Перелом костей черепа на рентгене
Рентгенодиагностика повреждений черепа Практикум для врачей интернов и ординаторов Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики ЯГМА
Наши ошибки при рентгенодиагностике переломов костей свода и основания черепа составляют 30% Мы недооцениваем свою роль в судебномедицинской экспертной оценке
Причины ошибок • Сложная рентгеноанатомическая картина черепа • Многообразие вариантов строения костей свода черепа • Методические трудности рентгеновского исследования • Несоответствие клинической и рентгенологической картины
Многообразие рентгеновской картины • • • Метотопические швы Непостоянные кости Истончение кости Дефекты кости Разнообразие сосудистого рисунка
Сложность анатомии
Мозговой череп – 8 костей
Лицевой череп 14 костей
Варианты строения черепа
Рентгенография мозгового черепа
Тактика комплексного рентгеновского исследования строго зависит от клинической картины ЧМТ
Трудности рентгеновского исследования • Исследование в вынужденном положении, на палатном аппарате, при наличии сочетанной травмы • Невозможность выполнить все необходимые методики ВЫХОД- правильная тактика исследования
Сотрясение головного мозга (перелома костей свода и основания нет) • Обзорная рентгенография черепа в двух проекциях • При наличии показаний рентгенография лицевого скелета, костей носа
Рентгенография мозгового черепа в боковой проекции • При всех исследованиях черепа
Рентгенография мозгового черепа в прямой проекции • При всех исследованиях черепа
Ушиб головного мозга (наличие или отсутствие переломов 50/50) • Обзорная рентгенография в двух проекциях (с учетом очаговой симптоматики) • Рентгенография затылочной кости • Передний полуаксимальный снимок • Рентгенография лицевого скелета • Касательный, контактный снимок
Рентгеновская семиотика переломов костей свода и основания черепа • – Прямые признаки Линия перелома симптом яркости симптом зигзагообразности симптом петлеобразования
Симптомы петлеобразования и зигзагообразности
Симптомы петлеобразования, зигзагообразности
Продолженные переломы
Линейный перелом
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности • Линейный перелом теменной кости справа с признаками перехода на левую половину черепа
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности • Множественные линейные переломы костей свода черепа слева с переходом на его правую половину и на основание черепа в области границы передней и средней черепной ямы
Переломы лобной или затылочной костей (схема)
Передняя аксиальная проекция • Рентгенография затылочной кости и области задней черепной ямы
Перелом затылочной кости • На рентгенограмме затылочной кости определяется линейный перелом без признаков перехода на основание черепа
Дырчатые и вдавленные переломы костей свода черепа Импрессионный перелом Депрессионный перелом
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности, деформации • Импрессионный перелом теменной кости
Симптомы яркости, петлеобразования, зигзагообразности, деформации • Депрессионный перелом теменной кости
Множественные линейные переломы
Перелом основания черепа • Обзорная рентгенография в двух проекциях (с учетом очаговой симптоматики) • Передняя черепная ямы – передний полуаксиальный снимок • Задняя черепная яма – задний аксиальный снимок, рентгенография височных костей по Стенверсу • Средняя черепная яма – рентгенография височных костей по Шюллеру
Перелом основания черепа
Линейный перелом височной и затылочной костей
Перелом основания черепа
Перелом основания черепа • Перелом основания черепа на границе средней и передней черепной ямы (передние клиновидные отростка)
Перелом основания черепа • Перелом основания черепа на границе средней и задней черепной ямы
Рентгеновская семиотика переломов свода и основания черепа Косвенные признаки • Переломы, продолженные на основание черепа • Снижение воздушности придаточных пазух носа
• Перелом основания черепа • Несимметричное снижение воздушности сосцевидного отростка и височной кости
Рентгенография основания черепа
Рентгенография основания черепа (по Шюллеру, Стенверсу)
Субдуральная, внутримозговая гематома • Рентгенография черепа для выявления вероятных повреждений костей свода и основания
Варианты рентгенографии лицевого скелета а а б в
Это мы должны делать • Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях
Это мы должны делать • Рентгенография верхней части лицевого скелета
Рентгенография лицевого черепа
Повреждение лицевого скелета • • • Рентгенография лицевого скелета Рентгенография костей носа Рентгенография скуловой кости Рентгенография нижней челюсти Рентгенография в связи с вероятным переломом верхней челюсти
Рентгенография лицевого скелета в прямой проекции
Рентгенография лицевого скелета в прямой проекции
Схема основных переломов скуловой кости
Глазница
Перелом скуловой кости и края орбиты
Рентгеновская анатомия костей носа
Перелом костей носа
Перелом спинки носа
Переломы края орбиты
Перелом верхней челюсти
Фор1 -2 -3
Перелом верхней челюсти ФОР -1
Перелом верхней челюсти (Фор 1)
Перелом верхней челюсти (Фор 2)
Перелом верхней челюсти (Фор 3)
Перелом верхней челюсти
Перелом верхней челюсти
Перелом передней стенки в/челюстной пазухи
Виды переломов нижней челюсти
Двойной ангулярный перелом нижней челюсти
Открытый косой ментальный перелом
Открытый косой ментальный перелом
Перелом основания суставного отростка нижней челюсти справа
Вывих в нижнечелюстном суставе
Состояние после трепанации черепа
Костно-пластическая трепанация
Резекционная трепанация
Остеолиз по краям дефекта
«Старый» перелом
Примерные описания
82
• На рентгенограмме костей свода и основания черепа в левой боковой проекции определяется: линейный перелом теменной и височной костей 83
• На краниограмме в левой боковой проекции определяется: линейный перелом теменной и височной костей слева с признаками перехода на основание в области средней черепной ямы и на правую половину черепа. 84
• На фрагменте рентгенограммы черепа в правой боковой проекции определяется: вдавленный импрессионный перелом правой височной кости, сопровождающийся возникновением множественных, радиально расположенных линейных переломов. Убедительных признаков перехода повреждения на основание черепе не получено (радиальные линии не распространяются до уровня проекции основания). Основная пазуха воздушна. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму черепа в передней проекции и касальныйц снимок зоны повреждения для оценки степени смещения костных фрагментов в полость черепа.
• На рентгенограмме черепа в правой боковой проекции определяется: признаки неполностью визуализированного вдавленного перелома теменной кости, сопровождающегося множественными линейными повреждениями, расходящимися радиально от зоны основного повреждения и переходящие на левую теменную кость, лобную кость справа и, вероятно, правую височную кость. Убедительных признаков перехода повреждений на основание черепа не отмечается. • Основная пазуха воздушна. Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму черепа в передней проекции. В случае необходимости будет показан контактный и касательный снимки зоны повреждения.
• На рентгенограмме затылочной кости (задняя полуаксиальная проекция) определяется: линейный косой перелом затылочной кости в виде линии перелома высокой яркости с симптомом петлеобразования без признаков перехода на основание черепа. Большое затылочное отверстие не деформировано. Воздушность височных костей сохранена и симметрична с обеих сторон.
• На обзорной рентгенограмме черепа в правой боковой проекции определяется: не полностью визуализированный вдавленный, импрессионный перелом теменной кости со смещением внутренних краев костных отломков в полость черепа, с признаками продолженных, линейных повреждений, переходящих через сагиттальный шов на левую теменную кость. Данных за распространение повреждения на основание черепа не отмечается. Основная пазуха воздушна. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму черепа в прямой проекции и касательный снимок зоны повреждения.
• На рентгенограмме лицевого черепа в передней проекции определяется: двойной перелом скуловой кости слева в области лобного и носового отростков ее с переходом нижний и наружный края левой орбиты, с деформацией края орбиты за счет умеренного смещения костных отломков. Полное отсутствие воздушности левой верхнечелюстной пазухи, вероятно, за счет гемосинуса, частичное снижение воздушности решетчатого лабиринта слева. Признаков пневмоэнцефалон не отмечается.
• На рентгенограмме костей носа в левой боковой проекции определяется: поперечный перелом спинки носа на уровне средней трети ее со смещением отломков по ширине м выраженной деформацией спинки. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму костей носа в правой боковой проекции, а также снимок лицевого скелета. • Прошу уточнить наличие клинических симптомов перелома верхней челюсти по Фор-2.
• На рентгенограммах нижней челюсти в передней и левой боковой проекциях определяется: косой, ментальный, открытый перелом левой ветви нижней челюсти в зоне 3. с умеренным смещением отломков по ширине. Признаки поперечного перелома 1 зуба справа на истмальном уровне. • Для уточнения прошу предоставить рентгенограмму нижней челюсти в правой боковой проекции.
• На рентгенограмме черепа в передней проекции определяется: двойной перелом нижней челюсти косой открытый ментальный перелом нижней челюсти слева на уровне 3 -4 со смещением отломков по ширине и выраженной деформацией края нижней челюсти, косой перелом основания суставного отростка справа со смещением отломков по ширине Для уточнения показана рентгенография нижней челюсти в прямой и двух боковых проекциях.
• На рентгенограмме серепа в левой боковой проекции определяется: состояние после костно-пластической трепанации свода черепа в области правой теменной кости. Положение костного трепанационного фрагмента правильное. Костных деструктивных и иных воспалительных изменений в зоне трепанации не отмечается.
• На рентгенограмме черепа в правой боковой проекции определяется: состояние после костно-пластической трепанации теменной кости справа. Явления выраженного остеолиза по краям костного трепанационного фрагмента и смежных участков костей свода черепа. Костных деструктивных, секвестральных и иных воспалительных изменений не отмечается. Металлические инородные тела в проекции зоны трепанации – хирургические швы.
Источник
Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является ведущим в диагностике черепно-мозговой травмы. Возможность прижизненной визуализации мягких тканей, костей, мозговой паренхимы, ликворных пространств, инородных тел и других составляющих черепно-мозговой травмы при КТ открыла новые пути развития нейротравматологии. Широкое распространение получила КТ и в детской нейротравматологии
Ушибы мягких тканейхарактеризуются увеличением объема, сочетанием с участками повышенной плотности в результате пропитывания их кровью. Подапоневротические гематомыотличаются зонами повышенной плотности в ранние сроки после травмы, которые располагаются над костными структурами.
Переломы костей черепавизуализируются при КТ в костном режиме. Линейные переломы представлены в виде полосок просветления, а вдавленные переломы в виде смещения фрагментов кости в полость черепа (Рис.7.22).
Ушибы головного мозгав зависимости от тяжести (выраженности) деструктивных изменений мозговой ткани обычно разделяют на 3 типа. Частота их выявления увеличивается с увеличением срока после травмы. По данным Егуняна М.А., в первые сутки после травмы КТ признаки ушиба мозга обнаруживаются у 23% обследованных детей, кроме того у 18% обнаруживаются признаки отека мозга с сужением субарахноидальных пространств и желудочков мозга. На 2 — 3 сутки ушибы мозга выявляются уже у 33,3% пострадавших, при наличии признаков отека мозга еще у 11,1%. На 4 — 7 сутки эти цифры поднимаются до 66,6% и 33,4%.
Ушибы мозга легкой степени тяжести (ушибы I типа)представлены небольшими зонами пониженной плотности мозгового вещества (18 — 25 ед.Н) или участками изоденсивными мозгу с наличием небольшого объемного эффекта позволяющие говорить об ушибе мозга. Эти ушибы достаточно быстро (2-6 дней) подвергаются обратному развитию и обычно занимают кортикальную зону конвекситальных отделов полушарий мозга, часто сочетаясь с переломами костей и подапоневротическими гематомами.
Ушибы мозга средней степени тяжести (ушибы IIтипа)характеризуются наличием контузионных очагов повышенной плотности (до 60 ед.Н) или зонами пониженной плотности с некомпактными вкраплениями участков повышенной плотности (Рис.7.2, 7.24). Степень сопутствующего отека мозга и объемного эффекта большая. Эти очаги ушиба также достаточно быстро (в течение 10 — 14 дней) подвергаются обратному развитию, что говорит об отсутствии значительной деструкции мозгового вещества, но атрофические изменения в мозге обнаруживаются почти постоянно.
Ушибы мозга тяжелой степени тяжести (ушибы III типа)представлены зонами неравномерно повышенной плотности (65 — 75 ед. Н), которые чередуются с участками пониженной плотности (Рис. 7.25).
Данный вид ушиба мозга соответствует патологоанатомическому определению «очаг размозжения мозга». Они сопровождаются выраженным перифокальным отеком, нередко имеющего тенденцию к генерализации на 3 — 4 сутки. Исчезновение геморрагического компонента очагов ушиба 3 вида происходит на 2 — 3 недели, хотя явления отека сохраняются на более длительный срок.
Корниенко В.Н. с соавт. предложили разделять 4 вида очагов ушиба мозга, при этом выделив ушибы IV вида — внутримозговые гематомы или очами ушибов с превалированием геморрагического компонента над мозговым детритом (Рис. 7.26).
Очень интересны сопоставления типов ушибов мозга и летальности, проведенные LankschW. С соавт. Установлено, что летальность при ушибах I типа не превышает 7% наблюдений, при ушибах II типа она составляет 41% и при ушибах III типа достигают 70% наблюдений.
Диффузные аксональные повреждения мозгана КТ характеризуются общим увеличением объема мозга, как результат диффузного отека или набухания мозга с мелкоточечными очагами геморрагии в мозолистом теле, стволовых или перивентрикулярных структурах.
Субарахноидальные кровоизлияниянаиболее частый вид травматических внутричерепных кровоизлияний, особенно при тяжелой черепно-мозговой травме. КТ признаком субарахноидального кровоизлияния является повышение плотности конвекситальных субарахноидальных пространств, боковых щелей мозга, базальных цистерн (Рис.7.27). Учитывая быстроту резорбции крови из ликворных пространств, КТ диагностика субарахноидальных кровоизлияний наивысшая в первые часы после травмы. В течение первых двух суток частота обнаружения КТ признаков геморрагии снижается на половину.
Эпидуральные гематомыпредставлены обычно зонами повышенной плотности двояковыпуклой формы, прилежащей к костям свода черепа (Рис. 7.28). Зоны распространения эпидуральных гематом обычно ограничены черепными швами.
Степень повышения плотности изображения гематомы соответствует количеству свернувшейся крови, но при наличии несвернувшейся крови и при резорбции гематомы более 14 дней возможно ее изоденсивное с мозгом изображение. В этих случаях только косвенные признаки (смещение твердой мозговой оболочки, смещение мозга) или внутривенное введение контрастного вещества позволяют правильно установить диагноз.
Субдуральные гематомыхарактеризуются серповидной зоной повышенной плотности, захватывающей значительные участки над полушариями мозга (Рис.7.29), сочетаясь с его сдавлением и смещением срединных структур. В результате резорбции крови субдуральные гематомы в течении нескольких недель становятся изоденсивными, что затрудняет их диагностику особенно при двухсторонней локализации. Эта локализация очень часто наблюдается у детей грудного возраста. Именно у них нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике между хроническими субдуральными гематомами и хроническими гидромами в результате атрофических изменений в мозге (Рис.7.30, 7.31). Односторонние хронические субдуральные гематомы в зависимости от сроков существования и степени резорбции крови представлены гипер- , гипо- или изоденсивными экстрацеребральными зонами с выраженным смещением мозга (Рис. 7.32).
Особую группу составляют больные с хроническими оссифицирующимися субдуральными гематомами при огромных размерах которых степень смещения мозговых структур и желудочков мозга может быть самой различной от незначительной (Рис.7.33) до резко выраженной (Рис. 7.34).
Внутримозговые гематомычаще встречаются у детей школьного возраста и на КТ представляют собой очаги гомогенно повышенной плотности округлой, овальной или неправильной формы (65 — 75 ед. Н). Очень быстро вокруг гематомы формируется зона отека, достигающая максимума на 2 — 3 сутки и имеющего тенденцию к генерализации (Рис. 7.35). Резорбция крови и снижение плотности очага кровоизлияния обычно происходит к концу месяца.
Внутрижелудочковые гематомыу детей как изолированная форма внутричерепной посттравматической геморрагии встречается крайне редко. Они наблюдаются при очень тяжелой травме как один из компонентов множественных гематом. Внутрижелудочковые кровоизлияния только в том случае может считаться гематомой, если кровь по о