Перелом ребер судебная медицина

Publication in electronic media: 21.05.2010 under https://journal.forens-lit.ru/node/138
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

А. Ф. Бадалян, Б. А. Саркисян, Ю. И. Бураго

г.г. Кемерово, Барнаул

Одной из главных задач судебно-медицинской травматологии с на­учной и практической точки зрения является определение условий и ме­ханизмов образования повреждений тканей и органов, в том числе и пере­ломов костей скелета. Среди всех повреждений костей скелета, наиболее распространенными являются переломы ребер. По характеру действия нагрузки можно разделить на динамические (удар, ударное сдавливание) и статические (компрессия). В практике ударное сдавливание встречает­ся гораздо чаще, чем статическое (транспортная травма, техногенные и природные катастрофы, производственная и бытовая травма).

При ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плос­кости вследствие сгибания реберных дуг вначале образуются двусто­ронние симметричные конструкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям. Продолжающееся ударное сдавливание сопро­вождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов за счет прогибания реберных дуг со стороны воздействия активного пуансона. В последнюю очередь возникали разгибательные переломы со стороны опоры. Такая последо­вательность в образовании переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости свидетельствует о конструк­ционно-локальном типе разрушения.

При ударном сдавливании в боковом направлении с приведенны­ми к туловищу руками и с отведенной от туловища рукой со стороны действия активного пуансона кроме возрастания количества переломов с увеличением энергии воздействия определяется следующая этапность:

1. разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
2. разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии на стороне опоры;
3. сгибательные перело­мы от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне воздействия активного предмета;
4. сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны опоры;
5. сгибательные переломы по срединно-ключичной линии на стороне воздействия активного предмета;
6. сгибательные переломы по срединно-ключичной линии со стороны опоры.

Ударное сдавливание во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками и при приведенной руке со стороны воздействия ак­тивного пуансона переломы ребер с увеличением нагрузки образуются в следующей последовательности:

1. разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансо­на;
2. сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной ли­нии со стороны действия активного пуансона;
3. сгибательные перело­мы ребер от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне опоры;
4. разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны опоры;
5. сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны воздействия активного пуансона;
6. сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны опоры.

Следователь­но, при ударном сдавливании грудной клетки в боковом направлении она разрушается по локально-конструкционному типу.

Ударное сдавливание в диагональной плоскости в зависимости от величины энергии характеризуется своеобразной этапностью разру­шения:

1. разгибательные переломы ребер от задне-подмышечной до лопаточной линии, независимо от направления воздействия (спереди или сзади);
2. сгибательные переломы ребер со стороны воздействия активного предмета от срединно-ключичной до передне-подмышечной линии (при воздействии сзади наперед и слева направо), или от сред­не-подмышечной до околопозвоночной (при воздействии спереди назад и справа налево);
3. сгибательные переломы этих же ребер по тем же линиям, но со стороны опоры;
4. разгибательные переломы ребер от передне-подмышечной до срединно-ключичной линии независимо от места действия активного предмета (спереди или сзади).

Выявлено, что при одинаковой твердости травмирующих повер­хностей и ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плос­костях объем локального разрушения ребер преобладает на стороне воздействия активного пуансона, а это позволяет определить и направление сдавливания, и место воздействия активного пуансона. При раз­личной твердости травмирующих предметов объем локальных разруше­ний всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без конкретизации места воздействия активного пуансона.

В отличие от ударного сдавливания, в сагиттальной и фронтальной плоскостях, при сдавливании в диагональном направлении между пред­метами одинаковой твердости, количество локальных разгибательных пе­реломов ребер всегда больше в задних отделах и не зависит от направле­ния воздействия (по диагонали спереди назад или сзади наперед), что не позволяет делать вывод о месте воздействия активного пуансона.

Выяв­лено, что объем локальных разрушений при различной твердости травми­рующих предметов всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета. Это позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без уточнения места воздействия активного пуансона.

Нами установлено, что локализация сгибательных переломов зави­сит от кривизны ребер. Такие переломы локализуются на участках ребер с более выраженной кривизной. Таким образом:

• при ударном сдавливании грудная клетка одновременно испы­тывает встречные удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон разгибательных и сгибательных переломов, количество этапов и локализация этих зон зависят от направления сдав­ливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривиз­на) ребер;
• сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопро­вождается конструкционно-локальным типом разрушения с формирова­нием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибатель­ных переломов, сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных пере­ломов;
• при одинаковой твердости активного пуансона и опоры объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активно­го пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавли­вания, так и место воздействия активного пуансона, при различной их твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее на­правление ударного сдавливания.
• ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направле­нии сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух — сгибательных пере­ломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры незави­симо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) объем локальных разрушений всегда больше в заднем отделе, что позволяет определить только общее направление сдавливания. При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.

судебно-медицинская оценка
механизмов переломов ребер, грудины, ключицы.

(методические рекомендации)

В судебно-медицинской  практике  установление
механизма переломов ребер, грудины, ключицы в ряде случаев вызывает
определенные трудности. Это связано с большим разнообразием факторов, влияющих
на формирование указанных переломов. К таким факторам относится не только
разнообразие орудий травмы, имеющих ограниченную или преобладающую
следообразующую поверхность, но и разнообразие  в  механизме  воздействия ??удар,
сдавление,  повторная травматизация, различное направление действия
травмирующей силы и т. д. Кроме того, большое влияние на формирование переломов
оказывают возраст потерпевшего, форма грудной клетки, тип расположения ребер,
степень окостенения реберных хрящей.

Неосторожные манипуляции  эксперта при осмотре трупа
на месте его обнаружения, такие например, как грубая пальпация грудной клетки с
целью выявления  переломов ребер,  а также выявление переломов при исследовании
трупа путем сгибания-разгибания ребер (после удаления грудины и рассечения 
межреберных мышц), могут образовать дополнительные повреждения. В этом случае
установление механизма переломов может быть ошибочным и  привести, в конечном
счете, к неправильному установлению механизма травмы.

Для исследования  ребра  необходимо  выделять (с
помощью реберных ножниц или пилы). Исследование следует проводить после
удаления мягких тканей с применением, в необходимых случаях, стереомикроскопии.

Определение формы грудной клетки

Определение формы грудной клетки производится  путем 
расчета  ее индекса по формуле, предложенной А. М. Кашулиным (1974).

           L

И гк = ——— х 100 %, где

            А х В

И гк – индекс грудной клетки;

L – длина грудной клетки (акушерским циркулем
измеряется расстояние между верхней пластинкой первого ребра и наиболее
выступающей нижней точкой реберной дуги);

А – передне-задний диаметр (акушерским циркулем
измеряется  расстояние между точкой в средней части грудины  и остистым 
отростком шестого грудного позвонка);

В – поперечный диаметр (расстояние  между  наиболее 
отдаленными точками на уровне сосков).

Крайними формами грудной клетки являются плоская (тип
«А») – индекс 6,1-7,0 и коническая (тип «С») – индекс 4,0-5,0, а промежуточная
– цилиндрическая (тип «В») – индекс 5,1-6,0.

Для грудной  клетки плоской формы характерен
наименьший угол наклона тела и рукоятки грудины к вертикальной оси тела.

Для грудной  клетки конической формы угол наклона тела
и рукоятки грудины наибольший.

Угол наклона тела и рукоятки грудины грудной клетки
цилиндрической формы занимает промежуточное место между крайними формами.

Независимо от формы грудной клетки передние отделы 2-5
пар  ребер могут располагаться по «горизонтальному» типу, когда угол наклона
реберных хрящей к грудине составляет 85-115 градусов, т. е. передняя часть
ребер (до передней подмышечной линии) находится на одном уровне с креплением
хрящевой части к грудине.

Другой тип – «наклонный», характеризуется тем,  что
прикрепление реберных хрящей к грудине составляет от 65 до 85 градусов.  При 
этом, передняя часть ребер располагается выше места крепления хрящевой части.

Вышеуказанные конструкционные свойства грудной клетки
оказывают значительное влияние на локализацию и морфологические особенности ее
повреждений.

ПРИЗНАКИ  ПРЯМЫХ  И  НЕПРЯМЫХ  ПЕРЕЛОМОВ 
РЕБЕР

У прямых

Перелом чаще косой по отношению к длиннику ребра.

Место перелома зияет больше со стороны внутренней
костной пластинки.

Концы отломков ребер направлены чаще внутрь.

У непрямых

Перелом чаще поперечный по отношению к длиннику ребра.

Место перелома зияет больше со стороны наружной
костной пластинки

Концы отломков ребер направлены чаще кнаружи.

ПРИЗНАКИ СЖАТИЯ

1. Поверхность излома отвесная,  плотно не
сопоставляется  с  поверхностью излома противоположного отломка (признак
«замка» отсутствует).

2. Линия перелома неровная, по краю излома наблюдаются
элементы выкрашивания, скола, отщипа и смятия компактного вещества.

3. Край перелома зубчатый, зубцы острые, крупные.

4. От вершин зубцов отходят продольные трещины по оси
ребра. Края перелома могут расщепляться этими трещинами.

5. Признак «черепицы» – истончение одного из краев
перелома и наложение его  на скос губчатого и компактного вещества
противоположного конца. Место приложения травмирующей силы – со стороны тонкой
пластинки компактного вещества

6. Прогибание краев перелома в губчатое
вещество с формированием желобовидного углубления (при неполном переломе),
которое более характерно для сдавления, а не удара.

7. Отгибание краев перелома кнаружи с образованием
валикообразного  вспучивания.

ПРИЗНАКИ РАСТЯЖЕНИЯ

1. Просвет перелома зияет.

2. Поверхность  излома отвесная,  плотно
сопоставляется с поверхностью излома противоположного отломка (сцепление по
признаку «замка»).

3. Линия  перелома  вертикальная,  края без выкрашивания, 
иногда мелкозубчатые, зубцы более тупые, чем при сжатии.

4. Отхождение от одного из концов перелома под углом к
краю ребра трещины (Y-образный перелом) или отхождение от обоих концов 
перелома трещин (Х-образный перелом).

5. От линии перелома отходят ветвящиеся трещины,
напоминающие фигуру молнии.

В первую очередь образуются переломы от растяжения,  а
затем – от сжатия.

У прямых (разгибательных) переломов ребер признаки
растяжения выявляются на внутренней костной пластинке,  а признаки сжатия – на
наружной пластинке. У непрямых (сгибательных) переломов наблюдается обратная
картина: признаки растяжения – на наружной костной пластинке, а признаки сжатия
– на внутренней.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

При повторном травматическом воздействии на близкую к
повреждению область в месте первого прямого перелома за счет вторичной 
деформации (от второго удара или сжатия) со стороны линии перелома от
растяжения (на внутренней пластинке) может наблюдаться расщепление 
(отщепление) края перелома, вследствие того, что после нанесения второго удара
концы отломков могут вернуться в первоначальное положение или даже вывернуться
кнаружи. На внутренней пластинке при этом дополнительно возникают признаки
непрямого перелома от сжатия. Таким образом, если у одного и того же перелома
со стороны как внутренней, так и наружной пластинок имеются признаки сжатия, а
близко от него расположен еще один перелом ребра (или признаки удара или
сдавления), то вышеописанный перелом возник первым.

У первого  перелома  ребра  при повторной
травматизации в области концов отломков будет наблюдаться выкрашивание с 
образованием  мелких отломков, а также смятие не только компатного слоя, но и
губчатого вещества.

АТИПИЧНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

У молодых людей в передне-боковых отделах ребер, где
содержится большое количество губчатого вещества, может формироваться неполный
перелом, образующийся только со стороны той пластинки, которая испытывает
сжатие.

В задних отделах ребер могут формироваться
спиралевидные  переломы, которые всегда являются непрямыми. Они
характеризуются, как минимум, двумя линиями перелома, одна из которых
напоминает спираль (за счет растяжения) и имеет ровные края. Вторая линия
соединяет витки спирали по плоскости, идет в косом направлении  и содержит признаки
сжатия. Между этими линиями могут проходить дополнительные трещины с
образованием отломка, напоминающего бампер-перелом. Спиралевидные переломы
образуются вследствие наличия фиксации головки ребра в области сустава в момент
сдавления, переезда, с последующим кручением ребра по его оси.

При приложении травмирующей силы в области последних
ребер  могут формироваться переломы, преимущественно по непрямому механизму,
вследствие особенностей их фиксации.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Вследствие эластичности, упругости, легкой
смещаемости, наличия толстой надкостницы у детей могут наблюдаться
поднадкостничные переломы, при подозрении на наличие которых, надкостницу 
следует удалить. Надкостница может иметь повреждение в виде футляра.