудов при переломе диафиза бедренной кости следует заподозрить при: Переломы диафиза бедра обычно являются результатом действия значительной силы. Им могут сопутствовать другие переломы на стороне повреждения, вывихи, повреждения связок и мягких тканей тазобедренного и коленного суставов. Переломы могут сопровождаться ушибами и разрывами мышц в острой стадии с появлением гематомы, а впоследствии с развитием оссифицирующего миозита. Из-за значительной повреждающей силы у многих больных имеются множественные повреждения, требующие тщательного систематического первичного обследования. Переломы диафиза бедра сопровождаются массивным кровотечением, при котором в среднем кровопотеря составляет до 1000 мл.
Лечение перелома диафиза бедренной костиНеотложное лечение этих больных должно начинаться сразу же, как заподозрен перелом. Конечность должна быть иммобилизована накожной тракционной шиной, шиной Томаса, шиной Хейра или шиной Sager. Это устройство обеспечивает достаточную иммобилизацию и дистракцию при первичной репозиции. Показаны раннее направление к ортопеду, госпитализация и восполнение кровопотери. Методом лечения переломов I типа является интрамедуллярный остеосинтез, хотя о сроках его применения мнения разноречивы. Некоторые хирурги рекомендуют немедленную операцию, другие предпочитают сначала вытяжение и лишь при безуспешности последнего хирургическое вмешательство. При лечении оскольчатых переломов также нет единой тактики: оно зависит от степени фрагментации и локализации перелома. Переломы проксимального или дистального отдела обычно требуют продолжительного скелетного вытяжения, в то время как незначительные оскольчатые переломы излечиваются внутренней фиксацией или иммобилизацией в ортопедическом аппарате. Больные в возрасте старше 65 лет умирают в три раза чаще при открытом, чем при закрытом лечении переломов этого типа.
Осложнения перелома диафиза бедренной костиПереломам диафиза бедра сопутствует несколько серьезных осложнений. 4. Послеоперационными осложнениями являются поломка гвоздей, пластин или развитие инфекции. – Также рекомендуем “Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение” Оглавление темы “Переломы бедра, костей голени”:
|
Источник