Перелом головки правой бедренной кости
Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
В этой и последующих статьях на сайте будут рассмотрены переломы головки, шейки, вертелов и диафиза бедренной кости до 5 см дистальнее малого вертела. Основное внимание уделено наиболее часто диагностируемым переломам и их лечению.
Переломы проксимального отдела бедренной кости:
Класс А: переломы головки бедренной кости
Класс Б: переломы шейки, или субкапитальные переломы
Класс В: межвертельные переломы
Класс Г: переломы вертелов
Класс Д: подвертельные переломы
Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется из трех источников:
1) сосудистое кольцо вокруг основания шейки, от которого отходят внутрикапсульные сосуды;
2) эндостально-метафизарная сосудистая сеть и
3) сосуды, проходящие внутри круглой связки
Анатомия костей и сосудов проксимального отдела бедра изображена на рисунке.
Прежде всего врачу необходимо иметь ясное представление о кровоснабжении проксимального отдела бедренной кости. Как изображено на рисунке, кровоснабжение осуществляется из трех главных источников: 1) восходящей эндостальной сосудистой сети метафиза; 2) сосудистого кольца вокруг основания шейки бедренной кости; 3) сосудов, проникающих в полость сустава с круглой связкой.
Любое повреждение, нарушающее нормальную анатомию кости или суставной капсулы, может привести к нарушению кровоснабжения этой области.
Для выявления переломов этого типа достаточно, как правило, обычных рентгенограмм в прямой проекции и в проекции с наружной и внутренней ротацией бедра. Диагностике скрытых переломов часто помогают рентгенограммы в сравнительных проекциях. У всех больных с подозрением на перелом бедра должна быть тщательно изучена линия Шентона. Кроме того, при подозрении на перелом необходима оценка шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 120—130°. Его измеряют от точки линий пересечения, проведенных по осям диафиза и шейки бедренной кости.
Класс А: перелом головки бедренной кости
Перелом головки бедренной кости встречается редко и может проявиться в сочетании с вывихом или без какой-либо значительной деформации. Его классифицируют по двум типам на основании размера и количества фрагментов. При переломах I типа имеется один фрагмент, в то время как переломы II типа являются оскольчатыми.
Механизм повреждения варьируется в зависимости от типа перелома.
Класс А: тип I (с единичным фрагментом). Эти переломы обычно возникают при вывихе. При передних вывихах наблюдаются верхние переломы, в то время как задние вывихи сочетаются с нижними переломами.
Класс А: II тип (оскольчатые). Эти переломы обычно являются результатом прямой травмы и могут сочетаться с тяжелыми повреждениями.
Пациент отмечает болезненность при пальпации и ротации бедра. На наружной поверхности бедра можно обнаружить признаки ушиба, хотя грубые костные деформации нехарактерны, если нет сопутствующего вывиха.
Для выявления этих переломов достаточно снимков тазобедренного сустава в обычных проекциях.
Оскольчатые переломы могут сочетаться с переломами таза или верхней конечности на стороне повреждения. Задние переломовывихи сопровождаются повреждениями седалищного нерва, переломами костей таза нижней конечности на стороне повреждения. Передним переломовывихам могут сопутствовать повреждения артерий или тромбоз вен.
Лечение перелома головки бедренной кости
Класс А: I тип (с единичным фрагментом). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, анальгетики и госпитализацию. При сопутствующем вывихе показана репозиция с последующей иммобилизацией больного. Наличие небольших фрагментов или осколков верхней полусферы вертлужной впадины может потребовать их оперативного удаления или артропластики.
Класс А: II тип (оскольчатые). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию, анальгетики, стабилизацию сопутствующих повреждений и госпитализацию для выполнения артропластики, так как при консервативном печении у большинства больных развивается асептический некроз.
– Также рекомендуем “Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы тазового кольца, бедра”:
- Горизонтальный перелом крестца. Диагностика и лечение
- Перелом копчика. Диагностика и лечение
- Переломы тазового кольца без смещения лобковых костей. Диагностика и лечение
- Перелом тела подвздошной кости без смещения. Диагностика и лечение
- Двусторонний двойной вертикальный перелом переднего тазового полукольца. Диагностика и лечение
- Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра. Диагностика и лечение
- Множественные переломы и вывих таза со смещением. Диагностика и лечение
- Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение
- Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
- Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Перелом головки бедренной кости относят к медиальным или внутрисуставным. Он случается чаще всего при высокоэнергетической травме, когда повреждаются сразу несколько отделов или органов тела. Вследствие этого терапия именно перелома головки отступает на второй план – первоначально он не влечет опасности для жизни. Однако лечить подобную травму нужно обязательно, чтобы избежать серьезных осложнений, в частности, коксартроза и остеонекроза.
Главные причины перелома
Бедренная кость является наиболее длинной и прочной в теле человека. При серьезном внешнем воздействии вероятно ее травмирование.
В большинстве случаев травма этого участка является результатом дорожно-транспортного происшествия из-за приложения травмирующей силы по оси кости бедра.
Возможны и другие факторы:
- травматические последствия занятий спортом, особенно экстремальным;
- падения с высоты;
- прямые удары;
- производственные и бытовые травмы.
К группам риска подобных повреждений относят пожилых людей из-за остеопороза и высокой ломкости костей, любителей экстремального спорта и тех, чья работа связана с вождением автомобиля или нахождением на большой высоте, например, монтажников.
Виды перелома головки бедренной кости
Капитальные повреждения самой головки имеют несколько разновидностей. Прежде всего, разделяют переломы без смещения и со смещением частей костного элемента. Во втором случае сдвиг может произойти как вверх, так и вниз от линии разлома. Травмы со смещением в свою очередь подразделяют на переломы:
- с отрывом в месте крепления круглой связки;
- с ее разрывом;
- с отделением крупного фрагмента вместе со связкой.
Отрывы круглой связки вместе с костным фрагментом обычно регистрируют у молодых людей, увлеченных активными видами спорта.
Очень часто встречается компрессионный перелом головки бедренной кости, или, как его называют в случае травм нижних конечностей, импрессионный, то есть вдавленный. Здесь делят повреждение в зависимости от локализации на поверхности головки – сверху, сзади или спереди.
Импрессионный перелом головки бедренной кости проявляется в результате падения на прямые ноги с высоты либо в автомобильном столкновении. При этом костные и хрящевые элементы вколачиваются друг в друга.
Самые тяжелые переломы сочетают импрессию с раскалыванием.
Линия перелома может затронуть не только головку, но и близлежащие отделы кости., чаще всего – шейку бедра. В этом случае плоскость перелома может проходить через этот участок либо находиться вблизи перехода шейки в головку. Возможны также компрессионные повреждения, затрагивающие сразу оба отдела бедренной кости.
Одновременные повреждения головки и шейки лечатся наиболее сложно и чреваты осложнениями. Это связано с тем, что основная часть первого элемента лишается кровоснабжения.
Переломы головки зачастую совмещаются с вывихами. Если травмирование происходит, когда бедро отведено либо находится в нейтральном положении, вероятен задний вывих. Он обычно сочетается с отрывом круглой связки или срезанием фрагмента о край вертлужной впадины. Прямые удары приводят к передним переломовывихам.
Симптоматика повреждений
Если травма не обширная, и произошел лишь перелом головки, пострадавший жалуется на умеренные болевые ощущения в зоне тазобедренного сустава, усиливающиеся при движении. После пальпации он ощущает глухую боль в глубине сочленения.
Визуально перелом головки выявить не так уж просто. При оскольчатом повреждении и сильном сдвиге фрагментов происходит заметная деформация сустава и патологическое напряжение мускулов вокруг него. Бедро отекает, кожа над травмированным местом горит, возникают кровоподтеки.
Выявить проблему помогает цикл рентгенограмм, поскольку единственный снимок может не показать скрытого повреждения. В сложных случаях для подтверждения диагноза используют КТ и МРТ.
Также важно определить, сопутствует ли перелому вывих. Если он есть, пострадавшая конечность кажется короче здоровой. При переднем типе вывиха нога повернута наружу и отведена, при заднем – вовнутрь и приведена. Вправление вывиха осуществляют в первую очередь, иногда до приборной диагностики.
Лечение травмы головки бедра
Первая помощь при подобных травмах подразумевает иммобилизацию пострадавшего, обезболивание и госпитализацию.
Лечение перелома зависит от состояния головки бедра:
- Если смещения отломков нет, терапия заключается в скелетном извлечении. Оно необходимо для разгрузки этого участка бедра и длится от 4 до 6 недель. Дальше упор делают на массаж и физиопроцедуры.
- При повреждениях со смещением отломков требуется хирургическое вмешательство для открытого вправления и фиксации фрагментов штифтом либо спицами Киршнера с дальнейшей терапией, как при отсутствии смещения.
- Если линия разлома сложной формы, применяют артропластику.
Тяжелый перелом с раздроблением головки на множество фрагментов потребует эндопротезирования тазобедренного сустава. При наличии противопоказаний используют метод астродеза.
Для ускорения срастания костной и хрящевой тканей назначают медикаменты с хондроитином и глюкозамином. Хондропротекторы способствуют регенерации кости, регулируя ее минеральную плотность. Курс приема при бедренных переломах длительный – до полугода. Параллельно прописывают миарелаксанты, снимающие напряжение с мышц.
Для ускорения восстановления показана диета с блюдами, богатыми белком и минеральными элементами, особенно кальцием. Дополнительно рекомендуют прием биоактивных комплексов с добавление кальция, кремния, магния и витамина D.
При заживании травмы проводят регулярные контрольные рентгенограммы. Они нужны для того, чтобы не пропустить асептического некроза. Если же он все-таки возникает, консервативное лечение продолжается как минимум два года.
Реабилитация после перелома
Приблизительно через семь суток после оперативного вмешательства пациенты начинают передвигаться с помощью костылей либо ходунков, спустя 2–2,5 месяца дополнительные приспособления можно отложить. При благоприятном срастании костных отломков функции ноги восстановятся через четыре месяца.
На посттравматическом этапе крайне важна реабилитация, способствующая возвращению пациента к нормальной физической активности. На первых порах больному необходимо заниматься дыхательной гимнастикой и систематически изменять положение в постели, что помогает предотвратить такие осложнения, как отекание легких, флебит и появление пролежней.
Продолжение реабилитационного курса заключается в комплексе мероприятий, которые предназначены для предупреждения дальнейших повреждений и осложнений. Сюда входят:
- лечебная гимнастика;
- физиотерапия;
- массаж.
Также нужно заниматься ходьбой, держать осанку, чтобы вес тела распределялся равномерно на обе ноги. Для восстановления мышечной активности полезна легкая аквааэробика, занятия на велотренажере и беговой дорожке. Реабилитационный курс продолжается полгода – год.
Специфической профилактики повреждений головки кости бедра не существует. Пациентам в возрасте пятидесяти лет и старше требуется проходить раз в году обследование на предмет возникновения остеопороза. Выбирать обувь нужно так, чтобы ногам было комфортно и непременно с нескользящей подошвой. Важно соблюдать правила техники безопасности при работе на высоте, вождении автомобиля и занятиях спортом.
Источник
Переломы проксимального отдела бедра
Код по МКБ-10
- S72.0. Перелом шейки бедра.
- S72.1. Чрезвертельный перелом.
- S72.2. Подвертельный перелом.
Классификация
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым – межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
Медиальные переломы бедра
Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.
Причины
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.
Симптомы
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес – вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов – фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день – сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
Латеральные переломы бедра
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно – латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Легение. Большая площадь излома, а соответственно – и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации – не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах – динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.
После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N – gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела – результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра – «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов – 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
Диафизарные переломы бедренной кости
Код по МКБ-10
S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.
Эпидемиология
Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.
Причины
Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.
Симптомы и диагностика
Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы – частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.
- При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
- При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический – смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
- Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник