Перелом подъязычной кости механизм

Подъязычная кость относится к непарным костным образованиям скелета шеи. Она расположена посередине шеи, ниже и кзади от подбородка и тотчас же выше щитовидного хряща. Подъязычная кость подковообразно изогнута, выпуклостью обращена вперед, вогнутостью – назад, состоит из средней части (тела), расположенного большой осью поперек шеи, и двух пар рогов – малых и больших, направленных своими апофизами кзади. Подъязычная кость развивается из слияния второй висцеральной и первой жаберной дуг. Несовершенство этого эмриогенетического процесса приводит к некоторым аномалиям развития подъязычной кости с сохранением ее хрящевых и костных остатков в небных миндалинах и окружающих тканях. Точки окостенения в теле и больших рогах подъязычной кости появляются на 8-10-м месяце внутриутробной жизни. В малых рогах эти точки возникают лишь на 1-м или 2-м году жизни. Слияние отдельных частей подъязычной кости завершается к 30-40 годам.

Подъязычная кость подвешена непосредственно к черепу прикрепляющимися к ней с двух сторон шилоподъязычными связками и одноименными мышцами, а также двубрюшными мышцами. Кпереди группой мышц (подбородочно-подъязычная и челюстно-подъязычная) подъязычная кость фиксирована к нижней челюсти; эти мышцы принимают участие в движениях нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Подъязычная кость служит местом прикрепления мышц языка (подъязычно-язычная, часть волокон подбородочно-язычной и длинные верхняя и нижняя мышцы языка). На подъязычной кости находит точку опоры часть глоточной мускулатуры, например средний сжиматель глотки. Снизу к подъязычной кости подходят ряд мышц, сокращения которых приводят к опусканию кости и подвешенной к ней гортани (лопаточно-, щито- и грудиноподязычные мышцы). Всеми перечисленными мышцами подъязычная кость удерживается в устойчивом срединном положении, реципрокность и координация функции этих мышц обеспечивается иннервацией волокнами V, VII и XII пар черепных нервов, а также и от шейного нервного сплетения. Многие функциональные расстройства согласованности действия этих мышц и нарушения функции глотки возникают из-за органических поражений этих нервов и их центров, а также различных патологических влияний на эти центры вышележащих структур головного мозга. При поражении какого-либо из этих нервов согласованная деятельность мышечного аппарата подъязычной кости нарушается, что влечет за собой изменение в положении языка и мягкого неба, голоса и речи, глотания и жевания.

Симптомы повреждений глотки при переломах подъязычной кости. Переломы подъязычной кости встречаются нечасто и возникают при тупых травмах поднижнечелюстной области с непосредственным механическим воздействием на тело подъязычной кости, иногда они возникают при повешении, задушении и редко – от воздействия мышечной тяги.

Клинически свежий перелом подъязычной кости проявляется сильнейшими болями при всех актах, сопровождающихся движением подъязычной кости. На месте перелома имеются заметные снаружи гематома, при пальпации – крепитация и подвижность отломков. При переломах подъязычной кости с разрывом слизистой оболочки глотки наблюдается сильное кровотечение изо рта, обусловленное повреждением ветвей язычной и верхней щитовидной артерий.

Лечение повреждений глотки при переломах подъязычной кости заключается в устранении смещения отломков и их иммобилизации. Репозиция отломков достигается пальпаторным методом со стороны полости рта и снаружи. Иммобилизация головы и шеи достигается при помощи специального шейно-плечевого корсета (воротника) или наложением гипсовой «кроватки» на шею и плечи. Удержание отломков в правильном положении в большинстве случаев удается только путем их хирургической репозиции и сшивания доступом типа поперечной подподъязычной фаринготомии. Глоточное кровотечение останавливают либо неоперативными методами (холод, активация свертывающей системы крови, тампонада глотки после интубации гортани), или перевязкой наружной сонной артерии.

Прогноз в первые часы после травмы сомнителен из-за возможности асфиксии, а при разрыве глотки – и значительной кровопотери. Нередко смерть наступает до прибытия неотложной специализированной помощи или по пути в лечебное учреждение. При наличии признаков асфиксии и кровотечения на месте происшествия следует произвести интубацию трахеи и тампонаду глотки и лишь после этих манипуляций доставить пострадавшего в специализированное отделение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Источник

димому от упора в inозвоночник). Отломок был смещен в наружнобоковую сторону, (надкостница повреждена с внутренней стороны рожка.

Из б проведенных нами экспериментов со сдавленней шеи трупа двумя руками опереди в 3 возникли переломы рожков подъязычной кости на задней поверхности сочле­ нений с телом, в одном – правого, в двух – левого. Пе­ релом правого рожка ‘был изолированным, левого рожка в одном опыте также, изолированным, в другом – сочетанным с повреждением правого рожка щитовидного хряща. Переломов рожков подъязычной кости по перед­ ней ‘поверхности сочленений в этой серии опытов не от­ мечено.

При сдавлении шеи трупа двумя руками сзади пов­ реждений подъязычной кости и •щитовидного хряща не возникло.

Таким образом, результаты экспериментов подтвер­ дили выводы, сделанные на основании практических на­ блюдений о том, что сдавление шеи двумя руками спе­ реди, в основном, сопровождается переломами рожков подъязычной кости (по задней поверхности сочленения с телом или на протяжении рожков, со смещением отлом­ ков в наружи ©боковую сторону.

Резюмируя все изложенное относительно переломов

.подъязычной кости и щитовидного хряща, возникающих при сдавлении шеи руками, следует подчеркнуть тесную взаимосвязь между механизмом их образования и лока­ лизацией. Подковообразная форма подъязычной кости способствует тому, что если «а нее действует сила сжа­ тия (при сдавлении одной рукой), то чаще переломы воз­ никают в наиболее слабом месте – п о хрящевому сочле­ нению между телом и рожками, а при синостозе его – в средней или дистальной третях рожков, т. е. там, где кость имеет незначительную толщину. Переломы лока­ лизуются на передней поверхности сочленения, посколь­ ку оно является местом наибольшего растяжения. В тех случаях, когда кость не столико сдавливается, околыко смешается назад и прижимается к позвоночнику (при сдавлении двумя руками) рожки ее расходятся в сторо­ ны и переломы образуются также по сочленению, но по задней поверхности, т. к. место наибольшего растяжения ‘меняется.

Следовательно, при сдавлении шеи опереди руками

.41

•возникают своеобразные переломы подъязычной кости и щитовидного хряща. Чаще это переломы рожков подъ- j язычной «ости по сочленению с телом на передней по­ верхности ело (при сдавлении одной рукой) или на задвей – (при сдавлении двумя руками). Локализация пе­ реломов при сдавлении шеи одной рукой обычно соот­ ветствует расположению большого пальца руки, от воз­ действия остальных четырех пальцев возникают перело­ мы рожков щитовидного хряща. Отломии рожков кости и хряща оказываются смещенными внутрь.

Ни |в наблюдениях ив практики, ни в экспериментах нам не встретились переломы подъязычной кости и щи­ товидного дряща при сдавлении шеи руками сзади.

Удавление петлей

По механизму воздействия на органы шеи удавление петлей отличается от повешения. Если при повешении петля затягивается иод тяжестью ‘всего тела или его ча­ сти, то при удавлении петлей давление на шею обуслав­ ливается степенью затягивания ее извне.

Дифференциальная диагностика повешения от удав­ ления петлей проводится, в основном, по особенностям странгуляционной борозды, повреждениям подъязычной «ости и щитовидного хряща в этом отношении внимания почти не уделяется. Однако, можно предполагать, что если механизм повешения отличается от такового яри удавлении петлей, то, по-видимому, в характере перело­ мов подъязычной кости и щитовидного хряща также бу­ дут заметны те или иные отличительные признаки.

В литературе отмечается, что при удавлении петлей чаще встречаются переломы щитовидного хряща, чем подъязычной кости, поскольку петля ложится непосред­ ственно на гортань, и происходит сильное, равномерное ее сжатие (В. Варшавский, 1891; Ю. Краттер, 1926; Д. П. Косоротав, 1931 и др.).

‘С. Weintraub (1961) из двух случаев удавления пет­ лей в одном выявил переломы подъязычной кости. От­ мечено, что в зависимости от локализации петли на шее следует ожидать переломов подъязычной кости или щи­ товидного хряща.

Э. Кноблох (1959), В. И. -Прозоровский, ред. (1968) указывают, что при удавлении петля располагается ни42

же, чем три повешении, находясь на щитовидном хряще или под ним, такая локализации определяет И характер (Переломов – в области хрящей гортани.

Мы согласны с мнением авторов, поскольку на прак­ тическом и экспериментальном материале наблюдали

.низкое расположение петли, на шее, соответственно про­ екции щитовидного хряща, что обуславливало появление его переломав. В качестве иллюстрации проводим одно из наблюдений.

(В лесу, на дне котлована наполненного водой, в состоянии значительного гнилостного разложения был обнаружен труп гр-ки Е., 20 лет, которая^исчезла два месяца тому назад. На шее трупа соот­ ветственно проекции щитовидного хряща в гори­ зонтальном направлении располагалась петля-удав­ ка из многократно сложенной капроновой лески, с узлом на правой боковой поверхности. Исследовать етрангуляционную борозду не представилось воз­ можным ввиду отсутствия кожных покровов шеи. Установлен поперечный перелом правого рожка щи­ товидного хряща у его основания, отломок был сме­ щен вперед. Повреждений подъязычной кости не выявлено.

Высказано (предположение об удавлении петлей, которое в дальнейшем было подтверждено следст­ венными данными. (Рис. 10).

В отмеченном наблюдении петля располагалась в средней части шеи, соответственно проекции щитовидно­ го хряща, что обусловило перелом его рожка, смешенная вверх подъязычная кость оказалась неповрежденной.

Необходимо подчеркнуть, что перелом правого рожка щитовидного хряща .возник на стороне расположения уз­ ла петли, эта (взаимосвязь прослежена нами и в опытах.

В двух других наблюдениях из практики с удавлени­ ем петлей, KOTqpbiMH мы располагаем, потерпевшими бы­ ли мужчина 40 лет и женщина 28 лет. В обоих случаях материалом петли служил поясной ремень, в одном – кожаный, ,в другом из кожзаменителя. Повреждения подъязычной кости локализовались в области сочлене­ ний тела и рожков, в одном наблюдении справа на зад­ ней поверхности, во втором слева на передней.

С целью установления возможности возникновения и 43

Рис. 10. Сдавление шеи петлей. Перелом правого рожка щитовидного хряща.

особенностей повреждений подъязычной кости и щито­ видного хряща гари сдавлении шеи петлей мы поставили 21 опыт на трупах лиц обоего пола, ib возрасте от 24 до 84 лет, скончавшихся преимущественно скоропостижно. . Использовались скользящие петли, изготовленные из поясного кожаного ремня, веревки, электропровода, мед­ ной проволоки и мягкая, широкая петли из легкого (бай-i ковото одеяла. Узел петли располагался яа передней, задней и боковой поверхностях шеи. В 9 опытах возник­ ли лереламы рожков щитовидного хряща, причем в 8 опытах •*-• изолированные (правосторонние – в 2, лево­ сторонние – в 3, двухсторонние – также в 3). Только в одном случае перелом правого рожка щитовидного хря­ ща сочетался с повреждением левого рожка кости в дистальной трети. По нашему мнению, отсутствие перело­ мов подъязычной кости ib проведенных опытах следует объяснить сравнительно низким расположением петли на шее – в области щитовидного .хряща. Более высокой локализации петли, а именно-на уровне тела подъязыч­ ной кости получить не удалось, (поскольку петля постоян­ но смещалась вниз.

Переломы пластинок щитовидного хряща, тела подъ-

44

язычной кости, ее сочленений в опытах со сдавленней щей трупов петлей 1не отмечены.

В эксперименте мы не смогли установить зависимости между материалом петли и возникающими повреждени­ ями, вместе с тем между локализацией узла петли на шее и переломами рожков щитовидного хряща просле­ жена некоторая взаимосвязь. Так в 2 из 5 .опытов с рас­ положением узла петли на шее сзади отмечены двухсто­ ронние переломы рожков щитовидного хряща, такой же перелом установлен в одном наблюдении с передней ло­ кализацией узла петли на шее, т. е. равномерное смеще­ ние гортани под действием петли назад, (которое наблю­ далось при локализации узла на задней или передней поверхностях шеи приводило к переломам обоих рожков щитовидного хряща.

При расположении узла петли на шее справа в од­ ном из 5 опытов возник перелом правого рожка щито­ видного хряща; левосторонняя локализация узла петлив 2 из 5 опытов привела к изолированным переломам ле­ вого рожка щитовидного хряща. В последней серии экс­ периментов отмечен комбинированный перелом, в кото­ ром повреждение левого рожка подъязычной кости в дистальной трети сочеталось с переломом правого рож­ ка щитовидного хряща. При локализации узла петли на боковых поверхностях шеи двухсторонних переломов рожков щитовидного хряща не обнаружено.

Таким образом, мы полагаем, что возникновение пе­ реломов рожков щитовидного’хряща при сдавлении шеи петлей зависит от того, как смещается гортань, равномер­ но или неравномерно. Следует ожидать, что при распо­ ложении узла петли на шее спереди или сзади она будет сдавливаться и смещаться более менее равномерно, с возникновением двухсторонних переломов рожков щито1ВИДНОГО хряща. Неравномерное, одное^роганее сдавление гортани, которое возможно при локализации узла петли на правой или левой боковых поверхностях шеи, обычно приводит к одностороннему смещению ее с образованием переломов рожков щитовидного хряща со­ ответственно узлу, т. е. на стороне большого давления. Вместе с тем, при любой локализации узла на шее не исключена возможность появления и других переломов.

Расположение повреждений в приведенных опытах, главным образом в области щитовидного хряща, объяс45

мяется «а наш .взгляд тем, что если при повешении петля под воздействием тяжести тела смещается вверх к подъ­ язычной (кости, обуславливая возникновение ее перело­ мав, то при удавлении петлей отмечается сравнительно низкое расположение ее на шее. Мы не могли .обеспечить локализацию петли на шее выше верхнего края щитовид­ ного хряща; обычно петля располагалась горизонтально на уровне щитовидного хряща, смещение ее вверх к подъязычной кости препятствовали углы нижней челю­ сти. Это и обусловило значительную частоту переломов рожков щитовидного хряща.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что возникновение переломов подъязычной кости и щитовид­ ного хряща не зависят от материала петли, но связано с локализацией ее на передней поверхности шеи и распо­ ложением узла. Локализация петли на уровне щитовид­ ного хряща вызывает переломы его рожков. При более высоком положении петли на передней поверхности сле­ дует ожидать появления переломов подъязычной кости.

Для удавления петлей с локализацией узла на шее спереди или сзади более характерны двухсторонние пе­ реломы рожков щитовидного хряща, связанные с равно­ мерным его смещением к (Позвоночнику, односторонние переломы встречаются реже.

Правосторонней и левосторонней локализации узла петли свойственны преимущественно односторонние пе­ реломы рожков щитовидного хряща, как правило на од­ ноименной стороне, но иногда и на противоположной.

И наконец, следует считать установленной возмож­ ность возникновения переломов подъязычной кости и щитовидного хряща с отмеченными свойствами при по­ смертном сдавлен™ шеи петлей.

Суммируя результаты наших практических и экспери­ ментальных наблюдений, следует пoдчqpкнlyть, что при стравгуляционной механической асфиксии различных видов возникают неодинаковые по механизму и локали­ зации переломы подъязычной [кости и щитовидного хря­ ща. Переломы могут быть на протяжении рожков подъ­ язычной кости, 1в местах их сочленений с телом и в об­ ласти рожков щитовидного хряща. Повреждений тела подъязычной кости мы не отмечали, а перелом пластинок щитовидного хряща имел место только в одном случае из практики при удавлении руками.

46

Установлено, что три повешении образование перело­ мов подъязычной кости и щитовидного хряща не зависит от материала петли, но связано с локализацией узла на шее и положением тела в петле, т. е. силой тяжести, под действием которой происходит ее затягивание. Переломы возникают чаще при вертикальном положении тела в пет­ ле, когда оно висит свободно, касается ногами поверх­ ности опоры или располагается на коленях, при положе­ нии тела лежа повреждений подъязычной кости и щито­ видного хряща не отмечено. Мы полагаем, что на обра­ зование переломов влияет не столько положение тела как таковое, сколько сила тяжести, под действием кото­ рой затягивается петля. Естественно, что она больше при вертикальном положении тела.

Для типичного расположения узла петли.на шее (сзади) более характерны изолированные односторон­ ние, а также изолированные или комбинированные двух­ сторонние переломы подъязычной кости м щитовидного хряща. При правосторонней или левосторонней локали­ зации узла петли на шее чаще возникают изолированные переламы рожков подъязычной кости на этой же сторо­ не. Вместе с тем, при любой локализации узла на шее не исключается возможность появления и других перело­ мов.

При удавлении руками переломы подъязычной кости и щитовидного хряща могут быть в случаях, когда шея сдавливается ‘спереди одной или двумя руками. Мы не наблюдали их при сдавлении шеи сзади.

Удавление одной рукой чаще характеризуется одно­ сторонними переломами подъязычной кости по передней поверхности сочленения с телом, соответственно распо­ ложению на шее большого пальца сдавливающей ее ру­ ки. На другой стороне могут возникать переломы рож­ ков щитовидного хряша, однако соотношение может быть и противоположным. При сдавлении шеи двумя ру­ ками опереди чаще образуются односторонние переломы подъязычной кости по задней поверхности сочленения с телом.

Наши данные свидетельствуют о том, что при удавлемии петлей возникновение переломов подъязычной кости и щитовидного хряща не связано с материалом петли, но зависит от способа наложения ее на шею и от уровня расположения петли на передней поверхности.

47

Для удавления петлей с локализацией узла на шее спереди или сзади ‘более характерны двухсторонние пе­ реламы рожков щитовидного хряща, обусловленные рав­ номерным его ‘смещением к позвоночнику. При локали­ зации узла петли на ‘боковой поверхности шеи (правой или лавой) чаще возникают ‘односторонние переломы рожков щитовидного хряща на ‘Соответствующей сторо­ не. Вместе с тем, как и при повешении, при любом рас-1 положении узла на шее не исключается возможность по­ явления и других переломов.

Г л а в а 3

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА ПРИ ТРАВМЕ ШЕИ НЕКОТОРЫМИ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ.

Если клинические аспекты тупой травмы гортани, – вопросы ее диашостики, лечения, предупреждения ос­ ложнений и т. д. получили широкое литературное осве­ щение, то в судебно-медицинском отношении эта травма изучена недостаточно. -Отмеченное, прежде всего отно­ сится к (повреждениям подъязычной кости и щитовид­ ного хряща.

Между тем, следует полагать, что если каждому виду странгуляционной (механической асфиксии свойственны определенные особенности переломов подъязычной кости и щитовидного хряща, то они могут зависеть от характе­ ра и механизма тупой травмы шей. Знание этих особен­ ностей важно при установлении вида внешнего воздейст­ вия на человека и причины его смерти.

G. D. Gibb (1862) приводит два наблюдения тупой травмы шеи с переломами подъязычной кости и щито­ видного хряща. В одном из них при падении на лестнице и ударом областью гортани о выступающий кирпич жен­ щина получила перелом левого рожка подъязычной кости в месте сочленения с телом. В другом случае, также при падении, у мужчины возникли переломы подъязычной кости и щитовидного хряща в сочетании с повреждения­ ми нижней челюсти. Автор приводит также случаи не­ прямых переломов подъязычной кости, которые возникли У noTqpneBiuiHX в результате падений. Отмечено, что на первый взгляд образование таких переломов кажется не­

Водном из наблюдений рабочий 63 лет упал из ва­ гона вниз лицом. Сразу же (Почувствовал сильную боль

вшее, голос стал хриплым, говорить было трудно, гло­ тать жидкость невозможно. Скончался через 5 дней пос­ ле траимы, страдая от приступов кашля. При вскрытии

.обнаружено, что один из ‘больший рожков подъязычной’ кости был сломан и проник, повредив слизистую ib прос­ вет ‘гортани, вследствии чего наблюдалось изменение тм лоса, кашель, затруднение глотания.

Вдругом случае пострадавший, врач по профессии, упал из коляски, ударившисыголовой о дорогу, после че­ го потерял (способность глотать жидкость и пищу, вся– кая попытка сделать это приводила к приступам удуша­ ющего кашля. Хирургическая операция, проведенная на шее, позволила выявить перелом левого рожка подъязыч­ ной кости, который был смещен внутрь и значительна отделен от щитовидного хряща.

Э. Гофман (1891) также указывает на .возможность! непрямых переломов подъязычной кости и щитовидного^ хряща при падении на лицевую или теменную часть го­ ловы.

К. Эммерт (1902), Н. В. Марков (1911), Г. П. Ларин (1926) описывают переломы подъязычной кости и щито-1 видного хряща обусловленные падениями и ударами пе| редней поверхностью шеи о край ящика, камень или по-] верхность земли. Авторы отмечают сравнительную час­ тоту возникновения при этом повреждений щитовидного^ хряща.

Р. А. Блох (1933) указывает на трудности диагности! ки закрытых переломов гортани и также подчеркивае-Н значительную частоту повреждений щитовидного хряща относительно остальных частей гортани, зависимость воз-1 никновения повреждений от процессов окостенения.

А. М. Никольский, П. Н. Обросов (1935) отмечают,, что 75% переломов гортани происходят три несчастным случаях и 25% – при удавлении петлей или руками. Щитовидный хрящ страдает в четыре раза чаще оеталь-; ных хрящей гортани, переломы его происходят в трех на-‘i правлениях: продольном, поперечном и косом.

С. М. Компанеец (1940) считает, что при тупой трав-‘ ме шеи гортань, смещаясь назад, встречает на своем пу­ ти позвоночный столб, пластинки щитовидного хряща при этом расходятся в стороны.

50

Источник