Перелом костей черепа при родовой травме

Осложнения травмы головы у новорожденного ребенка: кефалогематома, переломы костей черепа

а) Внечерепное кровотечение. Внечерепное кровотечение может возникать между костью и периостом (кефалогематома), или между периостом и апоневрозом, покрывающим скальп (субгалеальное кровоизлияние) или над апоневрозом (родовая опухоль, caput succedaneum). Кефалогематома возникает при 1-2% спонтанных родов и чаще при родах с использованием щипцов и вакуум-экстракции (Govaert, 1993, Volpe, 2008).

Гематома ограничена зоной прикрепления периоста по периферии кости, обычно чешуей теменной, редко затылочной кости. На ощупь зона повреждения твердая и напряженная. Приподнятый периост пальпируется по краю кости и может напоминать костный дефект или вдавленный перелом. При редкой затылочной локализации гематома может внешне походить на энцефалоцеле. Рентгенологическое исследование черепа показывает подлежащий линейный перелом в 25% случаев (Volpe, 2008).

Повреждение спонтанно разрешается через несколько недель или месяцев. При последующей рентгенографии возможно появление псевдолакунарных очагов. Кефалогематомы не нужно пунктировать или эвакуировать, они исчезнут самопроизвольно, а любые манипуляции связаны с риском инфекции.

Субгалеальное кровоизлияние не ограничивается одной костью. Кровь может распространяться в пределах всего скальпа и даже спускаться в ткани шеи, лба и век. Это распространенное последствие вакуум-экстракции (Govaert et al., 1992с). К основным осложняющим факторам относятся недостаточность коагуляции, особенно нехватка витамина К и гемофилия.

Доношенный новорожденный, с неосложненной вакуум-экстракцией в родах, (слева) КТ, первые сутки,

указывает на внутрипаренхиматозное кровоизлияние и субдуральную гематому со смещением срединных структур, (средний рисунок) МРТ (инверсия-восстановление),

конец первой недели после нейрохирургического вмешательства: все еще присутствуют крупное паренхиматозное кровоизлияние и незначительная асимметрия сигнала в заднем бедре внутренней капсулы (справа).

Повторное МРТ через три месяца указывает на дилатацию ex-vacuo и разрешение кровоизлияния. Имеется слабое замедление миелинизации переднего бедра внутренней капсулы.

Исход в течение 36 месяцев был благоприятным.

В случае возникновения повреждение склонно к росту в течение первых двух-трех дней, достигая значительных размеров с последствиями в виде острой анемии и гипербилирубинемии (Govaert et al., 1992с, Govaert, 1993). Субгалеальное кровоизлияние (также неверно называемое гигантской кефалогематомой) может создать представляющее угрозу жизни состояние с необходимостью экстренного переливания крови. Смертность в 12% была отмечена Kilani и Wetmore (2006).

Caput succedaneum не имеет патологического значения.

б) Переломы костей черепа. Линейные переломы костей черепа нередко встречаются у новорожденных детей. Из-за редкой связи с внутричерпными патологическими изменениями их значение ограничено, лечение не требуется. Вдавленные переломы костей черепа (так называемые «пинг-понг повреждения») обычно затрагивают теменные кости. При пальпации обнаруживают локальное вдавление, но неврологические осложнения редкие, даже если возникают.

Хирургическое вправление является классическим лечением. Растущий синдесмозный разрыв вызывается нарушением целостности соединительной ткани между отдельными костями черепа и эрозией кости при пульсации арахноидальной ткани (Govaert, 1993). Затылочный остеодиастаз с последовательным ушибом мозжечка в настоящее время встречается редко (Раре и Wigglesworth, 1979).

– Также рекомендуем “Повреждения спинного мозга у новорожденного ребенка”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2018

Ожидание появления ребенка на свет по яркости ощущений может
сравниться только непосредственно с его долгожданным рождением. Этот момент
становится счастливейшим в жизни каждой семьи и основополагающим для самого
новорожденного. Ведь от того, как пройдут роды, во многом зависит дальнейшая
судьба ребенка, а затем и взрослого человека. Несмотря на высокие достижения
современной медицины, роды и по сей день остаются одним из самых
непредсказуемых процессов, так как на его течение влияет состояние матери,
размер и особенности предлежания плода, грамотность действий акушерской бригады
и ряд других факторов. Поэтому и родовые травмы сегодня остаются довольно
распространенным явлением.

Как проходят роды в норме

В норме при естественных родах плод выходит из матки через
узкий цервикальный канал, а затем и влагалище головой вперед, прокладывая путь
для тела. В буквальном смысле ребенок должен протиснуться через неподходящий
его параметрам «туннель», в котором на него оказывается огромное давление со
всех сторон.

Поскольку именно так задуман природой процесс деторождения у
человека, она предусмотрела механизм, позволяющий ребенку пройти все испытания
без повреждений. Все кости черепа у плода остаются несоединенными между собой.
Поэтому при прохождении сквозь родовые пути они могут смещаться, не ломаясь, а
после выхода из лона матери постепенно восстанавливать нормальное положение. К
тому же все тело плода построено таким образом, что его пропорции позволяют
преодолеть все сложности рождения без повреждений. Но, к сожалению, далеко не
всегда все идет так, как задумано природой.

Что такое родовая травма

Если в ходе беременности и непосредственно родов что-либо
пошло не по «сценарию», возникает риск получения ребенком травмы. Родовая или,
как ее еще называют, перинатальная травма представляет собой механическое
повреждение, которое получает ребенок во время продвижения по естественным
родовым путям в силу тех или иных обстоятельств.

Она может быть представлена поражением спинного мозга и
частей периферической нервной системы, внутренних органов, позвоночника и
других элементов опорно-двигательного аппарата, черепа и структур головного
мозга, а также мягких тканей. Некоторые из этих нарушений обнаруживаются в
первые часы или дни после родов, другие – только спустя несколько лет.

Существует теория, согласно которой до 80% детей рождается с теми или иными травмами. Но нередко они настолько незначительны, что не могут быть обнаружены без досконального комплексного обследования. Тем не менее их наличие может накладывать отпечаток на всю дальнейшую жизнь, создавая весомые предпосылки для развития заболеваний различной степени тяжести в будущем.

В результате даже в выписке новорожденного из роддома могут
присутствовать такие диагнозы, как асфиксия, гипоксия плода, кривошея,
гипертензионно-гидроцефальный синдром и более непонятные, но не менее
угрожающие медицинские термины. При этом родовые травмы новорожденных часто
сочетаются с травмами матери: разрывами вульвы, промежности, шейки матки,
образованием свищей между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой и т.
д.

Виды

Наиболее уязвимыми с точки зрения повреждения во время родов частями тела являются череп и шейный отдел позвоночника, так как голова представляет собой одну из самых объемных частей тела новорожденного и именно ею ребенок прокладывает путь для всего тела. Это значит, что на нее и на хрупкие верхние позвонки приходится наибольшая нагрузка.

При возникновении любых непредвиденных обстоятельств
многочисленные кости черепа могут слишком сильно смещаться или сдвигаться в
нефизиологических направлениях. В результате может возникать черепно-мозговая
травма, что станет причиной кровоизлияния в мозг, нарушения мозгового
кровообращения и как следствие гипоксии, т. е. дефицита кислорода.

Но это далеко не единственный вид родовой травмы. Как уже
говорилось, в это понятие включаются повреждения:

• мягких тканей;
• костей и суставов;
• внутренних органов;
• центральной и периферической нервной системы.

Травмы мягких тканей

Часто в результате родов травмируется кожа и подкожно-жировая
клетчатка, что проявляется образованием ссадин, петехий, царапин и других
незначительных повреждений. Это наиболее легкая группа родовых травм, которые в
подавляющем большинстве случаев не сопряжены с риском для здоровья ребенка и
требуют лишь местного лечения с помощью антисептиков.

Также к травмам мягких тканей относится родовая опухоль –
локальный отек тканей в области головы. Она проходит самостоятельно за
несколько дней.

Более опасным видом родовой травмы мягких тканей является
кривошея, т. е. повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это приводит к
тому, что голова грудничка постоянно находится в склоненном набок состоянии и
при этом развернута в противоположную сторону. Данное состояние требует
использования физиопроцедур, мануальной терапии или даже хирургического
вмешательства.

Повреждение костей и суставов

Основными родовыми травмами этого вида являются:

• трещины, переломы без и со смещением ключиц,
  плечевых и бедренных костей;
• подвывих суставов первого и второго шейных
  позвонков;
• повреждения костей черепа;
• эпифизеолиз плечевой кости.

Травмы внутренних органов

Внутренние органы могут травмироваться при механическом воздействии на плод или при патологическом течении родов. Чаще в таких ситуациях наблюдаются кровоизлияния различной величины в печень, селезенку, надпочечники. Они приводят к внутренним кровотечениям и проявляются на 3—5 день.

Родовые травмы нервной системы

Эта группа родовых травм сопряжена с наибольшей опасностью
для здоровья ребенка и охватывает самое большое количество видов повреждений. При
патологическом течении родовой деятельности могут возникать:

• внутричерепные родовые травмы, представленные
  кровоизлияниями в различные части и структуры головного мозга;
• повреждения спинного мозга, заключающиеся в
  кровоизлиянии в него и его оболочки;
• нарушения работы периферической нервной системы,
  в частности парез или паралич Дюшена-Эрба, Дежерин-Клюмпке, полный паралич,
  парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и пр.

Причины

В целом все причины получения родовых травм можно разделить
на 2 группы: спонтанные и акушерские. Спонтанные травмы обычно обусловлены
наличием отклонений от нормы в состоянии матери и ребенка на период наступления
родов. Чаще всего они возникают при:

• тазовом предлежании;
• несоответствии величины головы плода родовым
  путям матери (узкий таз при крупном размере плода);
• стремительное или затяжное течение родов;
• внутриутробная гипоксия или возникающая в
  процессе родов;
• длительности беременности менее 38 недель или
  дольше 42 недель;
• маловодии;
• обвитии пуповиной;
• недостаточно родовой деятельности.

Стремительными называют роды, длящиеся от 2 до 6 часов, а затяжными, продолжающиеся более 18 часов.

Даже травмы позвоночника матери, полученные в далеком
прошлом еще до беременности, могут становиться причиной возникновения
спонтанной родовой травмы. Но акушерские травмы более тяжелые и обусловлены
только использованием специальных техник родовспоможения:

• приемов выдавливания плода, наложения щипцов,
  вакуума;
• использование стимуляторов родовой деятельности,
  снотворных, обезболивающих;
• принуждение женщины занимать неподходящую
  позицию при потугах.

На фоне этого может показаться, что кесарево сечение
считается наиболее безопасным для ребенка способом рождения. Но в
действительности это не так. Такая полостная операция может быть опасной как
для матери, так и ребенка. И если с риском присоединения инфекции, развития
гинекологических заболеваний, вплоть до бесплодия, женщины знакомы, то про
возможность повреждения позвоночника в различных отделах у плода знают далеко
не все. Кроме того, операция не позволяет ребенку подготовиться к рождению,
поэтому его нервная, дыхательная, кровеносная системы могут быть не готовы к
такому повороту.

Родостимуляция, как причина родовой травмы

Роды являются логичным следствием завершения беременности.
Они наступают тогда, когда и организм матери, и организм ребенка полностью
готовы к предстоящему действу. В норме беременность может длиться до 42 недель,
но часто уже на 40-й недели акушер-гинеколог рекомендует стимулировать роды. Это
необходимо при повышении плотности костей черепа плода и в ряде других
ситуаций, когда такое решение сопряжено с меньшими рисками, чем ожидание
наступления естественных родов.

Для запуска механизма родов используются разные методы. Изначально применяются специальные препараты, которые вводятся в шейку матки. Но они не всегда дают ожидаемый эффект. В дальнейшем могут выполнять амниотомию (прокол) плодного пузыря. Это запускает схватки или усиливает их, если роды протекают вяло. При необходимости для усиления родовой деятельности внутривенно может вводиться окситоцин.

Но подобная практика, хотя и призвана предотвратить гипоксию
плода и другие осложнения, имеет и ряд недостатков. Дело в том, что при
стимуляции родов ребенок может быть не полностью готовым к выходу в свет, что
приведет к усилению стресса. При этом женщины обычно испытывают более мощные
боли во время схваток, так как интенсивность и продолжительность схваток
нарастает не плавно, а в форсированном темпе. Поэтому давление на плод сильно
возрастает по сравнению с физиологическими показателями, это приводит к более
выраженному сдавливанию головки и учащению сердечных сокращений, нередко до
верхних параметров нормы или даже выше.

Если еще до родов ребенок испытывал гипоксию или она возникла во время них, это может стать причиной раннего отхождения мекония или первородного кала. В результате младенец может заглотить его, что может стать причиной развития удушья и других осложнений. В таких ситуациях для спасения жизни крохи проводится интубация и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Но эти реанимационные мероприятия чреваты повреждением шейных позвонков, травмированием мягких тканей гортани и ее отеком, а также голосовых связок.

Ситуация нередко осложняется проведением родов в горизонтальном положении, что приводит к компрессии нервов и крупных кровеносных сосудов, а следственно и гипоксии плода.

Акушерские травмы

Задачей акушера является контроль над правильностью
продвижения плода по родовым путям и помощь ему при выходе наружу с целью уменьшения
риска травмирования ребенка и матери. Но иногда возможны ошибки, которые и
приводят к родовой травме. Наиболее часто в таких ситуациях возникают переломы
плеча, ключицы, ручки и растяжение шейного отдела позвоночника.

В части случаев потуги затягиваются и обессилившая женщина
уже оказывается неспособной самостоятельно родить. Но если плод уже прошел
«точку невозврата» выполнять кесарево сечение уже поздно. В таких ситуациях
применяются специальные акушерские пособия, которые сложно назвать безвредными:

• щипцы – используются для захвата головки плода и вытягивания его наружу, что чревато образованием гематом, сильной деформацией костей черепа, подвывихами шейных позвонков, повреждением глаз, лицевых нервов и более тяжелыми последствиями;
• вакуум-экстрактор – применяется для захвата головы или лицевой части плода, отличается наибольшей безопасностью среди всех аналогичных родовспомогательных пособий, но не исключает возможности образования кефлогематомы, повреждения нервных структур и мягких тканей;
• прием Кристллера – запрещенный во многих странах прием, заключающийся в надавливании на живот роженицы с целью изгнания плода, что чревато переломами, кривошеей, получением черепно-мозговых травм и повреждением нервных структур.

Последствия и симптомы

Некоторые травмы дают о себе знать в первые часы и дни после
появления ребенка на свет. Если не принимать во внимания незначительные
повреждения мягких тканей в виде ссадин или петехий, то сразу же после родов
диагностируются в основном только серьезные родовые травмы, в частности:

• кривошея;
• асимметрия головы;
• косолапость;
• переломы и пр.

Но большинство травм проявляется лишь спустя определенное время, нередко длительное. Например, заметить нарушения в работе центральной и периферической нервной системы можно только после прохождения определенных вех в развитии. К числу таковых можно отнести задержку речевого и психоречевого развития, различные расстройства аутического спектра, эпилепсию и пр. Именно в этом и заключается основная опасность таких родовых травм, ведь когда они проявятся, изменения в работе нервной системы могут быть уже серьезными и не всегда возможно их полностью устранить.

Хотя их признаки могут присутствовать уже и в первые дни и
недели жизни ребенка. Новорожденный может испытывать сложности с сосанием
груди, часто плакать, подолгу или наоборот помалу спать и т. д. Но такие
проявления не всегда заставляют родителей и врачей бить тревогу, так как часто
воспринимаются в рамках нормы.

Признаки родовых травм могут появляться не только в разное
время, но и носить различный характер. До года у грудничка на их наличие могут
указывать:

• обильные, частые срыгивания;
• слабый набор веса;
• кишечные колики;
• частый плач;
• неспокойный сон;
• повышенная возбудимость, беспокойное поведение;
• задержка моторного развития.

А ведь подобные симптомы присутствуют у большинства детей,
что и заставляет считать, что родовые травмы разной степени выраженности
присутствуют у 80% новорожденных.

После достижения ребенком 2—3 лет родовая травма может
становиться причиной появления:

• повышенной нервной возбудимости,
  гиперактивности;
• задержки речи и ее нарушений разного характера;
• задержки развития;
• энуреза;
• нервных тиков;
• косоглазия.

Некоторые повреждения, полученные при родах, могут давать о
себе знать только в школьном возрасте. Тогда родители могут заметить у своего
ребенка:

• нарушения поведения, внимания, памяти,
  способности к мышлению;
• трудности разной степени выраженности в
  обучении;
• головные боли;
• повышенную утомляемость;
• частые инфекционные заболевания, обусловленные
  слабым иммунитетом.

В любом случае если у ребенка в любом возрасте появляются
тревожные симптомы, родителям стоит показать его неврологу.

Впоследствии своевременно не обнаруженные и не пролеченные родовые травмы могут вылиться в остеохондроз, сколиоз, вегето-сосудистую дистонию, нарушения зрения, слухи, мигрени и другие хронические заболевания.

Лечение родовых травм

Если у новорожденного обнаружен перелом кости, ему
накладывается гипс. Гематомы и прочие повреждения мягких тканей самостоятельно
рассасываются. Но основной опасностью родовых травм остаются повреждения
головного и спинного мозга, которые не всегда легко обнаружить. А когда это
происходит (нередко в дошкольном или даже школьном возрасте), назначается
медикаментозное лечение.

Но этого недостаточно для восстановления нормального
функционирования организма и в особенности нервной системы из-за отсутствия
воздействия на первопричину, т. е. саму травму. Поэтому детям с подтвержденной
или предполагаемой родовой травмой показаны сеансы краниосакральной мануальной
терапии с элементами остеопатии. Они могут проводиться абсолютно в любом
возрасте и не способны нанести вреда при грамотном проведении. Но к выбору
мануального терапевта родителям нужно отнестись со всей ответственностью, чтобы
не отдать здоровье ребенка в руки непрофессионала.

Для квалифицированного мануального терапевта не составляет труда путем пальпации костей черепа и позвоночника обнаружить малейшие отклонения от нормы, вызванные осложнениями при родах и препятствующие свободному току крови. Задачей врача является восстановление нормальных анатомических связей между костными элементами и полноценной нервной деятельности. Ведь от качества кровоснабжения и функционирования мозга зависит работа всего организма.

Также посредством сеансов мануальной терапии можно:

• устранить спазм шейных артерий;
• нормализовать положение позвонков;
• устранить смещения в тазобедренных суставах;
• улучшить работу внутренних органов за счет
  применения висцеральных методик;
• нормализовать мышечный тонус и решить проблему
  гипертонуса;
• предупредить развитие ДЦП или облегчить его
  течение.

Наибольшей эффективностью отличается лечение родовых травм мануальной терапией с элементами остеопатии при начале выполнения процедур еще в грудном возрасте. Но поскольку не все травмы дают о себе знать в это время, каждый новорожденный должен быть осмотрен грамотным мануальным терапевтом. Даже если этого не произошло, побороться со следствиями родовой травмы и непосредственно ею самой можно и в другом возрасте, в том числе взрослом. Но в таком случае путь к здоровью будет более длительным и сложным, но и он обязательно принесет благоприятные изменения.

Мануальная терапия – эффективное средство профилактики
получения родовой травмы. Поэтому пройти курс сеансов показано всем беременным
женщинам с целью коррекции имеющихся нарушений и облегчения течения родовой
деятельности. При грамотном выполнении процедуры абсолютно безопасны и
существенно улучшают течение беременности, а также положительно влияют на
состояние здоровья и самочувствие женщины.

Таким образом, риск получить родовую травму существует всегда. Грамотная подготовка к беременности и родам, адекватное родовспоможение и проведение родоразрешения в физиологических позах способствует снижению этого риска. Но даже если избежать травмы не удалось, не нужно отчаиваться, ведь человеческий организм, даже крохотный, имеет огромный компенсационный потенциал и способность к восстановлению. Главное, создать для него благоприятные условия.