Открытый перелом пяточной кости с разрывом ахиллова сухожилия

Разрыв ахиллова сухожилия не является широко распространенным повреждением. Возникает он по разным причинам. Нарушение целостности сухожилия приводит к невозможности полноценно ходить. Если вовремя не обратиться к врачу, можно остаться инвалидом.

Ахиллово сухожилие самое прочное из всех существующих в человеческом теле, оно выдерживает гигантские нагрузки. Его прочность проверяется ежедневно – с его помощью мы сгибаем ногу в голеностопном суставе, нормально ходим, прыгаем, встаем на цыпочки.

Классификация

Ахилл расположен на задней поверхности голеностопа и нижней трети голени. Он начинается в месте соединения латеральной и медиальной головок двух мышц – икроножной и камбаловидной. Внизу крепится к пяточному бугру. Рядом расположена синовиальная сумка.

Травма классифицируется в зависимости от характера повреждения:

• открытое повреждение – происходит при воздействии режущих или колющих предметов и приводит к нарушению кожного покрова;
• закрытый разрыв – случается при сильном сокращении трехглавой мышцы, кожный покров цел;
• прямой разрыв – происходит при ударе тупым предметом по ноге;
• непрямой разрыв – возникает под воздействием собственной массы тела;
• полный разрыв ахиллова сухожилия –  рвутся все волокна;
• частичный разрыв ахиллова сухожилия – повреждение части волокон.

Повреждение подразделяют по виду травмы:

• механическое повреждение;
• воспалительный процесс, который повреждает сухожилие, в результате чего при неловком движении оно может разорваться;
• дегенеративный разрыв.

На заметку. Точную причину повреждения ахиллова сухожилия врачи до сих пор не выявили. Перечисленное выше – одна из официальных версий, которая подтверждена многочисленными наблюдениями.

Механическое повреждение

Возникает по следующим причинам:

• удар ногой или тупым предметом (подкожный разрыв – полный или частичный);
• повреждение острым предметом – ножом (открытый разрыв);
• занятия спортом без разогрева;
• неудачное приземление при прыжке с большой высоты;
• нагрузка во время занятий бегом (при толчке).

Воспалительный процесс

Мы нередко подворачиваем голеностоп, но к врачу при этом не обращаемся. Ограничиваемся прикладыванием холода сразу после травмы и тугим бинтованием эластичным бинтом.

Неоднократное растяжение связок голеностопа и самого ахилла приводит к хроническому воспалительному процессу. Сухожилие теряет эластичность и в какой-то момент разрывается. Причиной может стать любое механическое повреждение.

Воспалительные процессы, которые становятся причиной разрыва:

• тендинит – воспаление сухожилия;
• тендовагинит – воспаление затрагивает сухожильное влагалище.

Дегенеративный разрыв

Состояние называется тендиноз. Возникает по разным причинам:

• суставные патологии – артрит, артроз, бурсит, тендинит;
• длительный прием гормональных препаратов (кортикостероидов) или фторхинолонов;
• постоянные нагрузки на голеностоп у спортсменов.

Эластичность ахилла под действием перечисленных факторов снижается, оно стареет, а потому может порваться в любой момент даже при незначительной нагрузке. Например, человек присел на пятки, а затем резко встал или просто решил добежать до остановки.

Другими словами дегенеративный разрыв может внезапно произойти у любого, потому что:

• патологии голеностопного сустава встречаются часто;
• длительные физические нагрузки могут быть не только у профессиональных спортсменов, но и у любителей;
• назначая гормональные препараты, врачи никогда не информируют пациентов о том, что побочное действие выражается в дегенеративных процессах в сухожилиях.

Симптомы

Основные специфические симптомы разрыва ахиллова сухожилия:

• ощутимый щелчок;
• резкая боль в нижней части голени сзади, как будто по голеностопу чем-то ударили;
• наступить на стопу невозможно, так же как и вытянуть носочки или встать на цыпочки (ослабевает напряжение мышц, к которым крепится сухожилие).

При открытом разрыве острым предметом на голеностопе зияет рана, у человека сильное кровотечение. При этом наблюдаются и симптомы, описанные выше.

Также присутствует отек голеностопа и щиколотки, гематома из-за разрыва вместе с сухожилием находящихся рядом с ним кровеносных сосудов. Это неспецифичная симптоматика, которая свойственна и обычному растяжению связок.

Первая помощь

Действия во всех случаях, за исключением открытого ранения, одинаковые:

• снять с больной ноги обувь;
• на пораженную область как можно скорее положить лед – это немного замедлит появление отека;
• больного укладывают горизонтально, поврежденную конечность поднимают выше уровня сердца;
• при сильных болях дают обезболивающее;
• можно провести иммобилизацию подручными средствами – важно не допустить, чтобы человек двигал голеностопом поврежденной ноги.

После этих действий нужно срочно вызвать скорую помощь или отвезти пострадавшего в травмпункт – самостоятельно он туда вряд ли доберется.

Если имеет место ножевое ранение, нужно:

• наложить тугую повязку, чтобы минимизировать кровопотерю;
• обработать рану антисептиком, чтобы в дальнейшем избежать заражения, и наложить на нее стерильную повязку.

Дальнейшие действия точно такие же, как и при подкожном разрыве.

Диагностические мероприятия

При свежих подкожном и открытом разрывах осмотра врача бывает достаточно – на месте травмы отчетливо заметно западение тканей либо есть открытая глубокая рана.

Дополнительно выполняют несколько тестов:

• Томпсона. Врач укладывает пациента на кушетку лицом вниз. Освобождает от одежды поврежденную ногу и свешивает стопу, чтобы она висела в воздухе. Руками берется за «икру» посередине или в нижней ее трети и сдавливает ее. Если стопа отклоняется назад, значит сухожилие не разорвано. Затем для сравнения тест выполняется на здоровой конечности. Точность этого диагностического метода составляет 75%.
• Мэтлеса. Пациента укладывают на живот, обнажают оба голеностопа. Просят согнуть ноги в коленях и смотрят на положение стоп. На поврежденной конечности пальцы будут опущены ниже, чем на здоровой.

Если после травмы прошло несколько дней, такой диагностики может быть недостаточно. Место разрыва заполняется гематомой, возникает сильный отек голеностопа, пропальпировать ткани уже не получится.

Тесты Томпсона и Мэтлеса покажут ложноотрицательные результаты, поэтому нередко назначают дополнительную диагностику:

• Ультрасонография. Датчик, испускающий УЗ-волны ставят перпендикулярно сухожилию. На мониторе зона разрыва определяется как вакуум с неровными утолщенными границами.
• МРТ. Идеальный метод диагностики, но дорогостоящий. Здоровое сухожилие определяется на снимках как область с низкой интенсивностью сигнала. Если замечено отклонение в сторону повышения интенсивности, это рассматривают как патологический процесс. Разрыв определяется как область полного отсутствия сигнала по ходу сухожилия (сканирование в режиме Т1).

Важно. Обязательно проводится дифференциация с разрывами икроножной или камбаловидной мышц, травмами пяточной кости, артропатией, фасциальными разрывами, перитендинитами и некоторыми другими патологиями и травмами.

Методы лечения

Лечение разрыва ахиллова сухожилия можно проводить консервативным или оперативным способом. Выбор способа зависит от решения врача. Однозначно прибегают к хирургической операции при открытом разрыве. При надрыве зачастую предпочтение отдают консервативному методу.

Консервативные

Предполагается иммобилизация конечности с вытянутым носком на полтора-два месяца.

На больную ногу:

• Накладывают гипсовую лонгету. Традиционный способ, не лишенный недостатков. Находясь в гипсе нельзя мыться. Слишком тонкая лента постепенно крошится. Крошка может попадать внутрь гипса, что сопровождается микротравмами кожного покрова. Если иммобилизацию проводят толстой лангетой, то с ней невозможно нормально передвигаться из-за большого веса.
• Надевают ортез. Удобное устройство, позволяющее менять угол отклонения стопы. К тому же оно небольшое в сравнении с гипсом.
• Накладывают специальный пластиковый гипс. Конструкция напоминает традиционную иммобилизацию. Пластик не крошится и не боится воды, поэтому больной может регулярно принимать душ.

Также может выполняться функциональная иммобилизация. Она позволяет пациенту более-менее комфортно передвигаться, не сильно хромая. Сустав в этом случае обездвиживается неполностью, а функциональная лонгета может снабжаться каблуком, который позволяет опираться на ногу.

На заметку. Для облегчения боли человеку прописывают нестероидные противовоспалительные препараты.

Недостатки консервативного метода:

• Гематома, которая образуется в месте разрыва, не дает концам сухожилия нормально срастись. В результате оно удлиняется, что сильно влияет на его функциональность. К тому же в месте разрыва формируется рубцовая ткань. Она полностью лишена эластичности. Повторный разрыв может произойти в том же месте.
• Если разрыв произошел в результате дегенеративных процессов, концы сухожилия напоминают дряблую мочалку. Крепко срастись такие «лохмотья» не смогут.
• Невозможность человека в дальнейшем вести даже минимально активный образ жизни. Срощенная таким образом соединительная ткань может разорваться даже при незначительной нагрузке, например, при банальном подвороте стопы.

Важно. Риск повторного разрыва при консервативном лечении втрое больше, чем после операции.

Хирургические методы

Операция позволяет получить надежный и быстрый результат. Выполнять ее нужно как можно раньше после травмы. Через 3 недели сопоставить концы сухожилия очень сложно, потому что икроножная и камбаловидная мышцы станут короче.

Виды хирургических вмешательств:

• открытое;
• чрескожный шов;
• современные методы;
• пластика.

Открытая операция

Порядок проведения:

1. Операция на ахилловом сухожилии выполняется под местной анестезией. Если пациент излишне взволнован или у него в анамнезе присутствуют неврологические заболевания, делают внутривенный наркоз или спинальную анестезию.
2. Хирург выполняет разрез по задней поверхности голени, обеспечивая себе доступ к разорванному сухожилию.
3. Концы сухожилия сшиваются прочной нитью одним из видов швов (всего существует более сотни разновидностей сухожильных швов).
4. Проводится послойное ушивание раны.
5. Накладывается гипс сроком на 2-3 месяца.

Такая операция имеет серьезный недостаток – большой рубец. Кроме того, рана будет плохо заживать у пациентов с сахарным диабетом.

Чрескожный шов

Малоинвазивный метод. Сухожилие сшивают через проколы в коже. Рассечение кожных покровов не производится. Минус методики – врач не видит концы сухожилия и не может их точно сопоставить. К тому же в процессе такой операции велика вероятность задеть икроножный нерв.

Малоинвазивные современные методы

Чаще всего используются:

• Малоинвазивное сшивание системой Achillon. Концы разорванного сухожилия совмещаются идеально, при этом выполняется разрез длиной всего 3-4 см.
• Tenolig. Сшивание вообще без разреза. Используется гарпунный принцип.

Пластика

При застарелом разрыве (с момента травмы прошло больше 20 дней) больному потребуется пластика сухожилия. Такая операция выполняется только открытым способом.

В качестве недостающей части сухожилия:

• используют синтетический материал;
• берут верхнюю часть собственных тканей;
• пересаживают другое сухожилие, например, подошвенной мышцы или короткой малоберцовой мышцы.

На заметку. При повторном разрыве, например, после консервативного лечения, проводят открытую операцию по сшиванию ахилла.

Народные средства

Их можно использовать только в качестве дополнения к терапии, назначенной врачом. Если выбрано консервативное лечение, после снятия гипса (ортеза) делают ванночки и примочки из отваров лекарственных трав, бишофита. Для уменьшения боли прикладывают капустный лист.

Народные средства бесполезны и даже вредны, если больной подменяет ими лечение у врача. Наблюдаемая у некоторых пациентов положительная динамика (ослабление боли, улучшение подвижности сустава) скорее эффект плацебо, чем реальная помощь.

Возможные последствия

Возобновление физической активности в полном объеме, которая была до травмы, невозможно. Однако все время оберегать ногу и почти не двигаться тоже нельзя. Важно соблюдать все рекомендации лечащего врача, посещать кабинет ЛФК и заниматься самостоятельно – делать массаж и специальные упражнения.

Другие возможные последствия:

• Повторный разрыв, что обычно и происходит после сращивания сухожилия.
• Тромбообразование из-за длительного нахождения в гипсе. После его снятия обязателен ежедневный массаж. Также могут назначаться рассасывающие тромбы препараты.
• Отсутствие подошвенного толчка, как следствие, нарушение походки.
• Болевой синдром.
• Уменьшение объема голени больной конечности в сравнении со здоровой.

Если человек не обращается вовремя к врачу, острый разрыв перерастает в хронический. В некоторых случаях двигательная активность восстанавливается на 60-80%. Однако у таких больных высок риск сильного повреждения голеностопного сустава.

Реабилитация и восстановление

После операции ногу больного «одевают» в гипс до бедра на срок до 3 месяцев. Ходить можно, используя костыли. На поврежденную конечность наступать нельзя. Если используется ортез, позволяющий регулировать угол наклона стопы, реабилитацию начинают немного раньше. Важно полностью восстановить подвижность атрофировавшегося за время пребывания в гипсе сустава, укрепить связки.

Все действия проводятся под чутким контролем лечащего врача. Запрещается самостоятельно подбирать себе упражнения, избыточно нагружать голеностопный сустав, форсировать события. Это может привести к новой травме.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении за медицинской помощью ахилл срастется правильно. При этом придется быть внимательным, ходить аккуратно и чрезмерно не нагружать пораженную конечность.

В качестве профилактики рекомендуется укреплять ахиллово сухожилие:

• Ежедневно приседать на пятках.
• Растягивать сухожилие – встать на возвышение, опустить пятки ниже его уровня, задержаться в таком положении, затем подняться на носочки.
• Делать растяжку икроножных мышц – встав на расстоянии 0,7 м от стены, поднять ногу и поставить ее стопой на стену, плотно прижав пятку. Остаться в таком положении 1 минуту. Затем повторить с другой ногой.

Ахиллово сухожилие, несмотря на высокий запас прочности, может порваться. Чтобы этого не произошло, регулярно его укрепляйте, ведите здоровый образ жизни, занимайтесь посильными физическими нагрузками.