Перелом заднего края большеберцовой кости сроки лечения

Перелом большеберцовой кости – это нарушение целостности более крупной кости голени. В большинстве случаев вместе с большеберцовой костью ломается и малоберцовая. Повреждение проявляется резкой болью, отеком, деформацией, крепитацией и патологической подвижностью в области голени. Опора на ногу невозможна. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию. Лечение может быть оперативным (фиксация отломков с помощью штифтов, пластин и аппаратов внешней фиксации) или консервативным (скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки).

Общие сведения

Перелом большеберцовой кости – часто встречающаяся травма, которая имеет большое значение, как в силу своей распространенности, так и в силу возможных негативных последствий. В абсолютном большинстве случаев сопровождается смещением отломков (по длине, угловым, ротационным). Переломы большеберцовой кости часто сочетаются с другими травмами: переломами таза, переломами других костей конечностей, переломами ребер, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. Лечение переломов костей голени осуществляют врачи-травматологи.

Перелом большеберцовой кости

Причины

Причиной переломов большеберцовой кости, как правило, являются высокоэнергетические травмы (автомобильные аварии, падения с высоты, несчастные случаи на производстве, техногенные и природные катастрофы). Повреждение возникает вследствие значительных прямых, изгибающих и скручивающих воздействий, что обуславливает высокую долю сложных поражений (открытых, оскольчатых, косых и винтообразных переломов). Все перечисленное в ряде случаев становится причиной неблагоприятных исходов: укорочения и искривления конечности вследствие неправильного сращения, отсутствия сращения и образования ложных суставов и т. д.

Патанатомия

Голень образована двумя костями – малоберцовой и большеберцовой. Большеберцовая кость – более крупная, массивная. Она несет основную нагрузку на конечность, участвует в образовании голеностопного и коленного суставов. Малоберцовая кость имеет вспомогательное значение и является местом прикрепления мышц. Как правило, при повреждениях голени ломаются обе кости, однако сохранение функции конечности в первую очередь зависит от восстановления целостности и формы большеберцовой кости.

Классификация

Переломы тела большеберцовой кости практически всегда нестабильны и сопровождаются более или менее выраженным смещением отломков. В зависимости от расположения линии излома и количества фрагментов в травматологии и ортопедии выделяют следующие виды повреждений:

• Поперечный перелом. Линия излома перпендикулярна оси кости. При одновременном нарушении целостности малоберцовой кости, как правило, наблюдается нестабильность фрагментов. Если малоберцовая кость не повреждена, возможно относительно стабильное повреждение без существенного смещения отломков.
• Косой перелом. Линия излома расположена под углом. Перелом нестабильный, имеется тенденция к увеличению смещения.
• Винтообразный перелом. Возникает при воздействии скручивающей силы. Линия излома имеет вид спирали. Повреждение обычно нестабильное.
• Оскольчатый перелом. Под воздействием травмирующей силы образуется три или более костных фрагмента. Оскольчатый перелом отличается крайней нестабильностью.

Кроме того, выделяют открытые и закрытые повреждения большеберцовой кости. При закрытых переломах кожа не повреждена, при открытых целостность кожи нарушена, область перелома сообщается с внешней средой. Открытые переломы часто сопровождаются серьезными повреждениями мягких тканей, при таких травмах существует более высокий риск развития осложнений: нагноения раны, остеомиелита, неправильного сращения, отсутствия сращения и т. д.

Симптомы перелома

Пациент жалуется на резкую боль. Голень деформирована: укорочена, скручена (стопа развернута внутрь или наружу отношению к коленному суставу), углообразно искривлена. В области повреждения определяется крепитация и патологическая подвижность. Опора и движения невозможны. Отек нарастает с течением времени: сразу после травмы отечность может отсутствовать, затем голень увеличивается в объеме, на коже появляются кровоподтеки. При открытых повреждениях на голени имеется рана, в которой могут быть видны отломки костей.

Диагностика

Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии голени. Изучение снимков позволяет установить количество отломков и характер смещения, наличие или отсутствие сопутствующего перелома малоберцовой кости, а также вовлеченность голеностопного и коленного сустава. В отдельных случаях (обычно – при повреждении суставов) больного могут дополнительно направить на КТ сустава. При подозрении на повреждение нервов и сосудов назначают консультацию сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.

Лечение перелома большеберцовой кости

На догоспитальном этапе пострадавшему дают обезболивающее, осуществляют иммобилизацию голени специальной шиной или подручными средствами (например, двумя досками). Необходимо, чтобы нижняя часть шины «захватывала» голеностопный сустав, а верхняя доходила до верхней трети бедра. При открытых переломах с кожи вокруг раны удаляют инородные тела и крупные загрязнения, рану закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении накладывают жгут на бедро. При наличии травматического шока (может развиваться при множественных и сочетанных повреждениях) проводят противошоковые мероприятия.

Тактика стационарного лечения зависит от уровня и характера повреждения и может быть консервативной или оперативной. При стабильных переломах большеберцовой кости без смещения (встречаются крайне редко) возможна иммобилизация гипсовой повязкой. В остальных случаях необходимо накладывать скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость, ногу укладывают на шину. Средняя величина начального груза для взрослого человека составляет 4-7 кг и зависит от веса тела, степени развития мышц, вида и характера смещения отломков. В последующем при необходимости массу груза можно уменьшать или увеличивать.

В дальнейшем возможны два варианта. При консервативном лечении скелетное вытяжение сохраняют в течение 4 недель, добиваясь правильного стояния фрагментов. После появления рентгенологических признаков костной мозоли вытяжение снимают, на ногу накладывают гипс сроком еще на 2,5 месяца. На начальном этапе пациенту назначают анальгетики. В течение всего периода лечения показано ЛФК и физиолечение. После снятия гипса проводят реабилитационные мероприятия.

Показанием для оперативного лечения являются многооскольчатые переломы, при которых невозможно восстановить нормальное положение отломков с использованием консервативных методов. Кроме того, хирургическое лечение применяют для ранней активизации пациентов и предупреждения развития посттравматических контрактур. В большинстве случаев операции выполняют через неделю и более после поступления пациента в стационар. К этому времени состояние больного обычно нормализуется, отек конечности уменьшается, а врачи успевают провести всестороннее обследование с целью выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. В предоперационном периоде пациент находится на скелетном вытяжении.

При оперативном лечении переломов большеберцовой кости используют различные металлоконструкции, в том числе – интрамедуллярные штифты, пластины и блокирующие стержни. Выбор способа остеосинтеза осуществляют с учетом характера и уровня перелома. В большинстве случаев предпочтительным является интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез большеберцовой кости. Кроме того, при таких повреждениях широко используют внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова – этот метод позволяет восстанавливать нормальное взаиморасположение отломков не только одномоментно (во время операции), но и в послеоперационном периоде. Он может применяться для лечения самых сложных повреждений, в том числе – раздробленных переломов с образованием дефекта кости. Недостатком методики является наличие массивной и неудобной внешней металлоконструкции.

Прогноз и профилактика

Период сращения неосложненного перелома большеберцовой кости в среднем составляет 4 месяца. При оскольчатых переломах, открытых повреждениях и тяжелых сочетанных травмах этот срок может увеличиваться до полугода и более. Обязательным условием полноценного восстановления функции конечности является выполнение рекомендаций врача, в том числе – раннее возобновление движений, регулярные занятия ЛФК и ограничение нагрузки на травмированную ногу. Профилактика включает меры по предупреждению травматизма в быту и на производстве.

Источник

В статье представлена и аргументированно обоснована проблема лечения переломов лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов с различными типами сложных переломов области голеностопного сустава. Проведен анализ исходов лечения 118 пациентов с переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

Surgical treatment of fractures of the tibial posterior edge distal epiphysis

The problem of treatment of fractures of edge posterior of the tibia is shown in this article. The aspect of osteosynthesis with the use of apparatus of external fixation in patients with different types of fractures of edge posterior of the tibia are shown. The analysis of treatment of 118 patients with fractures of edge posterior of the tibia is performed.

Среди обширной группы пронационно-эверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени переломы заднего края большеберцовой кости занимают особое место. Связано это с анатомо-биомеханическими особенностями сегмента конечности. К особенностям таких переломов относятся: полифрагментарный характер повреждения (переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, нередко внутренней лодыжки, повреждения дистального межберцового синдесмоза), повреждение капсулы и связок голеностопного сустава (дельтовидная, межберцовые связки), значительные нарушения конгруентности в надтаранном суставе, в большинстве случаев весьма значительные повреждения опорной поверхности большеберцовой кости, трудности в обеспечении репозиции и адекватной стабильной фиксации на период консолидации фрагментов и срастания мягких тканей сустава. Необходимо особо отметить, что при таких переломах имеет место формирование в момент травмы крупного отломка заднего края большеберцовой кости, который смещается проксимально, вызывая грубые нарушения конгруэнтности в надтаранном суставе с образованием вывиха или подвывиха стопы кзади или кзади и кнаружи.

Осложнениями данного вида повреждений являются развитие контрактур и деформирующего артроза голеностопного сустава, а также комбинированного посттравматического плоскостопия, значительно нарушающих функцию нижней конечности. Такие осложнения, по данным литературы, достигают 20-37% [5, 7, 10, 11].

Консервативное лечение смещенных переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости неэффективно и в настоящее время не применяется. Показаниями к консервативному лечению могут являться переломы без смещения, без нарушения конгруэнтности в надтаранном суставе при условии динамического (в том числе, рентгенологического)контроля конечности.

Раннее хирургическое лечение переломов заднего края большеберцовой кости является методом выбора с целью достижения репозиции и обеспечения стабильной фиксации перелома [2, 4, 6, 9, 12]. При этом, наиболее оптимальным является чрескостный остеосинтез по Илизарову [1, 3, 8]. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить, в подавляющем большинстве случаев, закрытую щадящую репозицию с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности в надтаранном суставе без дополнительной оперативной травматизации и нарушения кровообращения поврежденного сегмента конечности.

Материалы и методы исследования

В отделении травматологии для взрослых Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» – ГАУЗ РКБ МЗ РТ в 2000 – 2011 гг. находились на лечении 124 пациента с переломами лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, подвывихами и вывихами стопы кзади или кзади и кнаружи. Женщин 74, мужчин 50. Повреждения в области правого голеностопного сустава имели место у 68, левого – у 56 пациентов.

При переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости основными жалобами пациентов были боли в области поврежденного голеностопного сустава, резкие ограничения движений, потеря опороспособности конечности. Во всех случаях имелись указания на предшествующую травму. Как правило, это падения с подворотом стопы кнаружи при эквинусной установке ее переднего отдела. При клиническом исследовании имели место отек, деформация области голеностопного сустава, резкая болезненность при пальпации. Активные и пассивные движения невозможны или затруднены, болезненны. С целью уточнения диагноза проводилось рентгенографическое исследование голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях.

В отделении травматологии Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» – ныне клиника травматологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Илизарова для лечения различных видов и типов сложных переломов дистального суставного отдела костей голени. Разработанная нами методика чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации позволяет произвести точную щадящую репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период консолидации костной ткани и срастания капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава. При этом, в большинстве случаев, методики чрескостного остеосинтеза и компоновки аппаратов внешней фиксации обеспечивают проведение закрытого оперативного вмешательства.

Чрескостный остеосинтез при переломах наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, смещениях стопы кзади или кзади и кнаружи.

Компоновка аппарата внешней фиксации состоит из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней, а также опоры подвижного репозиционного узла, который устанавливается на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях (рис. 1).

Рисунок 1. Вид перелома и схема чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации при переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости

На операционном столе после достижения обезболивания (как правило, это проводниковая анестезия) производится закрытая ручная репозиция перелома с устранением грубых смещений отломков, подвывиха или вывиха стопы.

В большеберцовую кость с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях на 6-8 смвыше уровня голеностопного сустава вводятся два винта Шанца, через пяточную кость с наружной стороны проводится спица с упором, которые закрепляются в кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по спице с упором, устраняются остаточные возможные смещения стопы в надтаранном суставе и создаются условия для репозиции отломка заднего края большеберцовой кости, а также устранения повреждения межберцового синдесмоза. Для окончательной репозиции наружной лодыжки (малоберцовой кости) и устранения разрыва дистального межберцового синдесмоза через ее дистальный отломок проводится спица с упором сзади наперед или вводится винт Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями опоры по стержням в дистальном направлении достигается окончательная репозиция малоберцовой кости, при этом малоберцовая кость устанавливается соосно с большеберцовой и, таким образом, создаются условия для устранения разрыва дистального межберцового синдесмоза. Перемещениями по спице или винту Шанца в опоре репозиционного узла устраняется избыточный диастаз в межберцовом сочленении. После репозиции малоберцовой кости и восстановления анатомии межберцового синдесмоза, через смещенный отломок заднего края большеберцовой кости проводится спица с наружной стороны, свободные концы которой закрепляются на кронштейнах в опоре второго репозиционного узла с возможностью перемещений вдоль оси голени. Перемещениями по резьбовой части кронштейнов в дистальном направлении достигается репозиция отломка заднего края с восстановлением конгруэнтности в надтаранном суставе. Остеосинтез внутренней лодыжки осуществляется спицей с упором, свободный конец которой выводится на боковую поверхность голени и закрепляется на кронштейне кольцевой опоры аппарата. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом, с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации перелома, через 4-5 недель после операции возможно удаление спицы, проведенной через пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и деформирующего артроза сустава.

Чрескостный остеосинтез при переломах наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, заднего края большеберцовой кости, повреждениях капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава, смещениях стопы кзади или кзади и кнаружи.

Особенностью таких переломов является частичное или полное повреждение дельтовидной связки, а также связок дистального межберцового сочленения. Проведение спиц, введение винтов Шанца в большеберцовую и пяточную кости, отломки малоберцовой кости, закрепление их на опорах аппарата и подвижных репозиционных узлов проводится по описанной методике. После достижения репозиции с устранением всех видов смещений и восстановления конгруэнтности в надтаранном суставе перемещением по спице с упором, проведенной через пяточную кость, стопе придается положение легкой супинации. Такое положение обеспечивает взаимное сближение концов поврежденной дельтовидной связки и создает условия для ее последующего срастания. В случаях обширных разрывов связки, что клинически и рентгенологически определяется как полные вывихи стопы, мы осуществляем шов порций дельтовидной связки с обеспечением фиксации стопы в аппарате. Операция также завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях. Срок лечения в аппарате внешней фиксации составляет 8 недель.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде.

После проведения операции необходимость в стационарном лечении составляет от 3 до 7 дней и зависит от типа перелома, тяжести повреждения тканей, вида оперативного вмешательства. Малая травматичность вмешательства, высокая надежность и стабильность фиксации обеспечивают возможность раннего активного ведения пациентов, которые могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирургическим правилам. Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении. Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациента.

После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения, включая проведение полноценного физиотерапевтического лечения, массажа, лечебной физкультуры, а также дозированную, возрастающую нагрузку конечности, которая может быть доведена до полной в течение 3-4недель. Также необходимо раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, что является профилактикой развития контрактур и деформирующего остеоартроза. Рентгеновский контроль мы рекомендуем проводить через 1 неделю после снятия аппарата и далее 1 раз в 1,5 месяца до полного восстановления. Комплексный подход в лечении обеспечивает достижение наилучших результатов в короткие сроки. Реализует потенциал пациента и приводит восстановлению функции конечности. Восстановление трудоспособности, как правило, происходит в течение 2-5 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации.

Результаты лечения пациентов с переломами заднего края большеберцовой кости.

Проведен анализ лечения 118 пациентов с переломами лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Сроки наблюдений составили от 1 года до 11 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного доровьем.

Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением обычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформацию, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции переломов дистального эпиметафиза костей голени, сращение отломков, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения переломов заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости

Как следует из данных таблицы, при переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, из 118 случаев повреждений результаты оценены как отличные в 40 (33,9%), хорошие в 54 (45,8%), удовлетворительные в 24 (20,3%) случаях; неудовлетворительные исходы не отмечены. Полученные в 24 случаях удовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием ограничения движений и деформирующего артроза голеностопного сустава, приведших к нарушениям функции нижней конечности, снижению активности и привычного ритма жизни пострадавших. Во всех случаях стойкая утрата трудоспособности не отмечалась.

Анализ результатов лечения пациентов с переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости показал, что исходы зависят от вида и тяжести повреждения, качества и точности репозиции с восстановлением анатомии голеностопного сустава. Удовлетворительные результаты получены при крупнофрагментарных переломах заднего края с повреждением более 1/3 опорной суставной поверхности большеберцовой кости, что определялось тяжестью травмы с массивным повреждением суставного хряща, а также капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава.

Таким образом, анализ результатов лечения 118 пациентов с переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости показал хорошие репозиционные возможности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Отличные и хорошие исходы отмечены в 94 (79,7%) из 118 случаев повреждений. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при переломах заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Панков Игорь Олегович – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, руководитель клиники центра травматологии

Литература:

1. Илизаров Г.А., Катаев И.А. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении сложных переломов голеностопного сустава: методические рекомендации. – Курган, 1975. – 19 с.

2. Каллаев Т.Н., Каллаев Н.О. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза при около- и внутрисуставных переломах // Вестник травм. и ортоп. им. Н.Н. Приорова. – 2002. – № 1. – С. 44-48.

3. Каплунов О.А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2002. – 304 с.

4. Ковалев П.В., Дубровин Г.Ш., Дорошев М.Е. Напряженный спице-винтовой остеосинтез переломов лодыжек // Травматология и ортопедия XXI века: материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006. – С. 211-212.

5. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. – Л.: Медицина, 1972. – 158 с.

6. Ломтатидзе Е.Ш., Иванов П.В. Питкевич Ю.Э. Хирургическое лечение переломов лодыжек по системе АО // Материалы VII съезда травматологв-ортопедов России. – Новосибирск, 2002. – С. 90-91.

7. Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д. Новое в лечении застарелых повреждений голеностопного сустава // Вестник травм. иортоп. им. Н.Н. Приорова. – 2002. – № 4. – С. 3-7.

8. Стецула В.И., Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез в травматологии. – Киев: Здоровье, 1987. – 190 с.

9. Finkelmeier C., Engelbertson L., Gannon J. Tibial-Talar Dislocation Without Fractures: Treatment Principles and Outcome // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 1995. – Vol.3, № 1. – P. 47-49.

10. Kramer W.C., Hendricks K.J., Wang J. Pathogenetic Mechanisms of Posttraumatic Osteoarthritis: Opportunities for Early Intervention // Clin. Exp. Med. – 2011. – № 4 (4). – P. 285-298.

11. Marty R.K., Raaymakes E.H.F.B., Nolty P.A. Malunited Ankle Fractures. Late Results of Reconstruction // J. Bone Joint Surg. – 1990. – Vol. 72B, № 4. – P. 709-713.

12. Ward A.J., Ackroyd C.E., Baker S. Late Lengthening of the Fibula for Malalignen Ankle Fractures // J. Bone Joint Surg. – 1990. – Vol. 72B, № 4. – P. 714-717.

Источник