Перелом локтевого отростка после операции
Перелом локтевого отростка – это нарушение целостности локтевого отростка в результате травматического воздействия. Проявляется отеком, болезненностью, кровоизлиянием и ограничением движений. Патология диагностируется с учетом жалоб, данных внешнего осмотра и результатов рентгенологического исследования. В сомнительных случаях назначается КТ. Лечение переломов без смещения консервативное. При переломах со смещением требуется операция – чрескостный шов, фиксация отломка при помощи металлоконструкции или резекция локтевого отростка.
Общие сведения
Перелом локтевого отростка – достаточно распространенное повреждение. Такие травмы составляют около 1% от общего числа переломов костей конечностей и 6-30% от общего числа внутрисуставных переломов локтевого сустава. Чаще выявляются у людей молодого и среднего возраста. У детей в возрасте до 10 лет наблюдаются очень редко. В большинстве случаев сопровождаются смещением отломков и образованием диастаза между локтевой костью и «оторвавшимся» фрагментом локтевого отростка.
Обычно являются изолированным повреждением либо сочетаются с вывихом локтевого сустава и/или другими переломами костей предплечья. Реже наблюдаются сочетания с переломами костей конечностей, ЧМТ, переломами таза, переломами позвоночника, повреждением грудной клетки, повреждением почки, разрывом мочевого пузыря, тупой травмой живота и т. д. Лечение переломов локтевого отростка осуществляют врачи-травматологи.
Перелом локтевого отростка
Причины
Перелом локтевого отростка обычно развивается в результате бытовой травмы – падения на согнутый локоть. При сочетании с другими повреждениями структур локтевого сустава причиной может становиться прямой удар, автодорожная катастрофа, падение с высоты и пр.
Классификация
В зависимости уровня в травматологии и ортопедии выделяют переломы верхушки, основания и середины локтевого отростка, в зависимости от характера повреждения – простые, косые, поперечные и оскольчатые повреждения. В некоторых случаях могут возникать переломы с элементами компрессии, в этом случае сминается участок губчатой кости, из которой состоит локтевой отросток. Возможны закрытые и открытые повреждения со смещением либо без смещения фрагментов. Большинство переломов – внутрисуставные. Выделяют:
- Тип 1 или повреждения без смещения: тип 1А (неоскольчатый), тип 1В (оскольчатый).
- Тип 2 или стабильные повреждения со смещением: тип 2А (неоскольчатый), тип 2В (оскольчатый). Смещение фрагмента составляет более 2-3 мм, при этом сохраняется стабильность костей предплечья относительно плеча. Коллатеральные связки не повреждены.
- Тип 3 или нестабильные повреждения со смещением: тип 3А (неоскольчатый) и тип 3В (оскольчатый). Относятся к категории подвывихов или переломовывихов.
Более чем в 90% случаев повреждение локтевого отростка является следствием прямой травмы – падения на заднюю поверхность согнутого локтевого сустава или прямого удара в область локтевого отростка. Реже возникает при непрямой травме – падении на руку при напряженной трехглавой мышце. В последнем случае образуются косые или поперечные повреждения с различной степенью смещения.
Симптомы перелома
Больной жалуется на резкую боль в области локтевого отростка и придерживает полусогнутую больную руку здоровой, чтобы избежать случайных болезненных движений. При частичных разрывах сухожилия трицепса и повреждениях со смещением невозможно активное разгибание предплечья. Локтевой сустав отечен (преимущественно по задней поверхности), нередко выявляются кровоизлияния. Пальпация резко болезненна, в ряде случаев удается нащупать щель между костными фрагментами.
Диагностика
Для уточнения диагноза назначают рентгенографию локтевого сустава. Лучше всего такие переломы видны на боковых снимках при сгибании предплечья под углом 90 градусов. На рентгенограммах обычно четко определяется характер и количество отломков, а также величина диастаза между ними. Дополнительные исследования, как правило, не требуются. В отдельных случаях для детализации плотных структур больных направляют на КТ локтевого сустава. Переломы локтевого отростка могут сопровождаться повреждением локтевого нерва, поэтому при наличии неврологической симптоматики необходима консультация невролога.
Лечение перелома локтевого отростка
При повреждениях без смещения и со смещением, не превышающем 2-3 мм, возможно консервативное лечение – иммобилизация гипсовой лонгетой. Руку сгибают под углом 50-90 градусов, предплечье выводят в нейтральное положение. В первые дни назначают анальгетики, блокады. После спадания отека (через 5-6 дней) выполняют контрольную рентгенографию, при отсутствии вторичного смещения гипс циркулируют и сохраняют в течение 3 недель. Затем используют поддерживающую повязку и назначают ЛФК, постепенно наращивая нагрузку. Полная консолидация, как правило, наступает в течение 6-7 недель.
Отношение к физиотерапии при таких повреждениях у травматологов неоднозначное. Одни специалисты считают, что физиопроцедуры могут провоцировать образование оссификатов, другие полагают, что оссификация обусловлена не физиолечением, а первичной травмой. С учетом этого, физиотерапию назначают осторожно и не всегда. Возможно применение тепловых процедур (теплых ванн, парафина, озокерита), массаж мышц предплечья и плеча. На этапе реабилитации иногда используют механотерапию.
Повреждение локтевого отростка со смещением является показанием к операции. Хирургическое вмешательство осуществляется в условиях травмотделения. В зависимости от локализации и характера перелома может применяться обычный чрескожный шов лавсановой петлей или проволокой, восьмиобразный чрескожный шов, остеосинтез спонгиозным винтом, остеосинтез спицами в сочетании с восьмиобразной петлей, остеосинтез винтом в сочетании восьмиобразной петлей, остеосинтез пластиной и винтами или резекция проксимального отломка.
Последний способ используется при повреждениях у пожилых пациентов, а также при многооскольчатых и несросшихся переломах. Его преимуществом является устранение возможности несрастания фрагментов, недостатками – наличие небольшого косметического дефекта (отсутствие локтевого выступа под кожей) и некоторое снижение эффективности локтевого сустава. При наличии одного отломка обычно используют различные варианты петлевого чрезкожного шва, при оскольчатых повреждениях – пластины с винтами. Если приходится удалять мелкие отломки, остеосинтез сочетают с пластикой костным аутотрансплантатом.
После операции возможны два варианта. При остеосинтезе с использованием металлоконструкции гипс не накладывают, в течение 2-3 недель используют поддерживающую косыночную повязку, ЛФК начинают в зависимости от рекомендаций лечащего врача (зависит от выбранной оперативной методики). При резекции локтевого отростка на 3 недели накладывают заднюю лонгету. ЛФК начинают на 7-10 день, снимая повязку во время упражнений.
Прогноз и профилактика
Прогноз обычно благоприятный. В процессе реабилитации стоит учитывать, что локтевой сустав – один из самых «капризных». Даже после непродолжительной иммобилизации в нем могут возникать ограничения движений. Он достаточно тяжело разрабатывается, срок полного восстановления может занимать несколько месяцев. Гарантией полной реабилитации является упорство и регулярные занятия лечебной физкультурой в точном соответствии с рекомендациями врача и инструктора ЛФК. Первичная профилактика заключается в предупреждении травм.
Источник
Перелом локтевого отростка руки – довольно распространенная травма, нередко требующая хирургического лечения. Хорошая фиксация отломков способствует быстрому сращиванию перелома.
Не менее важны реабилитация после перелома и лечебная гимнастика, которые предупреждают развитие осложнений – артроза и контрактуры локтевого сустава (ограничение подвижности сустава).
Анатомические особенности локтевого отростка и его повреждений
Самой выступающей частью верхней конечности является локтевой отросток, или локоть. Это утолщенный конец локтевой кости, выполняющий двойную функцию:
- Защищает сустав от повреждений;
- Препятствует избыточному разгибанию и вывиху предплечья.
Кроме этого, к локтевому отростку прикрепляются сухожилия крупной трехглавой мышцы (трицепса) плеча, разгибающей руку.
Играя защитную роль, отросток часто сам подвергается травмированию. В основном это ушибы, гематомы, посттравматический бурсит (воспаление локтевой сумки), но нередки и переломы. Они происходят во время сильного ушиба, падения на локоть или резкого разгибания в суставе.
Виды перелома и клинические симптомы
Существуют различные виды перелома отростка, в зависимости от механизма и силы травмы.
По отношению к суставу различают 2 вида перелома:
- Внесуставной, когда не повреждена хрящевая поверхность отростка, участвующая в образовании сустава;
- Внутрисуставной, когда линия перелома проникает в полость сустава, поврежден хрящ.
По характеру повреждения различают:
- Трещину локтевого отростка;
- Отрывной;
- Осколочный;
- Раздробленный перелом.
По расположению отломков перелом может быть 2 видов:
- Без смещения, или с допустимым смещением, когда сращивание кости возможно без сопоставления отломков;
- Со смещением, когда между отломками есть расстояние, необходимо их сопоставление.
Для перелома локтевого отростка характерны следующие признаки:
- Резкая боль в локте;
- Припухлость на задней поверхности локтевого сустава;
- Ограничение объема движений (сгибаний и разгибаний предплечья);
- Деформация (западение на месте бывшего выпячивания отростка, его смещение вверх).
Методы диагностики
После первичного осмотра травматологом пациент направляется на дополнительное обследование, это может быть:
- Рентгенография;
- Компьютерная томография (КТ);
- Магнитно-резонансная томография (МРТ);
Традиционно для диагностики перелома применяется рентгенография, снимок выполняется в 2 проекциях.
При простых переломах этого исследования бывает достаточно.
Компьютерная томография — это более точное исследование, позволяющее в деталях визуализировать все отломки кости, их расположение, состояние сустава. Исследование показано в случае сложных переломов со смещением.
Магнитно-резонансная томография. Этот метод исследования не связан с лучевой нагрузкой, поэтому рекомендован детям, беременным и кормящим женщинам. Кроме того, он позволяет, помимо кости, исследовать состояние мягких тканей: связок, мышц, капсулы сустава.
Лечение
При подозрении на перелом локтевого отростка, когда нет возможности сразу обратиться к врачу, пострадавшему нужно оказать первую помощь. Руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90-110°, необходимо подвесить к туловищу и зафиксировать. Если под рукой нет бинта, можно использовать косынку, шарф, кусок материи. Также нужно дать обезболивающее или успокаивающее средство.
Выбор лечения перелома базируется на результатах обследования и уточнении диагноза. При обычных переломах без смещения фрагментов проводится консервативное лечение в амбулаторных условиях.
Сложные переломы: осколочные, со смещением – подлежат оперативному лечению в условиях травматологического отделения.
Консервативное лечение
Если смещение отломков незначительное и есть возможность их сращения, показана просто иммобилизация.
Обычно кладут гипсовую шину вдоль разгибательной (задней) поверхности руки, начиная от верхних отделов плеча и заканчивая запястьем. При этом руку сгибают в локтевом суставе под углом 80-90° с поворотом предплечья и кисти ладонью вверх.
Дополнительно конечность подвешивается к шее с помощью косынки, бинта. Сплошная циркулярная повязка не накладывается во избежание сдавливания и отека тканей. В современной практике в подобных случаях применяются шины-ортезы.
Продолжительность иммобилизации руки – от 3 до 4 недель. В этот период, спустя несколько дней после травмы, когда сойдет отек, назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК свободных суставов (плечевого, пальцев кисти).
После наступления сращения и образования прочной костной мозоли повязку снимают и назначают реабилитационное лечение.
Хирургическое лечение
Операции при переломе локтевого отростка со смещением и без могут выполняться в срочном порядке, то есть в первые дни после травмы, и в более поздние сроки, если пациент обратился с неправильно сросшимся переломом, перенесенным ранее. Цель оперативного лечения – адекватное сопоставление костных отломков и их фиксация в правильном, физиологическом положении.
Существует множество методов хирургического лечения перелома локтевого отростка, их выбор зависит от особенностей повреждения и его давности. Наиболее часто в травматологической практике при переломе локтевого отростка применяются следующие операции:
-
Наложение металлической скобы (стягивающей петли) на отломки. Метод применяется, если отломки расположены недалеко друг от друга и нет осколков; - Наложение сплошной титановой пластины с фиксацией шурупами к локтевой кости и отростку, применяется при осколочных переломах;
- Простая фиксация отростка с помощью винта к локтевой кости, используется при простом отрыве отростка;
- Металлоостеосинтез – введение через отросток в полость локтевой кости титанового штифта (стержня) или спиц. Дополнительно накладываются стягивающие скобы между отростком и локтевой костью. Такой остеосинтез называется операцией Вебера и является наиболее надежным методом при сложных переломах.
После операции остеосинтеза также накладывается гипс на 3-6 недель, в зависимости от объема вмешательства, затем назначается восстановительное лечение.
Металлические конструкции в кости не рекомендуется оставлять на длительный период, потому что они могут вызвать явления металлоза кости – проникновение в нее ионов металла, развитие дистрофических изменений, разрушение и в конечном итоге расшатывание и отторжение спиц, шурупов и прочих элементов.
После полного сращения и восстановления функции руки все металлические предметы удаляют.
Посттравматический бурсит локтевого отростка
Между локтевым отростком и кожей расположено образование из соединительной ткани – локтевая сумка (бурса). Она содержит небольшое количество слизистой жидкости и выполняет амортизирующую функцию для сустава и локтевого отростка, облегчает скольжение костей при движениях в суставе.
Локтевая сумка склонна к частому воспалению после ушибов, а также при переломах локтевого отростка.
Воспаление проявляется болезненной припухлостью овальной формы на задней поверхности локтя, а также покраснением кожи. Если воспаление гнойного характера, повышается температура тела.
Лечение бурсита локтевого отростка заключается в назначении противовоспалительных средств, антибиотиков, местно накладывают компрессы с мазями, димексидом.
Если жидкость не рассасывается, ее удаляют способом пункции. При гнойном воспалении бурсу вскрывают, ставится дренаж. При хроническом и застарелом бурсите с утолщением сумки выполняют ее полное удаление, накладывают швы.
Восстановительное лечение после перелома
Сращение перелома, профессионально выполненный остеосинтез локтевого отростка – это только полдела при повреждении локтя. Необходимо восстановить функцию конечности после длительной иммобилизации.
Реабилитация после перелома локтевого отростка начинают уже через несколько дней после травмы или операции, когда рука фиксирована шиной. Назначают осторожные движения в плечевом суставе, движения пальцев кисти, волевые сокращения мышц предплечья под повязкой. Это улучшает кровообращение и предупреждает атрофию мышц.
После снятия шины назначается полноценный курс реабилитации, он включает:
- Лечебную гимнастику с постепенным увеличением нагрузки, использованием специальных дозирующих тренажеров;
- Массаж конечности, от периферии к плечу, минуя локтевой сустав;
- Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ионофорез, магнитотерапию, ультразвук, инфракрасную лазеротерапию);
- Медикаментозное лечение (анальгетики, противовоспалительные средства, витамины, хондропаротекторы для восстановления хряща).
Перелом локтевого отростка не оставляет последствий, когда основной курс лечения дополняется полноценной реабилитацией до полного восстановления функции руки.
Про питание во время срастания перелома и на период восстановления можно прочитать здесь.
Источник
Техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости
а) Показания для операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
– Абсолютные показания: свежий перелом или несращение локтевого отростка. Отрыв сухожилия трехглавой мышцы с костным фрагментом.
– Противопоказания: инфицированная рана, оскольчатый перелом.
– Альтернативные операции: ORIF* (open reposition internal fixation – открытая репозиция внутренняя фиксация) винтом или пластиной.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные обследования: клиническое обследование для исключения повреждения локтевого нерва.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Кровотечение
– Инфекция
– Несращение
– Снижение амплитуды движений
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) или блокада плечевого сплетения.
д) Положение пациента. Лежа на спине, рука с небольшим приведением и внутренней ротацией; альтернативно – на животе.
Возможно использование подлокотника.
Турникет на плече.
Электронно-оптический усилитель изображения.
е) Оперативный доступ. Разрез кожи от середины разгибательной поверхности дистальной части плеча до разгибательной поверхности проксимального отдела предплечья, в обход локтевого отростка с лучевой стороны.
Дистальное продление разреза вдоль края локтевой кости.
ж) Этапы операции:
– Разрез кожи
– Капсулотомия
– Очистка места перелома
– Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
– Сверление отверстий для проволочной стяжки
– Проволочная стяжка
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Локтевой нерв идет в своей борозде позади медиального надмыщелка.
– Предупреждение: если имеется сужение локтевой борозды, возможно перемещение нерва кпереди.
– В проксимальном фрагменте разместите спицы Киршнера в его центральной части.
– Предупреждение: избегайте перфорации сустава спицами Киршнера.
– Убедитесь в прохождении спицы через дальний компактный слой.
– Важно, чтобы проволочная стяжка лежала близко к кости!
и) Меры при специфических осложнениях:
– Эвакуируйте гематомы немедленно.
– Если стяжка сместилась или разорвалась, требуется ее немедленная замена.
– При оскольчатых переломах возможно дополнительное скрепление фрагментов винтом.
к) Послеоперационный уход после остеосинтеза перелома локтевого отростка:
– Медицинский уход: приподнятое положение, немедленное послеоперационное рентгеновское исследование и повторное исследование через 1 месяц. Спицы удаляются через 1 год.
– Активизация: ранние упражнения на увеличение амплитуды движений.
– Период нетрудоспособности: приблизительно 6 недель.
л) Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
1. Разрез кожи
2. Капсулотомия
3. Очистка места перелома
4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
5. Сверление отверстий для проволочной стяжки
6. Проволочная стяжка
1. Разрез кожи. Разрез кожи начинается в середине разгибательной поверхности дистального отдела плеча и идет по краю локтевой кости на разгибательную поверхность проксимального отдела предплечья, по краю лучевой стороны локтевого отростка.
2. Капсулотомия. Мягкие ткани и дорсальные компоненты капсулы локтевого сустава рассекаются на лучевой стороне в соответствии с разрезом кожи. В дистальных и медиальных частях раны мягкие ткани могут быть разделены остро до кости. С проксимальной стороны сухожилие трехглавой мышцы нужно лишь надсечь.
3. Очистка места перелома. После обнажения места перелома мягкие ткани разводятся в стороны ретрактором Гофмана, и локтевая мышца отделяется от локтевого отростка. Место перелома открывается острым одиночным крючком и очищается ложкой Фолькмана с комбинацией промывания и аспирации. Завернутая надкостница отодвигается от места перелома надкостничным элеватором.
4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера. После очистки места перелома локтевой отросток репонируется острым одиночным крючком. Необходимо достичь анатомически точного сопоставления, которое должно быть подтверждено пальпацией.
После фиксации костных фрагментов острым крючком, через проксимальный фрагмент локтевого отростка до его центра под рентгенологическим контролем могут быть введены две параллельные спицы Киршнера. С этой целью должны использоваться 1,8-2,0 мм спицы Киршнера, которые всверливаются до фиксации в дальнем кортикальном слое проксимального отдела локтевой кости. Чтобы гарантировать устойчивую фиксацию, спицы должны быть расположены настолько близко к суставу, насколько это возможно.
5. Сверление отверстий для проволочной стяжки. Фиксирующая стяжка выполняется путем сверления дрелью (2-мм сверло) поперечного отверстия в локтевой кости, дистальнее места перелома. Через это отверстие проводится 1,4-мм проволока, которая закручивается Х-образно вокруг спиц Киршнера.
Дрелевое отверстие не должно быть расположено слишком дорзально, чтобы избежать углового смещения фрагмента. Расстояние от места перелома составляет 2-3 см; должны быть захвачены оба кортикальных слоя. Во время процедуры сверления локтевой нерв должен быть надежно защищен.
6. Проволочная стяжка. Проволока для стяжки проводится через просверленное отверстие и закручивается вокруг двух спиц Киршнера, выступающих из локтевой кости. Концы спиц Киршнера загибаются, скусываются и углубляются в локтевую кость импактором. Оказалось эффективным проводить проволоку для стяжки под сухожилием трехглавой мышцы, используя канюлю, чтобы избежать некроза сухожилия в месте его прикрепления.
Концы проволоки скручиваются вместе и петля затягивается, адаптация концов перелома подтверждается визуально. Предупреждение: избегайте чрезмерного затягивания проволоки, что может привести к разрыву стяжки. Проверьте репозицию перелома и удержание под рентгенологическим контролем. Жгут снимается, выполняется гемостаз и дренирование, накладываются подкожные и кожные швы, стерильная повязка.
Видео урок нормальной анатомии локтевой кости
Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости”
Оглавление темы “Техника операций”:
- Техника операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости
- Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости
- Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости
- Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости
- Этапы и техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости
- Этапы и техника удаления ладонного апоневроза по Дюпюитрену (фасциоэктомии)
- Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти
- Этапы и техника восстановления сухожилия разгибателей кисти
- Этапы и техника декомпрессии запястного канала при туннельном синдроме
- Этапы и техника наружной фиксации таза
Источник