Перелом основной кости слева
Переломы костей лицевого черепа – это все повреждения костей нижнего лицевого отдела, скул, глазниц, носа и черепа. Такие повреждения характеризуются разной степенью тяжести и периодом реабилитации. Самыми проблематичными и сложными к восстановлению считаются переломы с образованием осколков и смещением. Здесь требуется высокая квалификация медицинского работника, длительное и сложное лечение, чтобы возобновить полноценное функционирование мышечных структур и подвижность соединительных элементов. Подробная информация о видах переломов лицевой кости, особенностях лечения и реабилитации, возможных последствиях находится в представленной статье.
Общая информация
Травмы головы, лицевой части могут стать причиной возникновения переломов костей лицевого скелета. Сюда относятся:
- Скулы;
- Глазницы;
- Нос;
- Верхняя и нижняя челюсти;
- Череп.
Краткое описание
По медицинской статистике, большая часть пациентов, обращающихся в травм. пункты с повреждениями костей черепа, имеют переломы челюстно – лицевого отдела. Особенно часто, это нижняя челюсть. Несмотря на твердость и плотность кости, она более подвижна и при сильном механическом воздействии подвержена переломам.
Лечение включает оперативные меры по фиксации поврежденного участка с восстановлением целостности кости, в случае образования осколков. Обезболивание, устранение риска заражения входят в компетенцию лечащего хирурга. При необходимости восстановления прикуса, обращаются за помощью к врачу – ортодонту. При нарушении проводимости нервных импульсов, требуется помощь невролога. В группу риска, подверженных переломам костей лица входят:
- Пожилые люди. С возрастом плотность костей снижается за счет уменьшения содержания в них кальция и сокращения способностей клеток делиться.
- Сниженная функциональность мускулатуры лица.
- Профессиональные риски, повышающие вероятность возникновения травм черепа.
Период протекания
Повреждение анатомической целостности черепа и входящих в его состав лицевых костей, может протекать по – разному, в зависимости от сопутствующих нарушений функционирования организма. Сюда относят:
- Образование гематом, отечности.
- Нарушение проводимости нервных волокон. Нередко, страдает тройничный нерв, проблемы с которым доставляют массу дискомфортных ощущений больному.
- Нарушение функционирования органов головы. Например, перелом костей глазницы может привести к болезненным ощущениям при движениях глазного яблока. Также характерны двоение в глазах, нарушения зрительного восприятия, образование отеков и обширных гематом под глазами.
Какова симптоматика при повреждениях разных отделов:
- Сломанный нос. Характеризуется интенсивными болевыми ощущениями и сильным кровотечением.
- Нижняя челюсть. Возможна визуально заметная деформация. Если ее нет, то сопутствующими сигналами являются усиленное слюноотделение, чрезмерная болезненность при попытках совершить движения, сломанные зубы и поврежденный язык. Также это отечность, гематомы и бледность кожных покровов.
- Верхняя челюсть. Симптомы схожи с переломом нижней челюсти. К ним добавляются сильная отечность в области глаз и сильное кровотечение из носа.
- Скулы. Первым и важным сигналом для такого вида повреждения является потеря чувствительности участков на лице (нос, рот и др.). Присутствует сильная боль, визуальная деформация, повреждения зубов и мягких тканей.
Классификация
По локации травм костей классификация уже рассмотрена ниже. Какие еще основы для разделения на виды переломов существуют? По характеру выделяют открытые и закрытые переломы. Чаще всего среди открытых имеют место переломы костей зубного ряда. Остальные локальные травмы чаще носят закрытый характер, если это не повреждения от острого предмета или огнестрельного оружия. Так как риск возникновения травм нижней челюсти гораздо выше, то для них есть отдельная классификация:
- Перелом подбородочного тела;
- Угла;
- Основания мыщелкового отростка;
- Тела Мыщелковидного отростка;
- Основания венечного отростка.
По механизму возникновения выделяют:
- Механические. В случае падений, ударов и других факторов внешнего воздействия.
- Огнестрельные. Раны глубокие, открытые, с высокой степенью тяжести и повышенными рисками осложнений.
Виды переломов в зависимости от типа повреждения
Эта классификация помогает оценить глобальные масштабы увечий, разработать стратегию диагностики и лечения, а также помогает определить длительность восстановления, возможные риски. Какие виды выделяют:
- Полные и неполные. Неполные иначе называются трещинами и легче поддаются лечению.
- По множественности проявлений. Одиночные, двойные и так далее. Этот параметр отражает количество нанесенных повреждений на одной кости.
- Односторонние и двусторонние. Латеральная поверхность лица, на которой локализуется повреждение. Если травма находится в пределах двух частей лица, то это двусторонний перелом.
- По направленности косые и продольные.
- По смещению. Есть переломы со смещением, без него и с образованием осколков, которые также имеют свойство смещаться.
Диагностика
При поступлении пациента с подозрением на перелом лицевых костей, первыми и обязательными методами диагностики являются:
- Рентгенография лицевого черепа в разных проекциях: прямая, боковая, аксиальная и полуаксиальная. Этот метод позволяет всецело оценить характер повреждений, определить вид перелома и степень тяжести.
- Общие анализы крови и мочи. Основные диагностические мероприятия, направленные общую оценку текущего состояния.
- Анализы крови узкой направленности. Определение группы и резус –фактора, свертываемости. Также делается биохимический анализ с определением глюкозы, билирубина. Исследование на предмет наличия гепатита, сифилиса, ВИЧ.
- Электрокардиограмма (ЭКГ). Чтобы оценить риски осложнений на сердечно – сосудистой системе и подобрать анестезию.
- При экстренных ситуациях флюорографию могут не сделать, но чаще всего она входит в список обязательных исследований поступивших пациентов.
- Консультация врача – анестезиолога.
В зависимости от локации повреждения в диагностические мероприятия включаются дополнительные меры. Например, перелом нижней челюсти сопровождается следующими исследованиями:
- Пальпация. Она поможет определить линию перелома до появления сильной отечности.
- Осмотр полости рта. Оценка наличия гематом в ротовой полости. При прощупывании зубного ряда можно определить характерную «лесенку» — ступенчатый переход в месте перелома.
- Оценка прикуса. При переломе нижней челюсти прикус всегда смещен, но сам больной может этого не замечать.
- Оценка чувствительности. Потеря чувствительности косвенно говорит о наличии перелома со смещением. Такой вид травмы требует последующего оперативного вмешательства.
- Поиск сопутствующих нарушений. Повреждения мягких тканей лица, повреждения слухового канала (разрыв барабанной перепонки, кровотечение и т.д.).
- Компьютерная томография (КТГ) лицевого черепа. С ее помощью происходит глобальная оценка функционирования глаз, кровоснабжения отдельных участков лица и повреждений нервных волокон.
Лечение
В зависимости от степени тяжести существует две стратегии терапии при переломах костей лицевого черепа: оперативная и консервативная. В каких случаях показано консервативное лечение:
- Сохранность чувствительности во всех отделах.
- Стабильность перелома, отсутствие смещения и образования осколков.
- Правильный прикус.
- Отсутствие серьезных повреждений зубного ряда, глаз, мягких тканей и головного мозга.
- Внешняя целостность мягких тканей.
С помощью каких инструментов и методов осуществляется консервативная терапия:
- Фиксация осколков, иммобилизация движущихся частей. Сопоставление частей кости.
- Для переломов нижней челюсти применяется установка арочных креплений, элементов, обеспечивающих целостность зубного ряда.
- Для травм свода скул используется крючок Лимберга, который помогает восстановить правильное положение кости.
- Переломы Лефора разной степени тяжести (II и III) исправляются при помощи фиксации поврежденных костей к черепу или нижней челюсти. Но чаще применяются оперативные методы.
При переломах костей в области глазниц применяется только оперативное вмешательство. Это связано с повышенными рисками потери зрения, нарушением цветового восприятия, потерей органа зрения и т.д.
Оперативное лечение
Оперативные меры включают в себя фиксацию сломанных участков, устранение их подвижности. Когда это невозможно исправить консервативным путем, применяются титановые винты, спицы, крепления.
Отлично фиксируют перелом титановые рамы, способные надежно укрепить линию повреждения, совместить осколки и края. Этот метод действенен в том случае, если операция проведена на свежем переломе (не менее 1 недели спустя даты травмы). Если перелом уже сросся в неправильном положении, предпринимаются следующие меры:
- Проведение остеотомии. Разрез сросшейся кости.
- Сопоставление осколков, фиксация правильного положения и иммобилизация.
Такие операции проводятся исключительно под общей анестезией и занимают длительный промежуток времени – от нескольких часов. После полного срастания (обычно это занимает 4-6 месяцев), проводится повторная операция по извлечению титановых рамок и винтов.
Реабилитация
Реабилитация после травм подобного рода включает в себя:
- Применение медикаментозной терапии. Использование местных антисептиков для поддержания стерильности и исключения заражений. Для этого применяются раствор фурацилина, хлоргексидина биглюконат и другие. Профилактический прием антибиотиков, витаминных комплексов и других препаратов, назначенных врачом.
- Соблюдение диеты. В пищу применяются мягкие и жидкие виды пищи, чтобы исключить нагрузку, оказываемую на лицевые мышцы. Подвижность может стать причиной нарушения срастания костей.
- Сохранения иммобилизации костей.
Этот этап длится на протяжении минимум 14 дней. После разрешается совершать жевательные движения с минимальной амплитудой и усилиями. Дальнейшую стратегию восстановления может определить только лечащий врач с полноценной оценкой текущего состояния и возможных рисков.
Осложнения и последствия
Несоблюдение рекомендаций врача, несвоевременное обращение за помощью к медикам, серьезный характер травм и сопутствующие повреждения могут стать причиной развития последствий:
- Повреждения костей около глазниц и височных могут стать причиной серьезных изменений в мозге. Возможно снижение контроля над определенными частями тела или вовсе его потеря. Ухудшение или потеря зрения, слуха, обоняния. Появление эпилептических припадков, изменения интеллектуальных способностей и личностных качеств.
- Поврежденные нервы принесут массу дискомфорта больного (в особенности, тройничный нерв). Пациенты с нарушенной структурой нерва жалуются на сильнее боли, препятствующие полноценной жизни.
- Перелом костей носа может дать начало развитию хронического синусита. Изменение области носовых пазух навсегда станут проблемой для человека. При простейшей простуде будет развиваться гайморит.
- Неправильное срастание костей дает неприятный косметический эффект. При этом явно заметна деформация определенной части лица. Или нарушен прикус, что мешает правильно разжевывать пищу.
Это далеко не все возможные осложнения. Но если вовремя обратиться в больницу к квалифицированным специалистам, эти риски сведутся к минимуму.
Выводы
Переломы костей лицевой части черепа являются довольно редкими и сложными к терапии и восстановлению. Есть несколько оснований для классификации таких повреждений: по локализации, по характеру повреждения, по возможности развития рисков и так далее. Квалифицированные специалисты принимают решение о способе лечения на основе диагностических данных. Соблюдение рекомендаций врача ускорит прохождение реабилитации и устранит возможные последствия.
Источник
Как-то к нам обратились за консультацией о тяжести вреда, причиненного здоровью в результате множественных переломов лицевого отдела черепа.
Адвокат считал, что у его доверителя была неправильно определена степень тяжести вреда здоровью
По результатам проведенной экспертизы (включая исследование представленных на CD диске КТ) было установлено, что у потерпевшего были следующие повреждения:
множественные оскольчатого характера переломы костей лицевого черепа — вдавленные оскольчатые переломы передней, латеральной н медальной стенок обеих верхнечелюстных пазух; переломы верхней челюсти на уровне альвеолярных отростков: перелом вертикальной части сошника, перелом носовой перегородки в средней трети со смешением; оскольчатый перелом костей носа с обеих сторон: перелом глазничного скулового отростка слева: оскольчатый перелом, со смещением отломков, нижней стенки орбиты с обеих сторон: расхождение лобно-скулового шва слева: многооскольчатые переломы крыловидных отростков (медиальных и латеральных) с обеих сторон со смещением, перелом левого крыла основной кости, закрытая черепно-мозговая травма в форме сотрясения головного мозга, эмфизема ретробульбарной клетчатки с обеих сторон, субконъюктивальные кровоизлияния.
Соответственно, в Выводах представленного заключения было указано:
Телесные повреждения, указанные н пункте «А» сопровождавшиеся множественными переломами костей лицевого черепа, по признаку длительного расстройства здоровья на срок более 21 дня, согласно п. 7.1 «Медицинских критериев тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08 г. №194н, квалифицируются как, причинившие вред здоровью средней тяжести.
Телесное повреждение, указанное в пункте «Б», в виде подкожного кровоизлияние (гематомы) правой височной области, не повлекло кратковременного расстройства здоровья к поэтому, согласно п. 9 «Медицинских критериев тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08 г. №194н, квалифицируются как, не причинившие вреда здоровью
Защиту смущало, как при столь многочисленных переломах был установлен не тяжкий, а средней тяжести вред здоровью.
В суде адвокат усомнился в объективности и обоснованности установленной тяжести вреда здоровью, и ходатайствовал о допросе эксперта.
Вызванный в суд в эксперт спокойно пояснил, что при определении тяжести вреда он руководствовался Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н г. Москва), в частности п. 6.1.2. Медицинских критериев, согласно которому при переломах костей черепа медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:
перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти.
Эксперт предложил адвокату (и всем желающим) внимательно прочитать этот пункт, пояснив, что так как ни одна из перечисленных в пункте 6.1.2. костей черепа не сломана, то тяжкий вред в этом случае не определяется.
Адвокат, а также и суд внимательно прочитали этот пункт Медицинских критериев, сличили с описанными у потерпевшего повреждениями, и были вынуждены согласиться с экспертом.
Да, при сличении описанных переломов с тестом Медицинских критериев совпадений они не обнаружили…
Получалось, что эксперт прав, а аргументы защиты несостоятельны и надуманы.
Так адвокату прямо в заседании и объяснили.
Объяснить то объяснили, но как говорится, осадок остался.
И адвокат сразу после заседания поехал ко мне на консультацию…
Его все равно смущало, почему, несмотря на столь множественные переломы костей лица, эксперт опеределил вред здоровью средней тяжести.
При беглом прочтении представленной копии заключения, мне вначале, в первые секунды, показалось, что экспертиза выполнена методически верно, и вред здоровью определен правильно.
Действительно, экспертом была внимательно изучена и практически полностью процитирована карта стационарного больного, на экспертизу были представлены CD диски с записью выполненных в стационаре компьютерных томограмм, которые были вполне профессионально описаны привлеченным специалистом рентгенологом.
Из карты стационарного больного следовало, что у потерпевшего были диагностированы множественные переломы костей черепа: множественные оскольчатого характера переломы костей лицевого черепа — вдавленные оскольчатые переломы передней, латеральной и медальной стенок обеих верхнечелюстных пазух; переломы верхней челюсти на уровне альвеолярных отростков: перелом вертикальной части сошника на уровне носовой перегородки, перелом носовой перегородки в средней тост со смешением; оскольчатый перелом костей носа с обеих сторон: перелом глазничного скулового отростка слева: оскольчатый перелом, со смещением отломков, нижней стенки орбиты с обеих сторон: расхождение лобно-скулового шва слева: перелом малого крыла, многооскольчатые переломы крыловидных отростков основной кости.
Проведенное рентгенологом исследование представленных на CD КТ соответствовало в целом клиническому описанию:
множественные оскольчатого характера переломы костей лицевого черепа — вдавленные оскольчатые переломы передней, латеральной н медальной стенок обеих верхнечелюстных пазух; переломы верхней челюсти на уровне альвеолярных отростков: перелом вертикальной части сошника на уровне носовой перегородки, перелом носовой перегородки в средней трети со смешением; оскольчатый перелом костей носа с обеих сторон: перелом глазничного скулового отростка слева: оскольчатый перелом, со смещением отломков, нижней стенки орбиты с обеих сторон: расхождение лобно-скулового шва слева: перелом малого крыла слева, многооскольчатые переломы крыловидных отростков (медиальных и латеральных) с обеих сторон со смещением.
Формально эксперт, на первый, непрофессиональный взгляд, был прав.
Действительно, переломы костей лицевого скелета, как бы они множественны не были, согласно пункту 6.1.2. Медицинских критериев не расцениваются как тяжкий вред.
Но черт, как известно, сидит в деталях.
Дело в том, что и в карте стационарного больного, и в результатах исследования представленных на экспертизу КТ, было четко указано:
— Переломы основной кости (в карте Стационарного больного)
— Многооскольчатые переломы крыловидных отростков (медиальных и латеральных) с обеих сторон со смещением (в Заключении эксперта).
Вся хитрость заключалась в том, что крыловидные отростки (как медиальные, так и латеральные) являются частью основной кости.
А основная кость имеет синоним – крыловидная кость.
Для справки: Клиновидная кость (основная кость) (лат. os sphenoidale) — непарная кость, образующая центральный отдел основания черепа. Одна из наиболее анатомически сложных костей человеческого скелета. Состоит из тела (лат. corpus ossis sphenoidalis), двух пар крыльев (малые крылья, лат. alae minores и большие крылья, лат. alae majores) и крыловидных отростков (лат. processus pterygoidei).
Рис 1. Расположение клиновидной кости в черепе (указано стрелкой).
А. Вид сбоку. Б. Вид изнутри. В. Вид снизу
Рис. 2. Крыловидные отростки клиновидной кости.
А медиальный. Б. латеральный.
А вот перелом крыловидной кости –согласно того же пункта 6.1.2. Медицинских критериев. это уже однозначно тяжкий вред.
О чем и было составлено Заключение специалиста.
В Заключении специалиста мы согласились, что все перечисленные переломы костей лицевого скелета – это средний вред.
Тут действительно ничего не поделаешь, таковы действующие Медицинские критерии.
Возражение было только одно: в Заключении специалиста указали, что основная кость и клиновидная кость – это синонимы.
А перелом клиновидной кости – это перелом костей основания черепа, что четко и однозначно трактуется как тяжкий вред, согласно все того же пункта 6.1.2. Медицинских критериев.
В заседании пришлось и суду, и обвинению, и защите обвиняемого многократно показывать учебники и атласы по анатомии человека, где русским языком, абсолютно недвусмысленно, черным по белому было написано, что клиновидная кость и основная кость — это синонимы.
На что обвинение заявило, что все равно продолжает верить допрошенному ранее эксперту, так как он:
— государственный эксперт;
— давно работает в этом районе;
— нет оснований сомневаться в его компетентности.
Тем не менее, повторная экспертиза была все же назначена, которая, хочешь не хочешь, но почти буквально повторила Заключение специалиста.
Что и требовалось доказать…
Вроде как описанный случай с нашей стороны получился и победный.
Но о чем я думаю с тех пор?
О том, что в медицине в целом, и анатомии человека в частности, есть масса синонимов.
Замени одно слово другим – и вроде не погрешишь против истинны, ведь использовал официальный синоним.
А вот то, что в Медицинских критериях этот синоним не указан, как показала практика, уже дает потенциальный шанс недобросовестным экспертам для манипуляций
И только специалист может помочь в этом разобраться.
Источник