Перелом кости таза задача

Переломы костей таза возникают при непосредственном ударе или при сдавливании таза в сагиттальной или фронтальной плоскостях. Причиной повреждения могут стать также авария, падение с высоты, обвал в горах и т.д.

Повреждения костей таза составляют 2-5% всех переломов костей скелета у взрослых и 4-6% – у детей.

По локализации различают следующие виды переломов:

1) краевые переломы костей таза (отрывы передневерхней ости подвздошной кости, продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости, переломы крестца, переломы копчика);

2) переломы костей таза без нарушения целостности тазового кольца (односторонние или двусторонние переломы седалищной кости; односторонние или двусторонние переломы одной ветви лобковой кости; перрдомы ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости с другой стороны);

3) переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца (двух лобковых или двух седалищных); двусторонний перелом лобковых и седалищных костей; разрыв симфиза – лобкового сочленения; перелом типа Мальгеня – вертикальный перелом костей таза спереди и сзади (односторонний, двусторонний или перекрестный) (рис. 22).

В лечении больных с переломами костей таза ведущим является консервативный метод; в зависимости от характера перелома применяются различные способы иммобилизации.

При изолированных переломах одной кости или костей тазового кольца больного укладывают на кровать с деревянным щитом; под колени подкладывают валик диаметром 60-80 см (в зависимости от роста) так, чтобы угол сгибания в коленных суставах составлял 140°, пятки были соединены, а колени разведены – положение «лягушка» (рис. 23).

При разрыве лонного сочленения обе ноги больного укладывают параллельно на валик или накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра (с грузом 7-12 кг). На тазовую область накладывается пояс Гильфердинга с перекрестной тягой (рис. 24). Пояс представляет собой широкое длинное полотенце, которое укладывается под таз больного (при этом оно должно обхватить весь таз); концы полотенца перекрещиваются спереди, перебрасываются через боковые штанги и закрепляются по обе стороны кровати. К концам полотенца прикрепляются грузы весом 2-3 кг. Пояс поддерживает и стягивает таз, способствуя сближению отломков.

При переломах костей таза занятия ЛФК назначают на 2-3-й день пребывания в клинике.

1-й период ЛФК длится 10-14 дней. Больной находится в и.п. лежа на спине.

Задачи ЛФК:

– выведение больного из угнетенного, шокового состояния;

– снятие болей;

– расслабление мышц тазового дна;

– рассасывание кровоизлияния;

– улучшение работы органов дыхания, кровообращения, выделения, обмена веществ;

– повышение тонуса мышц нижних конечностей.

В занятия лечебной гимнастикой помимо общеразвивающих и дыхательных упражнений включаются специальные упражнения: сгибание и разгибание пальцев ног, движения в голеностопных суставах, сгибание ног в коленных суставах (в первые 3-4 дня – без отрыва пяток от постели), «ходьба» в постели, приподнимание таза. Продолжительность занятий Л Г – 20-30 мин (4-5 раз в день).

После того как больной сможет свободно поднимать обе выпрямленные ноги выше валика (бедра на валике), ему разрешается перевернуться на живот. С этого момента начинается 2-й период ЛФК, который длится до вставания больного с постели.

Основными задачами ЛФК являются:

– улучшение крово- и лимфообращения в зоне перелома;

– укрепление мышц нижних конечностей, спины и тазовой области.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в и.п. лежа на спине, на животе (под область таза подкладывают подушку, верхний край которой находится на уровне гребней подвздошных костей), стоя на коленях, в коленно-кистевом положении. Для укрепления мышц нижних конечностей, тазовой области и спины применяются изометрические напряжения мышц голени, бедра, ягодиц и спины. Упражнения с отрывом пяток от постели разрешается выполнять через 3,5-4 недели. При этом во время занятий ЛГ убирается валик из-под коленных суставов. При скелетном вытяжении на горизонтальной опоре шин закрепляется матерчатый гамачок и выполняются движения в коленных суставах. Продолжительность занятий ЛГ увеличивается до 40-50 мин.

Через 6-9 недель с момента травмы больной может: поднимать обе выпрямленные ноги вверх; подтягивать согнутые ноги к животу и выпрямлять их на весу; разводить ноги в стороны; соединять и опускать их на кровать. С этого момента начинается 3-й период ЛФК, который длится до выписки из стационара. После вставания с постели больной находится в клинике еще 5-10 дней. В связи с этим задачей ЛФК в условиях стационара является восстановление правильной походки. На занятиях лечебной гимнастикой необходимо применять упражнения, направленные на профилактику формирования дефектов осанки и походки, в и.п. лежа и стоя. Во время ходьбы больной пользуется костылями.

Задача ЛФК в амбулаторных условиях – общая тренировка всего организма. Назначается дозированная ходьба (3-4 раза в день). При отсутствии болей в области перелома больному разрешается ходить без костылей и начинать присаживаться (примерно через 2-3 недели после вставания с постели). В зависимости от тяжести перелома и характера труда к работе можно приступать через 3-5 месяцев после получения травмы.

При переломе вертлужной впадины накладывают скелетное вытяжение (спицу вводят за мыщелки бедра или большеберцовой кости). Больного укладывают на кровать с деревянным щитом, а ногу с поврежденной стороны – на шину Белера. Величина груза (5-8 кг) зависит от нахождения головки бедра в вертлужной впадине и тяжести повреждения.

1-й период ЛФК начинается с момента наложения скелетного вытяжения и заканчивается после его снятия.

Задачи ЛФК в этом периоде:

– выведение больного из угнетенного состояния после травмы;

– расслабление мышц ноги с поврежденной стороны с целью снятия болевых ощущений;

– профилактика осложнений, связанных с длительным вынужденным положением в постели.

В занятия ЛГ включаются дыхательные и общеразвивающие упражнения (75 %), а также специальные (25 %). В числе специальных упражнений применяют: сгибание и разгибание пальцев ног (10 раз); тыльное и подошвенное сгибание стопы (5-6 раз); круговые движения стопой (по 6 раз в каждую сторону); поднимание и опускание таза с опорой на стопу согнутой здоровой ноги и на обе руки (4-6 раз); сгибание и разгибание в коленном суставе, разбинтовав гамачок шины до коленного сустава – если спица введена за мыщелки бедра (по 10-15 мин, с произвольным отдыхом, 2-3 раза в день) или движения надколенником – если спица введена за мыщелки большеберцовой кости (по 10-20 раз 4-6 раз в день). Продолжительность занятия ЛГ – 15-20 мин.

2-й период ЛФК начинается с момента образования первичной костной мозоли и снятия иммобилизации и продолжается до момента освоения ходьбы с опорой на костыли и палку (4-6 месяцев после травмы). Больной ходит, не наступая на поврежденную ногу, в течение 4 месяцев после перелома; затем он, слегка наступает на нее и, наконец, опирается на всю ступню. При ходьбе не должно возникать болевых ощущений. На занятиях ЛГ больной в и.п. лежа на спине выполняет движения для всех суставов поврежденной конечности, в различных направлениях, раздельно и содружественно со здоровой ногой; в и.п. стоя с опорой на костыли – движения поврежденной ногой на весу (маховые, отведение и приведение, круговые, сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах).

Через 4 месяца после травмы выполняются тестовые упражнения: больной, стоя на костылях, на весу сгибает ногу к животу. Если выполнение теста не вызывает боли, то больному разрешается слегка наступать на ногу во время ходьбы. Каждое упражнение повторяется по 4-6 раз (5-6 раз в день).

3-й период ЛФК – тренировочный, или восстановительный. Основная задача ЛФК – восстановление функции травмированного органа и функционального состояния организма в целом. Внимание уделяется обучению ходьбе без опоры, восстановлению нормальной походки. С этой целью используют обычную ходьбу в различном темпе, ходьбу скрестным шагом, боком, спиной вперед, в полуприседе, с препятствиями в сложной координации. Через 7 месяцев, в зависимости от характера повреждения вертлужной впадины и консолидации перелома, методист ЛФК индивидуально назначает бег, прыжки и подскоки. Все упражнения повторяются по 6-10 раз (3-4 раза в день). Однако следует помнить, что чрезмерная нагрузка в дальнейшем может привести к осложнениям – артрозу и деформации сустава.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 месяцев после травмы; к спортивным тренировкам приступают не ранее чем через 10 месяцев после травмы.

При переломе костей таза типа Мальгеня (вертикальный перелом двух подвздошных и седалищных костей) методика и задачи ЛФК в 1-м периоде соответствуют 1-му периоду при переломе вертлужной впадины; во 2-м и 3-м периодах – аналогичным периодам ЛФК при переломах костей переднего полукольца. После перелома костей таза типа Мальгеня приступать к работе можно через 4-6 месяцев после получения травмы, а к тренировкам – через 6 месяцев.

Если консервативный метод лечения не обеспечивает полного анатомического и функционального восстановления, применяют оперативный метод – фиксацию отломков винтами, пластинками, проволокой.

Методика и задачи ЛФК в 1-м периоде аналогичны методике при скелетном вытяжении, а во 2-м и 3-м периодах – методике при переломах костей тазового кольца.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение травмы и назовите виды травматизма.

2. Какие виды травм можно выделить при повреждении опорно-двигательного аппарата?

3. Назовите местные и общие проявления травматической болезни.

4. Какие осложнения могут возникнуть в результате травматической болезни?

5. Расскажите о видах переломов и методах консервативного и оперативного их лечения.

6. Назовите периоды занятий ЛФК для травматических больных и дайте краткую их характеристику.

7. Задачи ЛФК в 1-м периоде. Основные средства ЛФК для их решения.

8. Методика ЛФК в 1-м периоде.

9. Задачи ЛФК во 2-м периоде. Основные средства ЛФК для их решения.

10. Методика ЛФК во 2-м периоде.

11. Задачи и методика ЛФК в 3-м периоде.

12. Механизмы лечебного действия физических упражнений при травматических повреждениях.

13. Задачи и методика ЛФК при медиальных переломах шейки бедра.

14. Методика обучения больных ходьбе на костылях при переломах шейки бедра.

15. Задачи и методика ЛФК при внесуставных переломах шейки бедра.

16. Задачи и методика ЛФК при переломе диафиза бедра (скелетное вытяжение).

17. Задачи и методика ЛФК при переломе диафиза бедра (хирургическое лечение).

18. Задачи и методика ЛФК при переломах костей голени (при разных способах иммобилизации).

19. Специальные упражнения при переломах лодыжек.

20. Задачи и методика ЛФК при переломах костей стопы.

21. Расскажите о диафизарных переломах плечевой кости и способах иммобилизации при этих травмах.

22. Методика ЛФК при переломах плечевой кости.

23. Расскажите о видах переломов костей предплечья и способах иммобилизации при этих травмах.

24. Методика ЛФК при диафизарных переломах костей предплечья.

25. .Методика ЛФК при переломе лучевой кости в «типичном месте».

26. Задачи и методика ЛФК при переломах и вывихах ключицы.

27. Методика ЛФК при различных переломах лопатки.

28. Расскажите о видах переломов костей кисти и способах иммобилизации при этих травмах.

29. Методика ЛФК при переломах пястных костей.

30. Назовите виды повреждений суставов. Задачи и методика ЛФК при внутрисуставных переломах и вывихах.

31. Задачи и методика ЛФК при переломе шейки плечевой кости.

32. Расскажите о первичном и привычном вывихах плеча. Задачи и методика ЛФК для спортсменов при ПВП.

33. Задачи и методика ЛФК при повреждении крестообразных связок коленного сустава.

34. Задачи и методика ЛФК после менискэктомии.

35. Расскажите о функциях позвоночника.

36. Какие виды переломов позвоночника вы знаете?

37. Перечислите способы лечения компрессионных переломов позвоночника и расскажите о роли ЛФК в процессе их лечения и реабилитации.

38. Какие виды иммобилизации применяются при компрессионных переломах шейных позвонков?

39. Задачи и методика ЛФК в 1-м периоде при переломах тел шейных позвонков.

40. Задачи и методика ЛФК во 2-м периоде.

41. Задачи и методика ЛФК в 3-м периоде.

42. Назовите методы лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков.

43. Задачи и методика ЛФК при функциональном методе лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков (1—4-й периоды).

44. Расскажите о методике лечения переломов тел позвонков со значительной передней компрессией.

45. Дайте характеристику видов переломов костей таза.

46. Способы иммобилизации при различных видах переломов костей таза.

47. Задачи и методика ЛФК при переломах костей тазового кольца.

48. Задачи и методика ЛФК при переломе вертлужной впадины.

49. Расскажите о методах лечения при переломе костей таза типа Мальгеня.

Ситуационная задача №1.

Больной К., 35 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №4 через 40 минут после получения травмы во время бега. При поступлении больной предъявляет жалобы на болезненность в области передневерхней ости подвздошной кости справа, нарушение функции правой нижней конечности. Объективно: Кожные покровы области правой передневерхней ости подвздошной кости не повреждены, отмечается локальная припухлость. При пальпации – локальная болезненность. Положителен симптом Лозинского (при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области передневерхней ости подвздошной кости справа), больной предпочитает ходить спиной вперед, так как при этом боли значительно меньше. Положителен симптом «осевой нагрузки». Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. План обследования

3. Сформулируйте клинический диагноз

4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)

Ситуационная задача №2.

Больной Г. , 30 лет, строитель, упал со 2-го этажа на область таза. При осмотре: общее состояние средней тяжести, кровоподтек в области мошонки, ассиметрия половин таза, смещение левой половины вверх на 2 см, резкие боли при пальпации в области таза.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. План обследования.

З. Сформулируйте клинический диагноз.

4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение).

Ситуационная задача №3.

Больной Л., 37 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №4 через 45 минут после прямой травмы подвздошной кости слева. При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в области крыла подвздошной кости слева, усиливающиеся при напряжении косых мышц живота, нарушение функции левой нижней конечности. Объективно: Кожные покровы области левой подвздошной кости не повреждены, отмечается локальная припухлость. При пальпации – значительная локальная болезненность, патологическая подвижность, крепитация. Активные движения в тазобедренном суставе ограничены. Положителен симптом «осевой нагрузки». Расстояние от мечевидного отростка до левой передневерхней ости укорочено. Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. План обследования

3. Сформулируйте клинический диагноз

4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)

Ситуационная задача №4.

Больной М., 45 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №1 через 35 минут после ДТП. При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава, нарушение функции правой нижней конечности. Объективно: припухлость, локальная болезненность и кровоподтёк в области правого тазобедренного сустава, сглаженность контуров сустава. Правое бедро слегка согнуто, умеренно приведено и ротировано кнаружи. Поколачивание по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. Активные движения в правом тазобедренном суставе отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки на соответствующей контурируется выпячивание головки правого бедра. Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. План обследования

3. Сформулируйте клинический диагноз

4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)

Ситуационная задача №5.

Больной К., 28 лет, монтажник, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №1 через 30 минут после падения с высоты 3 метров на живот. При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в области правой половины таза, в надлобковой области, на боли в животе. Жалобы на частые позывы на мочеиспускание Объективно: общее состояние тяжёлое, кровоподтек в области мошонки, ассиметрия половин таза, смещение левой половины вверх на 3 см, резкие боли при пальпации в области таза. Симптом «прилипшей пятки» справа. При пальпации живота: живот мягкий, умеренно болезненный, вздут, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации живота снижение перистальтики кишечника. Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. План обследования

3. Сформулируйте клинический диагноз

4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)

Ответы к задаче №1.

1. Закрытый перелом правой подвздошной кости. 2. Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. 3. Закрытый отрывной перелом передневерхней ости подвздошной кости со смещением. 4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – блокада места перелома, положение по Волковичу, анальгезирующие средства, УВЧ, ЛФК статического типа, ЛФК, гальванизация, электрофорез новокаина, озокерит.

Ответы к задаче №2.

1.3акрытый перелом костей левой половины таза. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза.УЗИ мочевыделительнои системы,ректальное исследование,контрастная урография. 3. Закрытый вертикальный перелом костей таза типа Мальгеня слева. 4. Догоспитальный этап – обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – блокада по Школьникову-Селиванову, скелетное вытяжениеза надмыщелки бедра, анальгезирующие средства, УВЧ, ЛФК статического типа, ЛФК, гальванизация, электрофорез новокаина, озокерит.

Ответы к задаче №3.

1.3акрытый перелом левой подвздошной кости. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. 3. Закрытый косой перелом подвздошной кости со смещением..4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – блокада по Школьникову-Селиванову, положение по Волковичу, анальгезирующие средства, УВЧ, ЛФК статического типа, ЛФК, гальванизация, электрофорез новокаина, озокерит.

Ответы к задаче №4.

1.3акрытый перелом таза с вывихом правого бедра. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. 3. Закрытый перелом вертлужной впадины справа, осложненный центральным вывихом правого бедра.4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – противошоковые мероприятия, внутритазовая новокаиновая блокада, скелетное вытяжение для репозиции вывиха – по оси бедра за надмыщелки бедра и верхний метаэпифиз большеберцовой кости с грузом до 12 килограмм; по оси шейки бедра за большой вертел с грузом до 7 килограмм. При извлечении головки бедра из полости таза груз уменьшают до 4 килограмм. Скелетное вытяжение в течение 12 недель. После скелетного вытяжения ходьба на костылях, нагрузка на конечность через 6 месяцев с момента травмы. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 6 месяцев после травмы.

Ответы к задаче №5.

1.3акрытый перелом костей правой половины таза. Повреждение мочевого пузыря. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. УЗИ абдоминальное. МРТ костей таза и тазовых органов. Ректальное исследование, контрастная урография. 3. Закрытый вертикальный перелом костей таза типа Мальгеня справа. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. 4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар – противошоковые мероприятия, срочная операция – ушивание стенки мочевого пузыря, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде – восполнение объёма потерянной жидкости; полноценное обезболивание: внутрикостные новокаиновые блокады, обычно двусторонние; иммобилизация перелома – скелетное вытяжение на нижние конечности (спицы проводят через верхний метаэпифиз большеберцовых костей, реже за надмыщелки бедра). Груз 8 – 12 кг. На каждую сторону. Постельный режим 12-14 недель. С первых дней травмы обязательны физиотерапия, массаж, лечебна гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 5 месяцев после травмы.

Литература.

Основная.

1. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. Г. М. Кавалерский. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ACADEMA, 2008. – 623 с.

2. Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / Г. П. Котельников, С. П. Миронов, В. Ф. Мирошниченко ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 397 с

3. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. Н. В. Корнилов. – Изд. 2-е. – СПб. : Гиппократ, 2008. – 537 с.

4. Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / Носков В.К., Резник Л.Б. Ерофеев С.А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.09.2010), Омск, 2011. С. 218

5. Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / Резник Л.Б.Ерофеев С.А.Рождественский А.С. // Учебно-методическое пособие для студентов. – Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150

Дополнительная.

1. Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / В. К. Носков [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2007. – 250 с.

2. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. Н. В. Корнилов. – Изд. 2-е. – СПб. : Гиппократ, 2008. – 537 с.

3. А.В.Каплан. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.

4. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / И. А. Мовшович. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М. : Медицина, 1994. – 446 с.

5. Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. Ю.Г.Шапошникова) – М.: «Медицина», 1997 т.

6. М.В.Волков, В.Д.Дедова Детская ортопедия. М., Медицина, 1972.

7. Блокады в травматологии и ортопедии : монография / С. Н. Куценко [и др.]. – М.: Книга плюс, 2006. – 111 с.

8. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / А. В. Басков, И. А. Борщенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 131 с.

9. Кашигина, Е. А. Учебно-методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / Е. А. Кашигина, В. М. Панфилов, Е. А. Никифорова ; ред. А. В. Скороглядов. – М. : ВУНМЦ, 2002. – 561 с.