Перелом костей таза ситуационные задачи
Пострадавший в автокатастрофе жалуется на боли в средней трети правой голени, которую придерживает руками. Голень необычно смещена под углом кнаружи. При попытке выпрямить ногу боль резко усиливается. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 90 в мин.
Задание:
1. Поставить диагноз.
2. Определить объём первой помощи.
3. Определить объём доврачебной помощи.
4. Определить способ транспортировки.
Эталон ответа задачи № 17
Диагноз: Закрытый перелом костей нижней трети правой голени. Первая помощь: Обезболивание. Не пытаться выпрямить голень! Наложить транспортную иммобилизацию. Студент рассказывает правила наложения транспортной иммобилизации на голень. Госпитализация в стационар на носилках в положении лёжа.
Ситуационная задача № 18
Раненый в сознании. Беспокоен. Жалобы на нехватку воздуха. Дыхание частое, поверхностное. Цианоз лица. Пульс частый. В левой подлопаточной области умеренно кровоточащая рана 3×2 см. Выраженная подкожная эмфизема туловища, головы и верхних конечностей. АД 130/80, пульс 85 в мин.
Задание:
1. Поставить диагноз.
2. Определить объём первой помощи.
3. Определить объём доврачебной помощи.
4. Определить способ транспортировки.
Эталон ответа задачи № 18
Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки слева. Левосторонний напряжённый пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Первая помощь: Наложить окклюзионную повязку на рану груди. Доврачебная помощь: обезболить, проверить правильность наложения повязки, придать раненому положение полусидя. Укутать, успокоить. Срочная госпитализация в торакальное отделение на носилках.
Ситуационная задача № 19
При проведении строительных работ на рабочего упало стекло. Пострадавший в сознании. Заторможен. На передней боковой поверхности шеи справа рана 5×2 см с обильным кровотечением, вытекающая кровь тёмно-красного цвета. АД-90/50 мм.рт.ст. Пульс 100 в мин.
Задание:
1. Поставить диагноз.
2. Определить объём первой помощи.
3. Определить объём доврачебной помощи.
4. Определить способ транспортировки.
Эталон ответа задачи № 19
Диагноз: Резаная рана шеи справа с повреждением наружной ярёмной вены. Венозное кровотечение. Геморрагический шок 2. Первая помощь: Остановить кровотечение пальцевым прижатием правой ярёмной вены. Доврачебная помощь: наложить окклюзионную давящую повязку на рану, проводя туры бинта слева через поднятую вверх левую руку. Обезболить. Обильно напоить раненого, согреть. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
Ситуационная задача № 20
При аварии на предприятии рабочий ранен в живот. Стонет. На передней брюшной стенке обширная рана с выпавшими петлями кишечника. Пульс слабый, 70 в 1 мин. АД 11060 мм.рт.ст.
Задание:
1. Поставить диагноз.
2. Определить объём первой помощи.
3. Определить объём доврачебной помощи.
4. Определить способ транспортировки.
Эталон ответа задачи № 20
Диагноз: Проникающее ранение брюшной полости с эвентрацией петель кишечника. Первая помощь: Запретить приём пищи и любой жидкости, не пытаться вправить выпавшие органы. Доврачебная помощь: Сделать валик из бинта вокруг петли кишечника и забинтовать не сдавливая. Срочно доставить в стационар в положении лежа на спине.
Ситуационная задача № 21
Пострадавший извлечен из-под перевернувшейся грузовой машины. Жалуется на сильные боли внизу живота и в области таза. Ноги слегка развернуты кнаружи. Кожные покровы бледные, на лбу капельки пота. Пульс слабого наполнения, 96 в 1 мин. АД 85/50 мм.рт.ст.
Задание:
1. Поставить диагноз.
2. Определить объём первой помощи.
3. Определить объём доврачебной помощи.
4. Определить способ транспортировки.
Эталон ответа задачи № 21
Диагноз:Перелом костей таза. Первая медицинская помощь: Обезболивание. Иммобилизировать таз, уложив раненого на одеяло и подложив валики под согнутые в коленных суставах и слегка ротированные кнаружи ноги (поза «лягушки»). Для предупреждения излишней ротации конечности фиксировать их бинтом. Срочно госпитализировать в стационар. Транспортировка на щите в позе «лягушки».
Ситуационная задача № 22
При аварии на предприятии рабочий травмирован разбившимся стеклом. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, жалуется на боль, слабость, головокружение. На передней поверхности верхней трети левого предплечья глубокая поперечная зияющая рана, из которой пульсирующей струёй вытекает ярко-алая кровь. АД- 12080 мм.рт.ст.
Задание:
1. Поставить диагноз.
2. Определить объём первой помощи.
3. Определить объём доврачебной помощи.
4. Определить способ транспортировки.
Эталон ответа задачи № 22
Диагноз: Резаная рана в3 левого предплечья, артериальное кровотечение. Первая помощь: придать конечности возвышенное положение, осуществить пальцевое прижатие артерии на протяжении, наложить кровоостанавливающий жгут. Доврачебная помощь: наложить давящую асептическую повязку на рану, провести иммобилизацию конечности. Проверить правильность наложения жгута, транспортировать в стационар в положении сидя.
Источник
Ситуационные задачи: повреждения таза и внутритазовых органов – раздел Медицина, Врожденные заболевания опорно-двигательной системы Ситуационная Задача №1.
Больной К., 35 Лет, Доставлен Бригадой Скоро…
Ситуационная задача №1.
Больной К., 35 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №4 через 40 минут после получения травмы во время бега. При поступлении больной предъявляет жалобы на болезненность в области передневерхней ости подвздошной кости справа, нарушение функции правой нижней конечности. Объективно: Кожные покровы области правой передневерхней ости подвздошной кости не повреждены, отмечается локальная припухлость. При пальпации – локальная болезненность. Положителен симптом Лозинского (при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области передневерхней ости подвздошной кости справа), больной предпочитает ходить спиной вперед, так как при этом боли значительно меньше. Положителен симптом «осевой нагрузки». Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. План обследования
3. Сформулируйте клинический диагноз
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)
Ситуационная задача №2.
Больной Г. , 30 лет, строитель, упал со 2-го этажа на область таза. При осмотре: общее состояние средней тяжести, кровоподтек в области мошонки, ассиметрия половин таза, смещение левой половины вверх на 2 см, резкие боли при пальпации в области таза.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. План обследования.
З. Сформулируйте клинический диагноз.
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение).
Ситуационная задача №3.
Больной Л., 37 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №4 через 45 минут после прямой травмы подвздошной кости слева. При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в области крыла подвздошной кости слева, усиливающиеся при напряжении косых мышц живота, нарушение функции левой нижней конечности. Объективно: Кожные покровы области левой подвздошной кости не повреждены, отмечается локальная припухлость. При пальпации – значительная локальная болезненность, патологическая подвижность, крепитация. Активные движения в тазобедренном суставе ограничены. Положителен симптом «осевой нагрузки». Расстояние от мечевидного отростка до левой передневерхней ости укорочено. Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. План обследования
3. Сформулируйте клинический диагноз
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)
Ситуационная задача №4.
Больной М., 45 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №1 через 35 минут после ДТП. При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава, нарушение функции правой нижней конечности. Объективно: припухлость, локальная болезненность и кровоподтёк в области правого тазобедренного сустава, сглаженность контуров сустава. Правое бедро слегка согнуто, умеренно приведено и ротировано кнаружи. Поколачивание по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. Активные движения в правом тазобедренном суставе отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки на соответствующей контурируется выпячивание головки правого бедра. Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. План обследования
3. Сформулируйте клинический диагноз
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)
Ситуационная задача №5.
Больной К., 28 лет, монтажник, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №1 через 30 минут после падения с высоты 3 метров на живот. При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в области правой половины таза, в надлобковой области, на боли в животе. Жалобы на частые позывы на мочеиспускание Объективно: общее состояние тяжёлое, кровоподтек в области мошонки, ассиметрия половин таза, смещение левой половины вверх на 3 см, резкие боли при пальпации в области таза. Симптом «прилипшей пятки» справа. При пальпации живота: живот мягкий, умеренно болезненный, вздут, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации живота снижение перистальтики кишечника. Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. План обследования
3. Сформулируйте клинический диагноз
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)
Ответы к задаче №1.
1. Закрытый перелом правой подвздошной кости. 2. Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. 3. Закрытый отрывной перелом передневерхней ости подвздошной кости со смещением. 4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – блокада места перелома, положение по Волковичу, анальгезирующие средства, УВЧ, ЛФК статического типа, ЛФК, гальванизация, электрофорез новокаина, озокерит.
Ответы к задаче №2.
1.3акрытый перелом костей левой половины таза. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза.УЗИ мочевыделительнои системы,ректальное исследование,контрастная урография. 3. Закрытый вертикальный перелом костей таза типа Мальгеня слева. 4. Догоспитальный этап – обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – блокада по Школьникову-Селиванову, скелетное вытяжениеза надмыщелки бедра, анальгезирующие средства, УВЧ, ЛФК статического типа, ЛФК, гальванизация, электрофорез новокаина, озокерит.
Ответы к задаче №3.
1.3акрытый перелом левой подвздошной кости. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. 3. Закрытый косой перелом подвздошной кости со смещением..4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – блокада по Школьникову-Селиванову, положение по Волковичу, анальгезирующие средства, УВЧ, ЛФК статического типа, ЛФК, гальванизация, электрофорез новокаина, озокерит.
Ответы к задаче №4.
1.3акрытый перелом таза с вывихом правого бедра. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. 3. Закрытый перелом вертлужной впадины справа, осложненный центральным вывихом правого бедра.4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – противошоковые мероприятия, внутритазовая новокаиновая блокада, скелетное вытяжение для репозиции вывиха – по оси бедра за надмыщелки бедра и верхний метаэпифиз большеберцовой кости с грузом до 12 килограмм; по оси шейки бедра за большой вертел с грузом до 7 килограмм. При извлечении головки бедра из полости таза груз уменьшают до 4 килограмм. Скелетное вытяжение в течение 12 недель. После скелетного вытяжения ходьба на костылях, нагрузка на конечность через 6 месяцев с момента травмы. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 6 месяцев после травмы.
Ответы к задаче №5.
1.3акрытый перелом костей правой половины таза. Повреждение мочевого пузыря. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. УЗИ абдоминальное. МРТ костей таза и тазовых органов. Ректальное исследование, контрастная урография. 3. Закрытый вертикальный перелом костей таза типа Мальгеня справа. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. 4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – противошоковые мероприятия, срочная операция – ушивание стенки мочевого пузыря, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде – восполнение объёма потерянной жидкости; полноценное обезболивание: внутрикостные новокаиновые блокады, обычно двусторонние; иммобилизация перелома – скелетное вытяжение на нижние конечности (спицы проводят через верхний метаэпифиз большеберцовых костей, реже за надмыщелки бедра). Груз 8 – 12 кг. На каждую сторону. Постельный режим 12-14 недель. С первых дней травмы обязательны физиотерапия, массаж, лечебна гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 5 месяцев после травмы.
Литература.
Основная.
1. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. Г. М. Кавалерский. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ACADEMA, 2008. – 623 с.
2. Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / Г. П. Котельников, С. П. Миронов, В. Ф. Мирошниченко ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 397 с
3. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. Н. В. Корнилов. – Изд. 2-е. – СПб. : Гиппократ, 2008. – 537 с.
4. Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / Носков В.К., Резник Л.Б. Ерофеев С.А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.09.2010), Омск, 2011. С. 218
5. Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / Резник Л.Б.Ерофеев С.А.Рождественский А.С. // Учебно-методическое пособие для студентов. – Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150
Дополнительная.
1. Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / В. К. Носков [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2007. – 250 с.
2. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. Н. В. Корнилов. – Изд. 2-е. – СПб. : Гиппократ, 2008. – 537 с.
3. А.В.Каплан. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.
4. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / И. А. Мовшович. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М. : Медицина, 1994. – 446 с.
5. Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. Ю.Г.Шапошникова) – М.: «Медицина», 1997 т.
6. М.В.Волков, В.Д.Дедова Детская ортопедия. М., Медицина, 1972.
7. Блокады в травматологии и ортопедии : монография / С. Н. Куценко [и др.]. – М.: Книга плюс, 2006. – 111 с.
8. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / А. В. Басков, И. А. Борщенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 131 с.
9. Кашигина, Е. А. Учебно-методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / Е. А. Кашигина, В. М. Панфилов, Е. А. Никифорова ; ред. А. В. Скороглядов. – М. : ВУНМЦ, 2002. – 561 с.
Источник
Травмы таза
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.
Выделяют
переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (типы В, С) и без
его нарушения (тип А). К первым относятся односторонние или двусторонние
одиночные или двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных
костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К
переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы
крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней передней
подвздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной
кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины.
Переломы верхней передней подвздошной ости могут быть отрывными
вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной,
на-прягателя широкой фасции). Переломы дна вертлужной впадины возникают
при ударе по оси диафиза или шейки бедренной кости. При таком же
механизме травмы может произойти перелом заднего края вертлужной впадины
с вывихом бедренной кости.
Переломы
передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями
мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая
кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы.
Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведут к
инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся
смертью пациента.
Признаки. Вынужденное
положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных
суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом
Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки,
лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги, повернуться
или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 168). При
тяжелых переломах (тип С) наблюдается относительное укорочение
конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку
позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего
отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют
по рентгенограмме всего(!) таза. По компьютерным томограммам уточняют
характер переломов, направление смещения отломков, наличие осколков,
особенно в области вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Переломы
заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда
сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и более), что
ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях
брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны
симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить функцию
мочевыделительных органов!
Рис. 168. Клинические симптомы переломов костей таза: а – Верней; б – Ларрея
Лечение. Пострадавшего
необходимо уложить на жесткие носилки (щит!), под коленные суставы
подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в
стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную
противошоковую бригаду скорой помощи.
Полезно
применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое кольцо,
обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматич-ность
транспортировки и перекладывания пострадавших.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову.
При
переломах типа А и В (без смещения отломков) назначают постельный режим
на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения
укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения
назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в
положение “лягушки” (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.
При
переломах с нарушением целости тазового кольца лучшая обездвиженность
отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании в
тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах – под углом
125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и
поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи
под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° (Черкес-Заде Д.
И., 1997). В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей
степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг
друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного
смещения костных отломков.
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
В
последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика,
показано оперативное удаление дистальной части копчика.
При
переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков
осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппара-
Рис.
169. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами: а – схема
аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э. Г. Грязнухин); б –
схема аппарата-стяжки для фиксации всего тазового кольца (К. П. Минеев,
К. К. Стэльмах): 1 – опорные элементы; 2 – резьбовые (телескопические)
тяги; 3 – кронштейны; 4, 6 – спицы с упорами; 5 – спицедержатели; 7 –
стержневые фиксаторы; 8 – держатели стержней; 9 – противоупорная спица
тов
наружной фиксации (рис. 169). Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами
16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре.
Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или применение
аппаратов
наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших:
ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего
состояния), без костылей – через 1-2 мес, трудоспособность
восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом
ходьбу на костылях разрешают через 2-21/2мес, без костылей – через 3-4 мес
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
При
разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего
подвешивают на тазовом гамаке сроком на 5-6 нед., применение тазового
пояса позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении
лобковых костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и
фиксация симфиза наружным аппаратом (рис 169, а) или внутренняя
фиксация пластиной с шурупами (рис. 170, а).
При
переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного
сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение
проводят 4-6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях
(без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента травмы.
Если
головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в
полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть
двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом
6-8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение
Рис.
170. Фиксация отломков костей таза: а – внутренний остеосинтез
лобкового симфиза; б – фиксация крестцово-подвздошных сочленений; в-д –
фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е – фиксация
заднего края вертлужной впадины
продолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).
Аналогично
поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или
вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом устраняют смещение
бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.
Более
надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи
шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 170, б-е).
После
операции положение больного – на спине. При сомнительной стабильности
(например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при вытяжении это
положение сохраняют в течение 10-14 дней.
Лечебная физкультура. С
первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с
поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются
интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.
Подъем
прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение
механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после
снятия вытяжения.
Подъем с постели и нагрузка. Одиночные
переломы тазового кольца. При достаточной стабильности – гимнастика в
бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели начинают ходьбу на костылях или в
ходилках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в
крестцово-подвздошном сочленении больных поднимают на 6-й неделе.
Переломы
вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных поднимают на
5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную
нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед.
под контролем рентгенографии. Полная нагрузка – после 2-3 мес. При
повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают
индивидуально.
При политравме ведение определяется общим состоянием больного.
Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то их лучше не удалять.
Точная
анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероятность развития
посттравматического деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес. до 1-11/2 лет.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА
Переломы
костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего
пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются
мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже – прямая кишка.
Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей
таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами,
перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения
мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся
переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г.
Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают
ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется
небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в
области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и
крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после
опорожнения мочевого пузыря.
Для
уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его
разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой
жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию:
через катетер в мочевой пузырь вводят 250-300 мл 10 % раствора
сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря
контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся
контрастирующий раствор в паравезикаль-ных тканях укажет на разрыв
задней стенки мочевого пузыря).
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает
при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом
появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание,
так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость,
раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка
вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника,
нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота
определяется свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.
В
случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря
с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола.
Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные
препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При
внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой
пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и
производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря
зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой
области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дре-
нируют
по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через
промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на
катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят
нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и
мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого
пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на
герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и
промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость
зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при
переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения
мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило,
повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или
перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая
картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового
состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы
выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретрорра-гия. При
разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются параурет-ральная
гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку.
Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую
уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят
надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии
смещают пальцем на 1,5-2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго
перпендикулярно коже на глубину 5-6 см (одновременно производя местную
анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед
пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что
мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение
разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное.
Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места
разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой – через
дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в
мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала
кетгутом.
Рану на промежности
зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную клетчатку. Катетер на
2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ
вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит
при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через
анальное отверстие, реже – изнутри при переломах костей (крестца или
копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом. 1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически
внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются
симптомом “острого живота”, что является показанием для срочной
лапаротомии.
При внебрюшинных
повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода,
позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем
обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.
Если
ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то
можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре
после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке
развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного
ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение
сна, спутанность сознания).
В
некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего
прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению
кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной
раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом.
Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом,
анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая
тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации
ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании
параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескож-ную рану трехрядным швом.
Когда
входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре,
дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через
па-раректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение
кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный
задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний
проход, наложенный на сигмовидную кишку.
Источник