Перелом тазобедренной кости у собаки что делать
ВВЕДЕНИЕ.
В практике ветеринарных врачей, особенно хирургов, переломы костей таза редкостью не являются. Имеется ряд методик лечения таких переломов, что требует грамотного подхода к тому или иному случаю. При этом следует помнить, что в ветеринарной практике показания к остеосинтезу костей таза имеют определенные отличия от медицинских основ.
Причины переломов костей таза у кошек и собак:
В ветеринарной клинике “Перспектива-вет” для наблюдения, мы исследовали 24 животных (12 собак и 12 кошек) с переломами костей таза. Причины переломов у этих животных были следующие:
-падения с высоты (собаки – 1 голова, 8,3%; кошки – 9 голов, 75%);
-дорожно-транспортные происшествия (собаки -8 голов, 66,6%; кошки – 2 головы, 16,66%);
-прочие травмы (удары, покусы и т.д.) (собаки – 2 головы, 16,6%; кошки – 1 голова, 8,33%)
-патологические переломы на фоне основного заболевания (например, при остеосаркоме) (собаки – 1 голова, 8,3%; кошки – 0 голов, 0%)
Классификация переломов костей таза у собак и кошек.
- Переломы тела одной из костей таза: подвздошной, седалищной, лонной.
- Расхождения по лонному симфизу;
- Крестцово-подвздошные расхождения (вывихи);
- Переломы вертлужной впадины;
- Переломы подвздошного или седалищного бугров;
- Смешанные переломы (сочетающие несколько повреждений костей таза).
- По симметричности переломы костей таза бывают: односторонними и двусторонними.
Клинические признак и сопутствующие осложнения при переломах костей таза у животных.
При односторонних переломах чаще всего отмечается односторонняя хромота или животное отказывается стоять. При двусторонних переломах, особенно, если они захватывают области максимальной нагрузки, то животное не в состоянии стоять или ходить. При пальпации области таза и крестца болезненность проявляется в большей или меньшей степени в зависимости от характера и локализации перелома. Отсутствие опоры на конечность с резкой болью в тазобедренном суставе при пассивных движениях, часто бывает связано с переломами вертлужной впадины. В некоторых случаях можно отметить асимметрию тазового отдела. Сильная и постоянная болезненность нередко служит признаком крестцово-подвздошного расхождения и может быть результатом повреждения нервных корешков в пояснично-крестцовом сплетении.
Сопутствующими осложнениями при переломах костей таза являются:
– повреждения мочевого пузыря;
– повреждения уретры;
– травмы влагалища;
– повреждения прямой кишки;
– повреждения периферийных нервов;
– разрывы промежности;
– стеноз тазового канала.
При наличии тех или иных осложнений могут возникать следующие признаки: кровянистые выделения из прямой кишки, из мочеполового канала, из влагалища; нарушения чувствительности на тазовых конечностях; затрудненная, болезненная дефекация и мочеиспускание. Стеноз тазового канала у самок, впоследствии, может стать причиной патологических родов.
Диагностика переломов костей таза у домашних животных.
Сбор анамнеза и клиническое обследование играют немаловажную роль в диагностике переломов костей таза. Окончательный диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. Но не стоит забывать, что в определенных случаях требуются дополнительные методы, такие как неврологическое, ректальное обследования.
Неврологическое обследование животных требуется, как правило, при подозрении на повреждение седалищного нерва или нервных корешков в пояснично-крестцовом сплетении. При травме седалищного нерва чаще наблюдается парез, что может проявляться волярной флексией и снижением чувствительности по задней поверхности бедра. При повреждении нервных корешков в пояснично-крестцовом сплетении исследуют глубокую чувствительность на пальцевых суставах или пальцевых сухожилиях.
Ректальное обследование проводят при подозрении на травму прямой кишки и при стенозе тазового канала.
Рентгенологическое исследование при переломах костей таза является основным и относительно доступным методом. При выполнении этого исследования необходимо выполнить ряд обязательных условий:
животное должно быть седировано (успокоение при помощи лекарственных препаратов) или находится под наркозом, т.к. любой перелом костей таза сопровождается сильной болью;
обязательным является выполнение как минимум двух снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой (вентродорсальной – животное лежит на спине) и боковой (латеральной – животное лежит на правом или левом боку).
Не редко при переломах таза приходится делать снимки с рентгеноконтрастными веществами (препараты йода). Цистография и уретрография – это рентгенологическое исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводят в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Такое исследование необходимо проводить, если после перелома таза возникли подозрение на травму этих органов.
При проведении рентгенологического исследования не стоит ограничиваться только исследованием костей таза, обязательным будет и обзорный снимок брюшной полости (для исключения возможных травм органов, расположенных там).
Лечение переломов костей таза у кошек и собак.
При лечении переломов костей таза используют консервативные или хирургические методы.
Хирургическое лечение переломов.
Из 24 исследуемых животных строгие показания к оперативному вмешательству были у 6 пациентов (2 кошки, 4 собаки). Показания заключались в следующем:
– перелом вертлужной впадины (централная часть) (2 собаки) (рис. 1);
– вероятность развития стеноза тазового канала на фоне двустороннего перелома всех костей таза с сильным смещением (2 кошки);
– односторонний перелом вертлужной впадины с сильным односторонним смещением подвздошной, лонной, седалищной костей и двусторонний вывих крестцово-подвздошного сочленения с непрекращающейся болью (1 собака) (рис. 2);
– повреждение прямой кишки костными отломками седалищной кости (1 собака).
Также следует отметить другие повреждения, которые не встречались у исследуемых животных, но требующие хирургического лечения:
– травмы мочевого пузыря, уретры, влагалища, седалищного нерва;
– открытые переломы (чаще всего в области промежности).
Переломы вертлужной впадины лечатся хирургическим методом при смещении костных отломков. Существует несколько методов при данной патологии: фиксация закругленной пластинкой; фиксация шурупами/спицами со стягивающей проволокой (для небольших собак и кошек); артропластика тазобедренного сустава или эндопротезирование (при невозможности нормальной репозиции, при оскольчатых переломах или при большой вероятности развития артроза).
Стеноз тазового канала больше распространен у кошек. Впоследствии может осложняться запорами и патологией родов. При подозрении на развитие данной патологии лучше произвести репозицию отломков в свежем случае. В дальнейшем, после неправильного срастания костей, их репозицию произвести практически невозможно, что требует применения довольно травматичных оперативных методов: симфизарной остеотомии либо резекции вентральной тазовой кости. Последние две операции рекомендуется делать не позднее 6-ти месяцев после травмы, т.к. длительное и хроническое растяжение толстого отдела кишечника может привести к его нейромышечному поражению и дисфункции.
Вывих крестцово-подвздошного сочленения, сопровождающийся сильной и непрекращающейся болью требует оперативного лечения с использованием стягивающих винтов или трансподвздошного штифта.
Консервативное лечение переломов костей.
Большинство животных (около 75%) выздоравливают после консервативного лечения. (Denny, 1978). В нашем случае 18 исследуемых пациентов (что тоже соответствует 75%) выздоровели без хирургического лечения. У этих 18-ти животных встречались следующие травмы:
– односторонний перелом подвздошной кости (1 собака, 2 кошки) (рис. 1);
– односторонний перелом подвздошной, седалищной костей и двусторонний перелом лонных костей (1собака) (рис. 2);
– двусторонний перелом седалищных костей, односторонний перелом лонной, подвздошной костей с крестцово-подвздошным вывихом (3 кошки);
– односторонний перелом лонной, седалищной костей (2 собаки);
– односторонний перелом подвздошной, седалищной кости с крестцово-подвздошным вывихом и разрывом по лонному симфизу (2 собаки, 2 кошки);
– односторонний перелом седалищной кости (1 собака);
– односторонний перелом седалищной, подвздошной костей с противоположных сторон и двусторонний перелом лонных костей (1 собака, 3 кошки) (рис.3).
Полное выздоровление наступало, в среднем, через 3 – 4 недели, максимум, через 5 – 8 недель. Первые улучшения возникали в среднем через 7 – 14 дней, в зависимости от сложности перелома, веса животного. Быстрее выздоравливали кошки, а дольше собаки, особенно крупных, рыхлых пород. Из 18-ти животных, после выздоровления, незначительное изменение походки сохранилось у 3-х собак породы среднеазиатская, немецкая овчарки и лайка. Признаков хромоты у животных не наблюдалось.
Консервативное лечение состоит, в основном, в соблюдении режима покоя в клетке от 2-х до 8-ми недель. Также следует контролировать частоту мочеиспускания, дефекации, а по мере заживления и уменьшения болевых симптомов надо помогать животному вставать на лапы, ходить, для чего можно использовать поддерживающую повязку. Консервативное лечение больше всего подходит при переломах, не затрагивающих области таза, подверженные наибольшей нагрузке. К таким областям относятся:
– крыло подвздошной кости;
– лонная кость;
– седалищная кость.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Подводя итог, хотелось бы отметить, что выбор метода лечения должен быть подобран таким образом, чтобы «лечение не было горше самой болезни». При этом надо понимать, что применение хирургического лечения там, где можно обойтись консервативными методами, на положительном результате не сказывается. Также нельзя забывать, что обширная репозиция костных отломков при хирургическом лечении может привести к более серьезным проблемам, чем сам перелом, особенно, в тех местах, где анатомически расположены нервы и нервные сплетения (медиальная сторона подвздошной кости, латеральная область седалищной кости, крестцово-подвздошное сочленение, каудальная сторона лонной кости с запертым отверстием и др.). Однако, при ряде сложных, смешанных, двусторонних переломах; переломах вертлужной впадины хирургический метод быстрее восстанавливает опороспособность тазовых конечностей, особенно, у крупных, тяжелых и рыхлых пород собак и в этом случае является предпочтительным. Поэтому, выбирая тот или иной метод лечения, надо учитывать много факторов (например, вид, пол, порода, вес животного, характер перелома, сроки реабилитации, травматизм операции и т.д.) и останавливаться на том лечении, у которого «плюсов» будет больше, чем «минусов».
Белов Михаил Викторович
Кандидат ветеринарных наук, директор ветеринарной клиники “Перспектива-вет”.
Источник
Введение
Основополагающая причина переломов костей таза – травма, чаще остальных к данным переломам ведет дорожно-транспортное происшествие, но, любая тупая травма может сопровождаться повреждением подвздошной, седалищной и лонных костей. Переломы могут отмечаться на крыле подвздошной кости, теле подвздошной кости, теле седалищной кости и теле лонной кости (а чаще лонном симфизе).
Сам таз – коробкообразная структура, и для смещения одного сегмента при локальном переломе должны присутствовать еще три перелома в других местах. В большинстве случаев, подвздошная, седалищная и лонная кости ломаются одновременно. Особую значимость имеет перелом подвздошной кости, именно данная кость передает физическую нагрузку от задней конечности на туловище животного (через крестец и позвоночный столб). Кроме нарушения опорной функции, перелом подвздошной кости обычно сопровождается сужением тазового кольца, что в последствии может вести к проблемам с отделением кала и нарушениям родовой деятельностью. Самая частая форма перелома подвздошной кости – длинный косой перелом тела данной кости, но вероятно также развитие поперечных и оскольчатых переломов. При переломе подвздошной кости, каудальный фрагмент обычно смещается медиально и краниально, что сужает просвет тазового канала.
Изолированные переломы седалищной и лонной костей встречаются редко, при их сочетании с другими переломами таза – репозиция и стабилизация первичных несущих вес сегментов обычно ведет к приемлемой редукции и стабилизации седалищной и лонной костей. Наиболее частым показанием к хирургической интервенции при переломах лонных и седалищных костей – грыжи мягких тканей. Грыжи серозной оболочки брюшной стенки могут вызываться отделением лонного симфиза или отрывом краниальной лонной связки. Изредка, грыжи могут развиваться каудально к вертлужной впадине.
Перелом костей таза у собак и кошек – это тяжелая травма, вызываемая значительными физическими силами, при этом часто отмечаются сочетанные повреждения мягких тканей. Основную значимость имеют повреждения нижних мочевыводящих путей (разрывы мочевого пузыря и уретры), отрывы мышц на месте прикрепления прямой мышцы живота и формирование грыжи серозной оболочки брюшной полости, повреждение кишечника тазового канала, а также повреждение пояснично-крестцового сплетения или седалищного нерва. При обследовании животного с переломами таза, всегда важно помнить о вероятности сочетанных повреждений мягких тканей, и своевременно проводить их оценку (пр. полное неврологическое обследование, тщательное физикальное обследование с ректальной пальпацией, контрастное радиографическое исследование нижних мочевыводящих путей).
Клинические признаки и диагноз
Как было сказано выше, основной причиной переломов костей таза является травма, поэтому, при переломах костей таза отсутствует какая либо видовая, половая или возрастная предрасположенность. Чаще других, данный вид перелома может регистрироваться у животных с доступом на улицу.
При физикальном обследовании животного – характерна хромота с отсутствием опорной функции, при минимальном смещении отломков и слабом повреждении мягких тканей – может отмечаться частично сохраненная опорная функция пораженной стороны. В зоне тазовых переломов часто формируются синяки, при наличии кровоподтеков на вентральной поверхности живота следует заподозрить травму уретры. При осмотре, особое внимания уделяется целостности брюшной мускулатуры, функции седалищного нерва и ректальной пальпации.
Основной метод постановки диагноза переломов костей таза – радиографическое исследование, обычно необходимы две ортогональные проекции (вентродорсальная и латеральная). Ввиду выраженной болезненности при данных переломов, для адекватной укладки животного на столе необходимо седация или общая анестезия. При оценке радиографических снимков, проводится дифференциация крестцово-подвздошного перелома, перелома вертлужной впадины и вывиха тазобедренного сустава.
Для идентификации повреждения мягких тканей могут потребоваться дополнительные тесты (пр. цистография, уретрография).
При исследовании крови, отсутствуют признаки характерные для перелома таза, данный вид лабораторного анализа обычно используется для выявления сочетанных заболеваний, способных увеличить анестезиологические риски. Также, перед планируемым оперативным лечением проводится тщательная оценка животного, диагностические тесты могут включать в себя обзорное радиографическое исследование грудной и брюшной полостей, ЭКГ, УЗИ и некоторые другие.
Лечение
Консервативное лечение включает в себя анальгезию и покой, ниже перечислены основные показания для данного вида терапии переломов костей таза:
• минимальное смещение переломов подвздошной кости и стабильное состояние животного;
• локальные переломы только седалищной и лонной костей;
• наличие других заболеваний, значительно повышающих анестезиологические риски;
• неспособность владельцев животного оплатить операцию.
Следует помнить, что при переломах подвздошной кости – тазовый пояс не стабилен, и последующая нагрузка может вести к медиальному смещению половины таза и сужению тазового канала. Также, неверное сращение подвздошной кости может вести к изменению положения тазобедренного сустава. В большинстве случаев переломов подвздошной кости – предпочтение отдается именно оперативному лечению.
Цель хирургического лечения – восстановление несущей арки таза, предотвращение сужения тазового канала, ранее восстановление, способности к перемещению, снижение уровня боли. Владелец информируется о том, что большинство данных переломов срастаются адекватно на фоне консервативной терапии, но, операция предотвращает многие осложнения, снижает уровень боли и значительно укорачивает период реабилитации.
Репозиция переломов подвздошной кости
Выбор метода фиксации
Накостная пластина – единственный имплант, способный повторить кривизну латеральной поверхности подвздошной кости, после адекватного наложения она способна поддерживать редукцию близкую к анатомической. Для фиксации чаще применяются динамические компрессионные пластины, реконструктивные пластины могут применяться при одностороннем переломе тела подвздошной кости и вертлужной впадины. Также, для фиксации перелома подвздошной кости могут применяться Т-образные пластины, пластины для остеотомии плата большеберцовой кости и другие специальные пластины, они могут быть полезны в зависимости от специфики перелома (пр. короткий дистальный отломок). Косые длинные переломы тела подвздошной кости могут быть успешно стабилизированы винтами введенными с вентральной поверхности, также, данный вид фиксации может использоваться в сочетании с латеральной пластиной. При оскольчатых переломах и для дополнительного укрепления у крупных ожиревших собак – в дополнение к латеральной пластине может быть использовано наложение вентральной накостной пластины.
Хирургическая анатомия
Функция подвздошной кости – передачи веса от конечности к позвоночному столбу, при ее переломе происходит нарушение опорной функции, а также вероятно смещение каудального отломка с последующим сужением тазового просвета.
Подвздошная кость состоит из двух отделов – тела и крыла. Крыло локализовано краниально, распознается при пальпации дорсального гребня. На кривизне кости присоединяются средняя и глубокая ягодичная мышца. Крыло отличается относительно малой толщиной и при введении винтов в данной зоне может отмечаться их ослабление (слабое удержание имплантов). Крестцово-подвздошный сустав локализован на медиальной поверхности крыла подвздошной кости. Тело подвздошной кости имеет прямоугольную форму и располагается между крылом подвздошной кости и вертлужной впадиной. Тело подвздошной кости значительно толще крыла и хорошо удерживает импланты. Краниальная ягодичная артерия, вена и нерв лежат над телом подвздошной кости, и часто повреждаются при данном переломе. Седалищный нерв проходит медиально по отношению к телу подвздошной кости, вдоль его длинной оси (при манипуляциях на дорсальном краю подвздошной кости и также при репозиции отломков следует соблюдать особые предосторожности).
При переломах подвздошной кости, каудальный фрагмент обычно смещается медиально и краниально по отношению к крылу. Для адекватной ориентации, полезно идентифицировать вентральную границу крыла подвздошной кости. Глубокая ягодичная мышца чаще оборвана и лежит между двумя отломками.
Положение пациента
Положение животного на боку, операционное поле готовится от дорсальной срединной линии до коленного сустава, от точки на 10 см краниально к гребню подвздошной кости и до начала хвоста каудально.
Доступ к телу подвздошной кости
См. Доступ к подвздошной кости через латеральный разрез
Стабилизация подвздошной кости пластиной
На каудальный фрагмент перелома накладываются удерживающие кость щипцы, вначале проводится его каудальная тракция, затем латеральная, посредством данных манипуляций достигается редукция перелома (определяется визуально). При манипуляциях с каудальным отломком следует соблюдать предосторожности, чтобы не повредить проходящий в данной зоне седалищный нерв (под телом подвздошной кости).
Пластина контурируется (изгибается) согласно анатомической кривизне подвздошной кости, радиографические снимки противоположной стороны могут служить руководством для выбора угла изгиба. Вначале, пластина присоединяется винтами к каудальному фрагменту, затем к краниальному. Краниальный фрагмент пластины должен содержать не менее трех винтов, каудальный фрагмент – не менее 2-3. При возможности, длинный вент проводится через крестец. Для дополнительной поддержки – контурируется ветеринарная откусываемая пластина (реконструктивная) крепится винтами к вентральной поверхности подвздошной кости.
Для закрытия разреза, следует расположить узловатые швы между фасцией средней ягодичной мышцы и напрягателем широкой фасции краниально и поверхностной ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции каудально. Глубокий ягодичный жир, подкожные ткани и кожа закрываются рутинно послойно.
Рисунок 1-3. Стабилизация перелома подвздошной кости пластиной. Источник изображения: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.
Рисунок 2.
Рисунок 3.
Стабилизация подвздошной кости винтами
Данный вид стабилизации применим при длинных косых переломах подвздошной кости, а также как усиление при наложении пластины на латеральную поверхность. Репозиция перелома проводится также как описано ранее, временная стабилизация достигается удерживающими кость щипцами. Полутаз поворачивается для обзора вентральной поверхности тела подвздошной кости и затем вводятся две малые временные спицы Киршнера от вентрального края к проксимальному. Для достижения стабильности, проводятся два винта.
Рисунок 4. Стабилизация подвздошной кости винтами, источник рисунка: Small Animal Surgery, 5ed.
Послеоперационная помощь
После операции проводится обязательно радиографическое обследования для оценки положения имплантов и отломков. В первые несколько дней проводится послеоперационное обезболивание (48-72 часа). Активность в первое время ограничивается прогулками на поводке с постепенным возвращением к нормальному перемещению. Оптимально проведения индивидуальной реабилитации. Повторное радиографическое исследование проводится с интервалом 6 недель. Импланты чаще оставляются на месте, за исключением случаев их дальнейшего отторжения.
Осложнения
Ослабление винтов – самое частое осложнение, иногда ведет к потере прочности, смещению отломков и сужению тазового кольца.
Репозиция переломов седалищной кости
Седалищная кость формируется малой седалищной вырезкой краниально, седалищным дном медиально и седалищной шероховатостью каудально. Стабилизация переломов седалищной кости проводится крайне редко, при этом следует соблюдать предосторожности при манипуляциях в области седалищной вырезки – это зона прохождения седалищного нерва.
Кожный разрез прилегает к каудальной границе большого вертела. Бицепс бедра отводится каудально для обнажения седалищного нерва и наружных ротаторов в месте прикрепления их к вертлужной ямке. Рассечение и отведение прикрепления наружных ротаторов каудально для обнажения тела седалищной кости. Костные фрагменты редуцируются и стабилизируются реконструктивной пластиной и винтами.
Рисунок 5. Стабилизация седалищной кости пластиной и винтами, источник рисунка: Small Animal Surgery, 5ed.
Репозиция переломов лонной кости
Основным показанием для стабилизации переломов лонных костей служит грыжа мягких тканей. При этом, зона операции характеризуется формированием синяков и отеков, что затрудняет идентификацию лонных костей.
Хирургическое рассечение начинается краниально к зоне повреждения, где определяется вентральная срединная линия. Рассечение может продолжаться каудально для обнажения перелома лонной кости. Запиратель отверстия локализован каудально к краниальной границе лонной кости. Описание коррекции самой грыжи следует искать отдельно.
При переломах лонной костей – положение животного на спине (дорсально), операционное поле готовится по вентральной срединной линии от пупка до промежности. Кожный разрез идет вдоль вентральной средней линии (у кобелей параллельно препуцию). Проводится визуализация срединной линии краниально к лонному сращению, затем разрез через ткани покрывающие симфиз. При наличии грыжи, предпринимаются предосторожности для избежания непреднамеренного повреждения жизненных структур. Содержимое грыжи возвращается в брюшную полость. При помощи периостального элеватора, отводятся аддукторы от лонной кости. Проводится репозиция отломков, в прилегающих фрагментах засверливаются отверстия для расположения ортопедической проволоки. Проволока утягивается и завязывается.
Для коррекции грыжи, проводится идентификация разорванного сухожилия в зоне лонных костей. После оценки дефекта, свободные края брюшной стенки соединяются швами (обычными, крестообразными или матрацными) к краниальной лонной связке. Как альтернатива, швы присоединяют остатки сухожилия к мышечной фасции и периосту покрывающих лонные кости, или швы якорят к лонной кости через просверленное отверстие.
Рисунок 6. Стабилизация лонной кости серкляжной проволокой, источник рисунка: Small Animal Surgery, 5ed.
Прогнозы
Прогнозы на возвращение к нормальной функции передвижения при большинстве переломов подвздошной кости – отличные. Переломы с более скромными прогнозами – двусторонние переломы вертлужной впадины (потенциальная возможность остеоартрита). Прогнозы при изолированных переломах седалищной и лонной кости – отличные. Прогнозы для других переломов таза больше зависят от характера перелома и его заживления, нежели чем от переломов седалищной и лонной кости.
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково
Источник