Перелом большеберцовой кости заключение
Перелом большеберцовой кости – это нарушение целостности более крупной кости голени. В большинстве случаев вместе с большеберцовой костью ломается и малоберцовая. Повреждение проявляется резкой болью, отеком, деформацией, крепитацией и патологической подвижностью в области голени. Опора на ногу невозможна. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию. Лечение может быть оперативным (фиксация отломков с помощью штифтов, пластин и аппаратов внешней фиксации) или консервативным (скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки).
Общие сведения
Перелом большеберцовой кости – часто встречающаяся травма, которая имеет большое значение, как в силу своей распространенности, так и в силу возможных негативных последствий. В абсолютном большинстве случаев сопровождается смещением отломков (по длине, угловым, ротационным). Переломы большеберцовой кости часто сочетаются с другими травмами: переломами таза, переломами других костей конечностей, переломами ребер, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. Лечение переломов костей голени осуществляют врачи-травматологи.
Перелом большеберцовой кости
Причины
Причиной переломов большеберцовой кости, как правило, являются высокоэнергетические травмы (автомобильные аварии, падения с высоты, несчастные случаи на производстве, техногенные и природные катастрофы). Повреждение возникает вследствие значительных прямых, изгибающих и скручивающих воздействий, что обуславливает высокую долю сложных поражений (открытых, оскольчатых, косых и винтообразных переломов). Все перечисленное в ряде случаев становится причиной неблагоприятных исходов: укорочения и искривления конечности вследствие неправильного сращения, отсутствия сращения и образования ложных суставов и т. д.
Патанатомия
Голень образована двумя костями – малоберцовой и большеберцовой. Большеберцовая кость – более крупная, массивная. Она несет основную нагрузку на конечность, участвует в образовании голеностопного и коленного суставов. Малоберцовая кость имеет вспомогательное значение и является местом прикрепления мышц. Как правило, при повреждениях голени ломаются обе кости, однако сохранение функции конечности в первую очередь зависит от восстановления целостности и формы большеберцовой кости.
Классификация
Переломы тела большеберцовой кости практически всегда нестабильны и сопровождаются более или менее выраженным смещением отломков. В зависимости от расположения линии излома и количества фрагментов в травматологии и ортопедии выделяют следующие виды повреждений:
- Поперечный перелом. Линия излома перпендикулярна оси кости. При одновременном нарушении целостности малоберцовой кости, как правило, наблюдается нестабильность фрагментов. Если малоберцовая кость не повреждена, возможно относительно стабильное повреждение без существенного смещения отломков.
- Косой перелом. Линия излома расположена под углом. Перелом нестабильный, имеется тенденция к увеличению смещения.
- Винтообразный перелом. Возникает при воздействии скручивающей силы. Линия излома имеет вид спирали. Повреждение обычно нестабильное.
- Оскольчатый перелом. Под воздействием травмирующей силы образуется три или более костных фрагмента. Оскольчатый перелом отличается крайней нестабильностью.
Кроме того, выделяют открытые и закрытые повреждения большеберцовой кости. При закрытых переломах кожа не повреждена, при открытых целостность кожи нарушена, область перелома сообщается с внешней средой. Открытые переломы часто сопровождаются серьезными повреждениями мягких тканей, при таких травмах существует более высокий риск развития осложнений: нагноения раны, остеомиелита, неправильного сращения, отсутствия сращения и т. д.
Симптомы перелома
Пациент жалуется на резкую боль. Голень деформирована: укорочена, скручена (стопа развернута внутрь или наружу отношению к коленному суставу), углообразно искривлена. В области повреждения определяется крепитация и патологическая подвижность. Опора и движения невозможны. Отек нарастает с течением времени: сразу после травмы отечность может отсутствовать, затем голень увеличивается в объеме, на коже появляются кровоподтеки. При открытых повреждениях на голени имеется рана, в которой могут быть видны отломки костей.
Диагностика
Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии голени. Изучение снимков позволяет установить количество отломков и характер смещения, наличие или отсутствие сопутствующего перелома малоберцовой кости, а также вовлеченность голеностопного и коленного сустава. В отдельных случаях (обычно – при повреждении суставов) больного могут дополнительно направить на КТ сустава. При подозрении на повреждение нервов и сосудов назначают консультацию сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.
Лечение перелома большеберцовой кости
На догоспитальном этапе пострадавшему дают обезболивающее, осуществляют иммобилизацию голени специальной шиной или подручными средствами (например, двумя досками). Необходимо, чтобы нижняя часть шины «захватывала» голеностопный сустав, а верхняя доходила до верхней трети бедра. При открытых переломах с кожи вокруг раны удаляют инородные тела и крупные загрязнения, рану закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении накладывают жгут на бедро. При наличии травматического шока (может развиваться при множественных и сочетанных повреждениях) проводят противошоковые мероприятия.
Тактика стационарного лечения зависит от уровня и характера повреждения и может быть консервативной или оперативной. При стабильных переломах большеберцовой кости без смещения (встречаются крайне редко) возможна иммобилизация гипсовой повязкой. В остальных случаях необходимо накладывать скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость, ногу укладывают на шину. Средняя величина начального груза для взрослого человека составляет 4-7 кг и зависит от веса тела, степени развития мышц, вида и характера смещения отломков. В последующем при необходимости массу груза можно уменьшать или увеличивать.
В дальнейшем возможны два варианта. При консервативном лечении скелетное вытяжение сохраняют в течение 4 недель, добиваясь правильного стояния фрагментов. После появления рентгенологических признаков костной мозоли вытяжение снимают, на ногу накладывают гипс сроком еще на 2,5 месяца. На начальном этапе пациенту назначают анальгетики. В течение всего периода лечения показано ЛФК и физиолечение. После снятия гипса проводят реабилитационные мероприятия.
Показанием для оперативного лечения являются многооскольчатые переломы, при которых невозможно восстановить нормальное положение отломков с использованием консервативных методов. Кроме того, хирургическое лечение применяют для ранней активизации пациентов и предупреждения развития посттравматических контрактур. В большинстве случаев операции выполняют через неделю и более после поступления пациента в стационар. К этому времени состояние больного обычно нормализуется, отек конечности уменьшается, а врачи успевают провести всестороннее обследование с целью выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. В предоперационном периоде пациент находится на скелетном вытяжении.
При оперативном лечении переломов большеберцовой кости используют различные металлоконструкции, в том числе – интрамедуллярные штифты, пластины и блокирующие стержни. Выбор способа остеосинтеза осуществляют с учетом характера и уровня перелома. В большинстве случаев предпочтительным является интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез большеберцовой кости. Кроме того, при таких повреждениях широко используют внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова – этот метод позволяет восстанавливать нормальное взаиморасположение отломков не только одномоментно (во время операции), но и в послеоперационном периоде. Он может применяться для лечения самых сложных повреждений, в том числе – раздробленных переломов с образованием дефекта кости. Недостатком методики является наличие массивной и неудобной внешней металлоконструкции.
Прогноз и профилактика
Период сращения неосложненного перелома большеберцовой кости в среднем составляет 4 месяца. При оскольчатых переломах, открытых повреждениях и тяжелых сочетанных травмах этот срок может увеличиваться до полугода и более. Обязательным условием полноценного восстановления функции конечности является выполнение рекомендаций врача, в том числе – раннее возобновление движений, регулярные занятия ЛФК и ограничение нагрузки на травмированную ногу. Профилактика включает меры по предупреждению травматизма в быту и на производстве.
Источник
Содержание статьи
Перелом большеберцовой кости – это тяжелая травма голени, которая нередко сочетается с нарушением целостности и малоберцовой кости. Повреждение появляется в результате сильного удара или падения, проявляется резким болевым симптомом на фоне деформации конечности и крепитации отломков. Лечение заключается в соединении частей кости хирургическим методом или вытяжением с последующей иммобилизацией конечности.
Описание травмы
Травма нижней конечности на участке между коленом и голеностопным суставом встречается довольно часто.
Повреждение большой берцовой кости чаще всего сопровождается смещением отломанных частей кости и сочетается с другими травмами:
- нарушением целостности ребер;
- переломом таза;
- травмой передней брюшной стенки.
Большеберцовая кость – массивное образование, которое является основой голени. Она соединяет бедро и стопу, и принимает наибольшую часть нагрузки во время движения. Малоберцовая кость выполняет вспомогательную функцию. Образование имеет небольшой диаметр, располагается рядом с большой берцовой костью и предназначается для крепления икроножных мышц.
В большинстве случаев во время травмы происходит разлом обеих костей. При этом для оптимальной функциональности наибольшее значение имеет восстановление кости.
Классификация
Разновидности перелома большеберцовой кости определяются их морфологическими признаками, поведением костных отломков после травмы. Учитывая внешние проявления, травма имеет следующие разделения:
- закрытая – костная структура нарушается без повреждения кожных покровов;
- открытая – характеризуется наличием открытой раны, обширной травматизацией кожных слоев и мышц, а также сосудов и нервных стволов.
В зависимости от направления прилагаемой силы, которая спровоцировала разлом кости, появляются следующие разновидности:
- Поперечный – линия разлома перпендикулярна физиологическому направлению кости. Если травма не осложняется нарушением целостности костной ткани малоберцовой кости, отломки могут сместиться, но незначительно. При сочетанном повреждении травма принимает более тяжелое течение.
- Косой – когда перелом произошел под углом. Как правило, данная разновидность сопровождается сложным смещением.
- Винтообразный – спиралевидная линия разлома. Травмирование появляется в результате скручивающей траектории силового воздействия.
- Оскольчатый – разрушает кость с образованием отдельных отломков. Часто диагностируется при огнестрельных ранениях. Разрушение кости на несколько фрагментов приводит к нестабильности перелома.
Кроме того, перелом большеберцовой кости бывает полным, когда происходит полное разрушение и неполным, с формированием трещин.
Причины
Спровоцировать тяжелую травму может сила высокой интенсивности.
Чаще всего повреждение фиксируется после аварий наземного и воздушного транспорта, дорожно-транспортных происшествий, стихийных бедствий, техногенных катастроф, происшествий на производстве. При этом разная направленность воздействующей силы приводит к повреждениям различной сложности.
В некоторых случаях помимо прямых причин, существуют факторы, предрасполагающие к перелому:
- снижением плотности кости за счет дефицита микроэлементов и скудного питания;
- развитие остеопороза;
- гормональные нарушения;
- неправильная работа желез внутренней секреции;
- замедление обменных реакций.
Повышенный риск переломов существует у людей пожилого возраста, у которых часто изменяется минеральный состав кости, что повышает хрупкость костной ткани.
Клинические проявления
В момент травмы появляется резкая боль, которая сохраняется до проведения обезболивающих манипуляций. К абсолютным признакам повреждения кости относят:
- при рассмотрении заметно укорочение голени травмированной конечности;
- место перелома значительно опухает;
- кость неестественно искривлена;
- при пальпации или прослушивании через фонендоскоп слышна крепитация (хруст костных отломков);
- патологическая подвижность наблюдается в месте, где нет подвижного соединения кости;
- при закрытом переломе под кожей видны торчащие обломки, открытая травма оголяет поврежденные части кости;
- на поврежденном участке проявляются обширные кровоподтеки.
Попытки опереться на больную ногу безуспешны. При этом двигательная функция полностью утрачивается. Открытый перелом большеберцовой кости сопровождается кровотечением. Повреждение нервных стволов вызывает потерю чувствительности и другие неврологические симптомы: жжение, покалывание на коже, онемение пальцев стоп.
Первая помощь
Доврачебные мероприятия проводят непосредственно на месте происшествия. Больного укладывают на жесткую поверхность и осматривают травмированную часть. При отсутствии открытой раны голень фиксируют с помощью шины. Если нет готового приспособления, поврежденную область фиксируют между двумя досками. Причем нижняя часть шины должна фиксировать лодыжку, а вверху доходить почти до паховой области.
Если перелом открытый, рану очищают от посторонних предметов и накрывают стерильным перевязочным материалом. При наличии кровотечения, его останавливают наложением жгута на бедро выше раны. Интенсивность болевого синдрома снижают обезболивающими таблетками – Баралгином, Темпалгином. После чего пострадавшего доставляют в травматологический пункт.
Диагностика
Уточнение вида и тяжести травмы проводит травматолог. Диагноз «перелом большеберцовой кости» подтверждается клиническими проявлениями и результатами обследования. При опросе врач уточняет время и обстоятельства травмирования. При физикальном контакте выявляется крепитация и другие характерные проявления.
Аппаратные методы исследования:
- рентгенография – основной способ выявления и определения разновидности перелома;
- компьютерная томография – позволяет оценить состояние мягкотканных структур.
По рентгеновскому снимку можно определить вовлеченность в травму колена и голеностопа. При разрыве сосудов и нервных стволов, понадобится консультация хирурга, флеболога и невропатолога.
Терапевтические мероприятия
Лечение проводится в условиях стационара. При неосложненном повреждении на ногу накладывается фиксирующая повязка из гипса. В сложных случаях сопоставление частей кости осуществляется с помощью груза. Чаще всего потребуется вес от 4 до 7 кг, точное определение зависит от массы тела, вида перелома и состояния скелетной мускулатуры. При этом спица должна проходить через пятку.
В дальнейшем за больным проводится постоянный мониторинг. Для правильного сращения вытяжение продляют еще на один месяц. После формирования костной мозоли, что подтверждается на рентгеновском снимке, проводят манипуляцию по извлечению спицы и накладывают гипс на 75 дней.
Для снятия болевого симптома назначаются анальгетические препараты – Анальгин, Баралгин. При умеренных болях анестетики применяются в таблетках. Интенсивный болевой синдром купируется курсами инъекций. При поступлении в приемное отделение, нестерпимая боль устраняется наркотическими анальгетиками.
Физиотерапия
В период восстановительного периода, после снятия фиксирующей повязки, проводится физиотерапевтические процедуры:
- магнитотерапия;
- электрофорез;
- лечение лазерными лучами.
После полного курса процедур, который проводится каждые 6 месяцев, улучшается кровообращение, ускоряется регенерация тканей. За счет усиления кровотока, к поврежденному участку поступает больше питательных веществ и кислорода, в результате чего ускоряется метаболизм.
Хирургическое лечение
В некоторых случаях перелом большеберцовой кости лечится хирургическими методиками. Восстановление переломанной кости достигается соединением частей костной структуры с помощью металлических конструкций. Популярным является лечение с помощью аппарата Илизарова, который позволяет добиться правильного соотношения отломков уже в ходе операции.
Хирургическое вмешательство назначается не всем пациентам. Показанием является невозможность точного соединения костей без открытого доступа, а также застарелые травмы, когда промежуток времени между происшествием и визитом к врачу составляет более недели.
Реабилитация
Длительное нахождение в неподвижном состоянии постепенно приводит к слабости мышечной ткани и потери двигательной активности. Поэтому, для благоприятного прогноза после перелома большую роль играет восстановительная терапия, которая включает лечебную гимнастику и массаж. При этом нагрузка после травмы должна быть преимущественно терапевтической. Любые действия, которые могут перегрузить травмированную конечность, исключаются.
Лечебные упражнения подбираются врачом совместно с инструктором ЛФК. В первое время рекомендованы короткие занятия с простыми движениями. Постепенно упражнения усложняются, а нагрузки увеличиваются. При этом следует помнить, что самостоятельно изменять концепцию занятий опасно. Превышение терапевтических норм может перечеркнуть все проделанное лечение.
Профилактика
Чтобы предотвратить перелом большеберцовой кости, следует придерживаться правил безопасности в быту, на работе, в транспорте. Во время интенсивных спортивных тренировок пользоваться профилактически средствами и обувью хорошего качества. Предусмотреть все возможные риски невозможно. Поэтому, если травмы не удалось избежать, травматолога необходимо посетить незамедлительно после происшествия. Раннее определения характера травмирования, что ускорит выздоровление и предупредит множество осложнений.
Источник
Перелом большеберцовой кости классифицируется как тяжелая травма голени. В большинстве случаев большеберцовая кость ломается одновременно с малоберцовой костью и осложняется смещением отломков.
Причиной перелома большеберцовой кости являются падение с высоты, авария, сильный прямой удар по голени, резкое скручивание или изгиб голени. Полноценное восстановление двигательной функции ноги зависит, в первую очередь, от соблюдения всех предписаний врача и добросовестного выполнения назначенных мер.
Классификация переломов большеберцовой кости
В зависимости от особенностей травмы выделяют следующие виды переломов:
- закрытый перелом большеберцовой кости. Травма, при которой не нарушается целостность кожного покрова;
- открытый перелом большеберцовой кости. Острые концы сломанной кости смещаются и изнутри прорезают другие структуры и кожу;
- поперечный перелом большеберцовой кости: кость ломается по линии, перпендикулярной оси кости. Если малоберцовая кость сохраняется целой, то смещение отломков большеберцовой кости не наблюдается. При переломе обеих костей травма осложняется смещением;
- косой перелом большеберцовой кости. Кость ломается под углом. Такой вид перелома всегда осложнен смещением отломков;
- винтообразный перелом большеберцовой кости. Возникает вследствие резкого скручивающего движения. Травма нестабильная;
- оскольчатый перелом большеберцовой кости. Характеризуется образованием трех и более костных отломков.
Симптомы и диагностика перелома большеберцовой кости
Далее перечислены характерные признаки и симптомы перелома большеберцовой кости:
- резкая и очень сильная боль;
- видимая деформация голени;
- неестественная подвижность;
- хруст костных отломков;
- невозможность совершать движения или опереться на ногу;
- отек и внутреннее кровоизлияние;
- при открытом переломе образовывается рана, из которой торчат отломки кости.
Диагностика перелома большеберцовой кости проводится посредством рентгена, который показывает степень смещения отломков и характер перелома. Иногда требуется проведение МРТ, если есть подозрение на травмы сосудов или нервов.
Консервативное лечение перелома большеберцовой кости
Тактика лечения перелома большеберцовой кости определяется травматологом в зависимости от характера травмы и наличия осложнений.
После получения рентгеновского снимка, если перелом не осложнен смещением, пострадавшему накладывают гипсовую повязку. Врач прописывает курс нестероидных противовоспалительных препаратов, которые оказывают обезболивающее действие, витаминный комплекс и физиотерапию для ускорения процесса срастания кости и предотвращения мышечной атрофии. Через 7-10 дней делается повторный рентген, который необходим для контроля за срастанием кости.
Лечение закрытого перелома большеберцовой кости без смещения
Закрытый перелом большеберцовой кости без смещения имеет наиболее благоприятный прогноз в плане лечения, ведь при таком переломе не повреждаются мягкие ткани. Пострадавшему накладывают гипс и прописывают медикаментозную терапию. Через определенное время делается контрольный снимок, после чего назначается ЛФК. К сожалению, этот вид травмы встречается крайне редко.
Лечение закрытого перелома большеберцовой кости со смещением
Если перелом большеберцовой кости повлек за собой смещение костных отломков, метод лечения будет зависеть от того, в какую сторону произошел сдвиг. При косом переломе делается вправление путем скелетного вытяжения. При поперечном переломе устанавливается металлическая пластина, а сверху накладывается гипсовая повязка от пальцев до середины бедра. После того как будет сформирована костная мозоль, назначаются реабилитационные мероприятия, цель которых.– улучшить кровообращение в травмированном месте, укрепить мышцы и после снятия гипса восстановить полную амплитуду движений в голеностопе.
Хирургическое лечение перелома большеберцовой кости
Оперативное лечение перелома большеберцовой кости проводится в тех случаях, когда перелом осложнен смещением отломков, при открытых и многооскольчатых переломах, а также при длительном несрастании кости.
Для фиксации отломков кости используются металлические пластины, штифты, болты, стержни, выбор которых зависит от степени тяжести перелома. Чаще всего используется внутрикостный остеосинтез кости. Чуть реже используют аппарат Илизарова, который применяют и при раздробленном переломе. Сроки ношения аппарата Илизарова составляют от 4 до 10 месяцев.
Лечение открытого перелома большеберцовой кости
Открытый перелом большеберцовой кости диагностировать достаточно легко, поскольку его характерная особенность – торчащие концы кости из порванной кожи. Лечение открытого перелома проводится хирургически. Операцию необходимо провести в первые три часа после получения травмы, поскольку с течением времени происходит процесс отмирания тканей. Рана будет промыта антисептическим раствором, будет удален мусор, после чего врач сопоставит отломки кости в анатомически правильное положение, зашьет травмированные ткани и наложит шов. После операции пострадавшему накладывается гипсовая повязка и назначается лечение: прием антибиотиков, НПВС, витаминов и анальгетиков.
Скелетное вытяжение при переломе большеберцовой кости
В ряде случаев при лечении перелома большеберцовой кости со значительным смещением отломков используют метод скелетного вытяжения. Он предполагает введение через пяточную кость металлической спицы. Ногу кладут на шину, а на спицу устанавливается подвесной груз весом около 4-7 кг в зависимости от веса пациента, объема мышечной массы голени и характера травмы. В дальнейшем вес груза уменьшается или, наоборот, увеличивается. В большинстве случаев вытяжение длится около одного-двух месяцев, по прошествии которых части кости становятся на место. После удаления спицы накладывают гипс на 2,5 месяца, назначают ЛФК и физиотерапию.
→ Реабилитация после перелома большеберцовой кости в Москве
Реабилитация после перелома большеберцовой кости
Реабилитация после перелома большеберцовой кости является одним из важнейших этапов в восстановлении.
Первое время при ходьбе пострадавшему необходимо использовать костыли. Через определенное время костыли можно будет заменить на трость. Первые упражнения выполняются сидя на кровати. Необходимо свесить ногу, помогая руками или усилием мышц здоровой ноги. Осуществить 15-20 сгибаний-разгибаний ноги. Если во время движений присутствует боль, необходимо немедленно прекратить занятие гимнастикой.
Комплекс упражнений составляется реабилитологом индивидуально в зависимости от особенностей его травмы.
Совместно с ЛФК при переломе большеберцовой кости назначается массаж. Он помогает разогревать мышцы, ускорять кровообращение, а вместе с ним и питание тканей. Благодаря этому восстановление наступает значительно быстрее.
Полноценное восстановление после перелома большеберцовой кости включает в себя курс физиопроцедур. Назначается электрофорез – при помощи электрических импульсов обеспечивается доставка лекарства к травмированным тканям. Также назначают магнитотерапию, которая позволяет ускорить обмен веществ в клетках. С такой же целью используется ультразвук, который ускоряет регенерацию тканей.
Комплекс упражнений при переломе большеберцовой кости
- Упражнения для голеностопного сустава после перелома большеберцовой кости
- Упражнения для коленного сустава после перелома большеберцовой кости
Сроки восстановления после перелома большеберцовой кости
Если при лечении перелома большеберцовой кости использовались металлические приспособления, то сразу после операции рекомендуется нагружать ногу лишь на четверть силы. С третьей недели после операции допускается ходьба с использованием костылей. Малые нагрузки вводятся только на 6-11-й неделе. В течение этого времени проводятся промежуточные обследования, по результатам которых определяется уровень нагрузки на ногу для восстановления её работоспособности. Как правило, полное восстановление наступает в течение 12-18 месяцев.
Если при лечении перелома использовался аппарат Илизарова, заживление травмы происходит значительно быстрее, и реабилитация завершается по истечении 4-6 месяцев. В целом, срок восстановления после перелома большеберцовой кости напрямую связан со степенью сложности травмы и индивидуальными особенностями организма пострадавшего.
Последствия и возможные осложнения перелома большеберцовой кости
Перелом большеберцовой кости нередко срастается плохо, поэтому после травмы возможно развитие осложнений. Они наиболее характерны при переломах большеберцовой кости в области голеностопного или коленного суставов.
К осложнениям относятся:
- травма сосудов, нервов, мышц или сухожилий;
- нарушение кровообращения;
- укорочение кости;
- развитие инфекции;
- образование ложного сустава;
- хронические боли и отеки;
- развитие контрактуры сустава.
Чтобы свести к минимуму риск развития негативных последствий при переломе большеберцовой кости, важно соблюдать все предписания врача. После снятия гипса следует пройти курс реабилитации и добросовестно выполнять назначенные процедуры.
Заключение
Перелом большой берцовой кости – это сложная травма, требующая особого подхода при лечении и реабилитации. Если не соблюдать режима, прописанного врачом, возрастает риск получения инвалидности или утраты способности ходить. Быстрого восстановления после перелома большеберцовой кости не бывает, поэтому пострадавшему важно набраться терпения и упорно придерживаться всех рекомендаций.
Источник