При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается
Перелом бедра — достаточно редкая травма
В данной статье рассказывается о причинах и механизме возникновения перелома бедра. Описываются симптомы патологии, методы диагностики и лечения.
Перелом нижней трети бедра (os femoris) встречается у людей всех возрастных категорий. Но чаще всего эта травма возникает у молодых людей и считается одним из самых тяжелых повреждений костей скелета. Данный вид травмы требует полноценного лечения и правильной реабилитации.
Анатомические особенности
Бедренная кость является самой крупной в скелете человека. Она имеет трубчатое строение. Кость имеет два конца (эпифизы), между которыми находится тело кости (диафиз). Верхняя часть кости состоит из головки бедра, которая соединяется с диафизом с помощью бедренной шейки.
Верхний эпифиз практически весь расположен в вертлужной впадине. Нижний эпифиз имеет наружный и внутренний мыщелки. Вместе с большеберцовой костью и надколенником образует коленный сустав.
Кость окружена массивными мышцами, рядом проходят нервы и крупная бедренная артерия. Такой перелом встречается чаще и проявляется более выраженными симптомами.
Строение бедренной кости
Причины и механизм травмы
Переломы могут произойти в следующих ситуациях:
- ДТП, например, сдавление колесами;
- сильный удар по бедру;
- падение с высоты на ноги или колени;
- непрямая травма — скручивание или сгибание.
Для такой травмы характерно типичное смещение отломков. Это происходит следующим образом: мышцы голени тянут нижний отломок вниз и назад, а мышцы бедра тянут верхний отломок кпереди и вверх.
Для таких переломов характерно повреждение нервов, сосудов, подколенной артерии. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков.
Симптомы
Перелом нижней 1/3 os femoris имеет выраженную симптоматику:
- резкая, интенсивная боль в зоне повреждения;
- гематомы и отечность в области травмы;
- нарушение движения;
- патологическая подвижность;
- деформация конечности;
- укорочение ноги.
Перелом нижней части бедра может сочетаться с повреждением коленного сустава. При этом будет наблюдаться нарушение анатомического строения сустава колена, гемартроз, отклонение голени кнаружи или кнутри.
Очень часто такие переломы со смещением отломков сопровождаются повреждением нервов и крупных кровеносных сосудов. Тогда к вышеназванным симптомам добавляются кровопотеря, развитие геморрагического и травматического шока, потеря сознания.
Первая помощь
Перелом femoris — одно из самых тяжелых повреждений, так как могут быть задеты нервы и крупные кровеносные сосуды. Поэтому очень важна качественная и своевременная помощь пострадавшему.
Инструкция по оказанию первой помощи предусматривает ряд мероприятий.
- Уложить пострадавшего на ровную твердую поверхность и успокоить. Боль бывает настолько сильной, что человек может кричать. Если пострадавший относится ко всему безучастно, то возможно у него развивается болевой шок.
- Обезболивание. При сильных болях рекомендуется дать человеку ненаркотический анальгетик. Приобрести его можно в ближайшей аптеке. Цена на такие лекарства, как правило, невысока.
- Иммобилизация конечности. Она выполняется с помощью специальных шин или подручных материалов — плоских досок, труб, лыж. Шины или доски крепятся с двух сторон. С внутренней стороны они должны доходить до паховой области, а с внешней заканчиваться в районе подмышки.
- При открытых переломах рану необходимо очистить, промыть и обработать антисептиком. Кровотечение останавливают путем наложения жгута не более чем на 30 минут.
Все время до приезда специалистов нужно следить за состоянием пострадавшего, обеспечить ему доступ свежего воздуха. Нельзя усаживать или ставить на ноги человека, кормить или поить его, давать в качестве обезболивающего спиртные напитки.
Ни в коем случае нельзя пытаться самостоятельно изменять положение костных отломков, это может вызвать у пострадавшего болевой шок и еще больше усугубить ситуацию.
Диагностика
Диагностика не представляет особой сложности. Первичный диагноз врач-травматолог ставит уже после осмотра пациента. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование (фото). Делается снимок в двух проекциях.
Метод позволяет выявить локализацию, степень тяжести травмы, наличие отломков и их смещение. Для изучения мягких тканей проводятся процедуры МРТ или КТ. После установления окончательного диагноза назначается соответствующее лечение.
Рентген снимок травмы
Лечение
Основное лечение осуществляется в стационарных условиях. Оно может проводиться консервативными или хирургическим методами. И не зависимо от выбора метода, лечение должно быть комплексным и включать в себя медикаментозную терапию и реабилитационные меры.
Консервативное лечение
Консервативный метод подразумевает использование гипса и скелетное вытяжение. При смещении отломков проводят закрытую репозицию. Гипсовая повязка накладывается на всю ногу и захватывает область живота и ягодиц. Иммобилизационный период длится от 2 до 4 месяцев.
Скелетное вытяжение проводится при значительном смещении отломков. Для этого в коленный сустав ставят металлическую спицу, к ней прикрепляют груз, а конечность кладут на специальную шину. Вытяжение длится 2-3 месяца.
Скелетное вытяжение
Хирургическая терапия
При осложненных переломах назначают оперативное вмешательство. Хирургический метод позволяет предотвратить такие осложнения, как формирование ложного сустава, укорочение конечности, несращение перелома.
Под общим наркозом проводится открытая репозиция отломков и остеосинтез, то есть скрепление отломков металлическими винтами и пластинами. Более подробно об этой операции расскажет специалист в видео в этой статье.
Реабилитация
Нахождение длительное время в обездвиженном состоянии может вызвать у пациента атрофию мышц, контрактуру суставов, застойные явления в легких и сосудах, тромбоз вен. Чтобы этого не произошло, реабилитационные мероприятия назначают как можно раньше, после устранения острых проявлений травмы.
Реабилитация включает в себя:
- ЛФК;
- массаж;
- физиопроцедуры.
Таблица №2. Реабилитационные методы.
| Меры реабилитации | Воздействие |
| ЛФК
Лечебная физкультура позволяет быстрее вернуться к привычному образу жизни | Лечебную физкультуру назначают на третий день после наложения гипса, скелетного вытяжения или операции. Она делится на 3 периода.
|
| Массаж
Наиболее эффективен массаж с маслами, лекарственными кремами и мазями | Массаж помогает улучшить кровообращение, устранить отеки и мышечные спазмы, снизить болевые ощущения. Он может выполняться с различными лекарственными кремами. Массаж проводится как после снятия гипса, так и через гипсовую повязку. В ней делаются небольшие отверстия, через которые выполняется точечный массаж магнитными валиками. При выполнении массажа пациент не должен ощущать дискомфорт или боль. |
| Физиопроцедуры
Физиопроцедуры помогают восстановить поврежденную конечность в максимально короткие сроки | Применение физиотерапевтических методов позволяют снизить проявления таких симптомов, как боль и отечность. Физиопроцедуры улучшают питание тканей и кровообращение, сокращают срок образования костной мозоли. Наиболее эффективными считаются:
Физиопроцедуры усиливают действия лекарств, что позволяет уменьшить их дозировку. |
Пациент, перенесший такую серьезную травму, нуждается в дополнительных витаминах и микроэлементах. Пища должна быть разнообразной, богатой кальцием, магнием, аминокислотами. В ежедневном меню пациента должны быть мясные, рыбные и молочные продукты, сыр, орехи, свежие овощи и фрукты.
Такая травма, как перелом нижней трети бедра, опасна своими осложнениями. Чтобы не допустить ее, нужно постараться избегать опасных ситуаций. А если травма уже произошла — своевременно обращаться за медицинской помощью.
Источник
А) переломы проксимального конца бедренной кости
Переломы шейки
а. медиальные – внутрисуставные; линия перелома проходит вблизи головки (субкапитальные переломы) или непосредственно через шейку бедренной кости (черезшеечные переломы).
б. латеральные – внесуставные; линия перелома располагается вблизи вертелов (перелом основания шейки)
При переломах шейки бедра чаще всего применяется скелетное вытяжение с приданием периферическому фрагменту положения отведения и легкого сгибания втазобедренном и коленном суставах с устранением наружной ротации и тракцией по оси. При неэффективности консервативных мероприятий – оперативное лечение.
Чрезвертельные и межвертельные переломы
а. аддукционные – бедро приведено, шеечно-диафизарный угол уменьшен (coxa vara)
б. абдукционные – бедро находится в положении отведения, шеечно-диафизарный угол увеличен (coxa valga)
При этих переломах успешно применяют метод постоянного скелетного вытяжения либо оперативное лечение.
б) переломы диафиза:
1) верхняя треть
Центральный отрезок: сгибание (m. iliopsoas) с отведением (mm. gluteus medius et minimus) и вращением кнаружи (m. piriformis)
Периферический отрезок: приведение (приводящие мышцы, гребенчатая мышца).
2) средняя треть – периферический отломок смещается проксимально по оси (подтягивается за счет длинных мышц передней и задней групп). Если уровень перелома на границе средней и нижней трети – проксимальный фрагмент под действием приводящих мышц приводится.
Нижняя треть
Центральные отрезок: приведение (под действием приводящих мышц).
Периферический отрезок: смещается кзади (икроножная мышца)
NB!Смещение периферического отростка часто приводит к повреждению подколенной артерии.
Лечение диафизарных переломов проводят по показаниям методом постоянного скелетного вытяжения или оперативным путем
в) переломы дистального конца (мыщелковые) – смещение отломков как при переломах диафиза в нижней трети.
Тактика хирурга при ранениях ягодичной артерии.
При массивном кровотечении из разможенной раны ягодичной области поиск и перевязка центральных концов ягодичных артерий непосредственной в ране как правило, трудно выполнимы, а зачастую и невозможны, т.к. возникает обширная гематома и ягодичные артерии быстро уходят в глубину под ягодичные мышцы. Если и удается зажать поврежденную ягодичную артерию инструментом и остановить кровотечение, то этот инструмент необходимо оставлять в ране. Это объясняется сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями сосудов и нервов в ягодичной области. Поэтому при ранениях ягодичной артерии показана перевязка внутренней подвздошной артерии.
110. Обнажение и перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике.
Перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике осуществляется ниже отхождения a.profunda femoris (на 7-8 см ниже lig. inguinale).
Техника перевязки:
1. Положение больного на спине, бедро слегка отведено в сторону и ротировано кнаружи.
2. Разрез по передне-медиальной поверхности бедра от середины паховой связки, начиная на 1-2 см выше нее и вниз на 10-12 см по ходу проекционной линии сосуда (линия Кэна – сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подздошной остью и лобковым симфизом к медиальному надмыщелку бедренной кости). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
3. Растягивают рану, высвобождают от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия, где может быть видна большая подкожная вена.
4. По желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fasciae latae книзу по направлению кожной раны.
5. Выделяют бедренные сосуды: бедренная артерия в ране расположена латерально, а бедренная вена медиально.
6. При перевязке артерии на этом уровне следует наложить лигатуру ниже отхождения глубокой артерии бедра, сохранив основные коллатеральные пути кровообращения. Если бедренная артерия повреждена выше отхождения глубокой артерии бедра, следует попытаться наложить сосудистый шов.
Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между: a. glutea inferior (из a. iliaca interna) и a.circumflexafemoris lateralis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis); a. pudenda interna (ex a. iliaca interna) и a.pudenda externa (ex a. femoralis); a. obturatoria (ex a.iliaca interna) и a.circumflexa femoris medialis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis).
111. Обнажение и перевязка бедренной артерии в приводящем канале.
1. Положение на спине, нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи.
2. Разрез кожи длиной 8-10 см по медиальной поверхности нижней трети бедра по проекционной линии сосуда (Кэна). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
3. Отводят в сторону большую подкожную вену.
4. Обнажают широкую фасцию бедра. Рассекают ее поверхностную пластинку. Обнажают m. sartorius, которую оттягивают крючком кнутри. Открывается сухожилие большой приводящей мышцы.
5. Расстягивая рану крючками у латерального края разреза обнажают m. vastus medialis, который связан плотной пластинкой с m. adductor magnus. Находят переднее отверстие Гунтерова канала (canalis vastoadductorius), через которое выходят n.saphenus и a. genus descendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и по нему рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, подходя к бедренной артерии.
6. Спереди от бедренной артерии находится n. saphenus, а сзади – бедренная вена.
7. Перевязка должна осуществляться ниже отхождения a. genus descendens.
Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, которая участвует в образовании сети коленного сустава.
Общие принципы ампутации конечностей по экстренным показаниям (первичная, вторичная ампутация). Реплантация конечности.
Ампутация – операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.
Показания к ампутации:
а) абсолютные:
1. травмы
2. гангрена конечности
3. злокачественные неоперабельные опухоли конечности или мягких тканей
б) относительные:
1. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению
2. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов
3. неисправимые деформации конечностей
4. большие дефекты костей
Классификация ампутаций:
1. первичные экстренные – выполняются в ближайшие сроки после
а) ранения и травм по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области поражения
б) глубоких обширных ожогов и отморожений IIIб и IV степеней
2. вторичные срочные – проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности и при явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного
3. поздние плановые – выполняются при диабетической гангрене, гангрене на почве облитерирующего эндартериита, тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий, неоперабельных злокачественных опухолях, хроническом остеомиелите и амилоидозе
4. повторные реампутации – выполняются при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования; в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение воспалительного процесса в проксимальном направлении
Общие принципы ампутации:
1. При выборе уровня ампутации главенствующий принцип – максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования (исключение – ампутация бедра в нижней трети – сложно сделать коленный протез).
2. Способы рассечения мягких тканей:
а) круговой (циркулярный) (I) – кожа и мягкие ткани отсекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности. Различают:
1. гильотинную ампутацию (a) – все ткани рассекают на одном уровне
2. одномоментную (б) – после рассечения кожи по границе ее смещения рассекают мягкие ткани и кость
3. двухмоментную (в) – на границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц
4. трехмоментная (г) – после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие мышцы, смещают их и перепиливают кость.
б) лоскутный (II) – основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи, с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Выкраивать лоскут следует так, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.
в) овальный (III) – рассечение кожи производят по элипсу, расположенному под углом к оси конечности.
3. Положение больного: на спине с отведенной в сторону конечностью.
4. Обезболивание: чаще общий наркоз.
5. Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для уменьшения объема кровопотери
6. Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция. При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением одной шестой на сокращение кожи. При выполнении операции лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей (один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы рубец располагался на нерабочей поверхности).
7. Культю кости укрывают достаточным количеством мягких тканей во избежание образования порочной культи.
8. Пересечение мышц производится ампутационным ножом в один или несколько приемов.
9. Техника обработки надкостницы и кости:
а) субпериостальный способ – надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости, с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении, кость перепиливают и покрывают поверхность опила избытком надкостницы (предупреждает образование остеофитов и заострение кости)
б) апериостальный способ – надкостница пересекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении (часто приводит к образованию остеофитов).
в) транспериостальный способ – кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.
10. Перепиливая кость, необходимо соблюдать определенные правила:
а) вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой плотной поверхности кости
б) кромки распила тщательно обрабатываются рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы конец кости стал гладким и ровным (предупреждение травмирования мягких тканей в послеоперационном периоде; облегчение возможности протезирования)
11. Крупные сосуды лигируются до снятия жгута (найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом – отдельно артерия и вена, отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики лигатурных свищей; на крупные магистральные артерии накладывают две лигатуры, одна из которых прошивная). Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута.
12. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Неусеченные по всем правилам нервные стволы могут производить к образованию невром, спаянных с рубцовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением бритвы.
13. Методы формирования культи:
а) кожно-фасциальный – опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции
б) тендо-пластический – опил укрывается сухожилиями мышц
в) костно-пластический – для укрытия опила кости используется часть другой кости (использование надколенника при ампутации нижней трети бедра)
г) миопластический – сшивание мышц-антагонистов над костным опилом
Реплантация.
Реплантация– приживление конечностей или их частей после травматических ампутаций с использованием микрохирургической техники.
Ишемия ампутированной конечности может длится от 6 до 10 часов при условии правильного хранения оторванного органа до операции. Наилучшим способом сохранения травмированной конечности является охлаждение (поверхностное или с помощью перфузии охлажденных растворов через сосуды конечности)
Этапы реплантации:
1. Фиксация костных отломков внутрикостными штифтами или пластинами до их полной неподвижности
2. Восстановление проходимости артерий и вен (обычно на одну артерию восстанавливают проходимость двух вен)
3. Восстановление сухожилий и нервов (может быть отсрочено на несколько недель).
Ампутация бедра.
а) Конусная круговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову – ампутация бедра в средней и нижней трети.
1. Циркулярный или элиптический разрез кожи на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учетом сократимости кожи (3 см на задне-наружной стороне и 5 см на передне-внутренней).
2. По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва рекомендуют первое иссечение мышц сзади не доводить до кости.
3. Оттягивают кожу и мышцы и производим вторичное иссечение мышц до кости.
4. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают ее дистально. Перепиливают кость, удерживая конечность горизонтально, чтобы избежать перелома.
5. Перевязывают бедренную артерию и вену и другие видимые сосуды. Пересекают нервы.
6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.
б) Двухлоскутная ампутация бедра в нижней трети фасцио-пластическим способом (на границе между средней и нижней третью):
1. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: длинный передний и короткий задний. Для этого производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскута составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне окружности кости. На сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, ко второму – 5 см. Граница между лоскутами на передней поверхности должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней – диаметрально противоположно ей.
2. Ампутационным ножом рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи.
3. Мышцы рассекают круговым разрезом и сильно оттягивают кверху.
4. По краю оттянутых мышц рассекают скальпелем надкостницу и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают.
5. Перевязывают бедренные артерии и вены, нервы пересекают бритвой.
6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.
в)Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту.
1. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут, начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Разрез сначало вертикально вниз, несколько ниже бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка. Передний лоскут составляет 2/3 диаметра колена.
2. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают задний лоскут. Задний лоскут составляет 1/3 диаметра колена.
3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают кость. Для предупреждения соскальзывания надколенника его перепиливают так, чтобы в его средине остался четырехугольный выступ (штиф), который можно было бы вставить в костно-мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.
Источник