Переломы костей таза при остеопорозе

Введение. Одновременно с развитием медицины и ростом продолжительности жизни неуклонно увеличивается число пожилых. В настоящее время в развитых странах пожилые составляют около 15% населения. Согласно докладу ООН, к 2030 г. прогнозируется их увеличение в 1,5 раза, к 2050 г. — 3-кратный рост возрастной группы старше 80 лет. Причем именно на эти возрастные группы приходится 37% всех переломов среди взрослых [1, 2].

Травмы в пожилом и старческом возрасте имеют свои особенности. Низкоэнергетические переломы вследствие падения или цикличной стрессовой нагрузки на остеопенические или порозные кости определяются как патологические переломы хрупкости (Fragility fracture) [3]. В этих случаях сохраняется целостность связочного комплекса, что ограничивает смещение костных отломков [4]. Остеопороз является причиной 9 млн переломов в год [5], и отмечается увеличение их числа у пожилых [6], что становится серьезной экономической проблемой. Убыток от последствий остеопороза только в Евросоюзе составляет 37 млрд евро ежегодно [7].

Основное внимание в лечении низкоэнергетических переломов уделяется переломам бедренной кости, тогда как проблема переломов костей таза (ПКТ) на фоне остеопороза остается в тени [8]. В российских клинических рекомендациях (Клинические рекомендации «Патологические переломы, осложняющие остеопороз» (утв. Минздравом России) 2018 г.) также не предложено алгоритмов по ведению пациентов с низкоэнергетическими ПКТ. В то время как ПКТ входят в пятерку наиболее часто встречающихся среди пациентов старше 65 лет, на долю которых приходится 73% всех подобных травм [9, 10]. Низкоэнергетический характер травмы отражается в меньшем количестве осложненных переломов в 2,8% случаев [11], что в 4 раза выше, чем у молодых [12]. Определяется неравномерное распределение по гендерному признаку — 79% пожилых пациентов с ПКТ составляют женщины [13], что подтверждает также работа J. Kanis и соавт. [14], в которой авторы пишут, что в России имеется высокая 10-летняя вероятность переломов на фоне остеопороза у женщин старше 65 лет. Если перелом таза на фоне остеопороза произошел впервые, риск возникновения переломов других локализаций в течение 5 лет превышает 30% [15]. Неблагоприятными факторами, влияющими на возникновение переломов, помимо снижения костной массы, являются старческая астения, возникновение которой обусловлено снижением адаптационных функций организма, и дестабилизации гомеостаза. Клиническими проявлениями являются слабость, значительное снижение массы тела, силы мышц и низкий уровень физической активности [16]. По данным исследования M. Rollmann и соавт. [17], за период с 1991 по 2013 г. количество ПКТ среди пациентов старше 60 лет увеличилось в 5 раз и, что немаловажно, вырос средний показатель по шкале тяжести повреждений (Injury Severity Score — ISS). У пациентов старше 65 лет с высокоэнергетической травмой вероятность летального исхода в 4 раза выше, чем у более молодых, и только 29% пациентов этого возраста не нуждались в дополнительном отдаленном лечении [18]. Мужской пол, возраст, высокоэнергетическая травма являются неблагоприятными прогностическими факторами годовой выживаемости после перенесенного ПКТ [6, 17]. Подвижные, социально защищенные пациенты имеют больше шансов на выздоровление и обретение нормального качества жизни. Прием лекарств для терапии остеопороза и наличие четкого алгоритма лечения и реабилитации уменьшают сроки консолидации, профилактируют неправильное сращение и создают оптимальные условия для возвращения к прежнему уровню активности [8]. Отмечено, что лечение, назначенное травматологом-ортопедом сразу после перелома, соблюдается лучше, чем рекомендации других специалистов [19]. Перспективным в области скринингового обследования являются изменения лабораторных показателей крови и их ассоциированность с ПКТ. Так, у каждого 5-го пациента с ПКТ регистрируется повышение уровня в крови остео-ассоциированного Са и Mg, у 9% — Р, у 37% — гормона остеокальцина и у 57% — активности ЩФ [20].

Диагностика переломов тазового кольца на фоне низкой костной массы затруднительна в связи с недостаточной информированностью ортопедов в отношении возможных причин их развития и клинических проявлений [21]. Патологические переломы крестца часто пропускаются при выполнении обычной рентгенографии [22]. Недопустимо игнорирование наличия перелома лонных костей, и даже при отсутствии смещения необходимо подозревать внутритазовое кровотечение [23]. Изначально неправильно выбранная тактика лечения в комбинации с низкой костной массой и замедленной консолидацией может приводить к дальнейшему смещению отломков, возникновению новых линий переломов, несращениям и плохим клиническим результатам [24]. В каждом 7-м случае во время консервативного лечения происходит распространение линии перелома с его отягощением [25]. Учитывая сложности лечения пожилых пациентов с ПКТ и небольшое количество русскоязычных публикаций, было принято решение о проведении исследования с целью оптимизации подходов к лечению и реабилитации этой группы пациентов.

Был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 64 пациентов с повреждениями тазового кольца в период 2017–2018 гг.: 48 (75%) женщин и 16 (25%) мужчин, средний возраст 78±7,4 (66–92) года. У 12 (18,7%) пациентов (8 мужчин и 4 женщины) была политравма. Среднее значение по шкале ISS составляло 22,4±3,2 балла. По классификации АО/ОТА распределение переломов было следующим: тип А2 у 5 (7,8%) больных, B1 у 18 (28,1%), B2 у 28 (43,7%), B3 у 8 (12,5%), C1 у 3 (4,6%), C2 у 2 (3,1%).

Критерии включения в исследование: возраст старше 65 лет, нарушение целостности тазового кольца, в том числе ассоциированное с переломами вертлужной впадины. Критерии исключения: переломы типов А1 и А3 по классификации АО/ОТА.

На первом этапе всем пациентам выполнялись обследование и устранение жизнеугрожающих состояний. Скрининговая диагностика включала рентгенографию костей таза, которая информативна для переднего отдела тазового кольца [26]. Однако точность выявления повреждений заднего отдела при этом методе ограничена [27], в связи с чем всем пациентам с переломами осуществлялась также компьютерная томография (КТ) таза. Пациентам в шоковом состоянии применялась фиксация тазового кольца с помощью аппарата внешней фиксации, которая по причине высоких рисков миграции стержней и развития инфекционных осложнений [28] использовалась только до стабилизации состояния. Всем пациентам проводились профилактика гипостатических осложнений, тромбоза и эмболии, симптоматическая терапия. При переломах типов А2, В1, В2 назначалась активизация на костылях с частичной нагрузкой на стороне повреждения в течение 6 нед. Затем, по мере купирования болевого синдрома, с 6-й по 12-ю неделю нагрузка дозированно увеличивалась. При переломах типов B3 и С в первые 6 нед рекомендовались активизация в пределах кровати, передвижение на сидячей каталке и ходьба с дополнительной опорой с 6-й по 12-ю неделю по мере ослабления болевого синдрома. Агрессивный подход к реабилитационным мероприятиям чреват увеличением смещения отломков, распространением линии переломов и усилением боли. Всем пациентам во время стационарного лечения травматологом была назначена лекарственная терапия остеопороза с последующей рекомендацией наблюдения у эндокринолога. Несращение оценивалось при отсутствии консолидации в течение 1 года. Отдаленные результаты оценивались через 6 и 12 мес по шкале S. Majeed (1987).

Средняя продолжительность госпитализации составила 12,3±4,6 койко-дня. Непосредственно из стационара были переведены в реабилитационный центр 8 (12,5%) пациентов. Внутригоспитальная летальность составила 6,2% (4 пациента). В первые 6 мес умерли 9 (14%) пациентов, в течение 12 мес — 4 (6,2%). Общая годовая летальность составила 26,5%.

Отдаленные результаты лечения через 6 мес удалось оценить у 48 (75%) пациентов: у 39 они были хорошими, у 6 — удовлетворительными, у 3 — неудовлетворительными. Через 12 мес оценка проводилась у 44 (68,7%) пациентов: у 40 были хорошие результаты, у 3 — удовлетворительные, у 1 — неудовлетворительные. Таким образом, через 1 год прежний уровень активности восстановили 30 (68,1%) из 44 пациентов.

При анализе контрольных рентгенограмм через 12 мес было выявлено 5 случаев неправильного сращения, в 2 случаях консолидация перелома не состоялась.

1. Фиксация крестца справа канюлированным винтом позволяет безопасно выполнить раннюю активизацию пациента и купировать болевой синдром.

Клинический пример 1. Пациентка Р., 68 лет, травма в результате ДТП, пассажир. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи (СМП). Установлен диагноз: политравма. Перелом боковых масс крестца справа Denis I. Перелом седалищной кости справа со смещением отломков. АО/ОТА — 61-В2.1 Перелом поперечных отростков слева L3–L5 (рис. 1). Рис. 1. Пациентка Р., 68 лет. Компьютерная томограмма, 3D-реконструкция, визуализирован перелом поперечных отростков слева L3–L5. Перелом боковых масс крестца слева Denis I. Закрытый перелом дистального метаэпифиза обеих костей правого предплечья со смещением отломков. Ушиб грудной клетки. По шкале ISS 21 балл.

После стабилизации состояния пациентки была предпринята попытка активизации. В связи с наличием ипсилатерального перелома верхней конечности и выраженного болевого синдрома в пояснично-крестцовой области на 3-и сутки одномоментно была выполнена фиксация крестца справа канюлированным винтом 7,0 мм. Остеосинтез костей предплечья был осуществлен пластинами и винтами. Пациентка была активизирована на 1-е сутки после операции. Послеоперационный период без осложнений.

Отдаленные результаты через 12 мес: на контрольных рентгенограммах определялись консолидированные переломы боковых масс крестца справа, седалищной кости справа (рис. 2). Рис. 2. Пациентка, Р. 68 лет. Рентгенография консолидированного перелома боковой массы крестца справа через 12 мес после операции. Остеосинтез канюлированным винтом. Консолидированный перелом седалищной кости справа. а — проекция: выход из таза; б — проекция: вход в таз. По шкале S. Majeed — 85 баллов, по тесту «Timed up & go» [30] 9 с (рис. 3). Рис. 3. Пациентка Р., 68 лет. а–в — внешний вид и функция через 12 мес после операции.

2. Низкоэнергетические переломы переднего отдела тазового кольца без значительного смещения отломков подлежат консервативному лечению.

Клинический пример 2. Пациент Л., 70 лет. Травма в результате падения с высоты собственного роста. За медицинской помощью обратился на следующий день после травмы в связи с нарастанием болевого синдрома.

При обследовании выявлен перелом лонной и седалищной костей слева со смещением отломков. На фоне симптоматической терапии, профилактики тромбоэмболических осложнений пациент активизирован с дополнительной опорой, дозированная нагрузка на левую нижнюю конечность. Выписан на 3-и сутки.

Отдаленные результаты через 12 мес: на контрольных рентгенограммах определялись консолидированный перелом лонной кости, ложный сустав ветви седалищной кости (рис. 4). Рис. 4. Пациент Л., 70 лет. Контрольные рентгенограммы через 12 мес. Консолидированный перелом лонной кости, ложный сустав ветви седалищной кости. а — проекция: выход из таза; б — проекция: вход в таз. По шкале S. Majeed — 82 балла, по тесту «Timed up & go» теста 11 с.

Использует трость при ходьбе более часа (рис. 5). Рис. 5. Пациент Л. 70 лет. а–в — внешний вид и функция через 12 мес после травмы.

Анализ клинических данных за 2 года позволяет утверждать, что до появления КТ в рутинной практике обследования пациентов часть переломов таза у пожилых пациентов оставалась невыявленной и лечилась консервативными методами. Во всех случаях при лечении пожилых пациентов необходимы ранняя активизация с целью профилактики гипостатических осложнений, борьба с болевым синдромом и сенильной деменцией. Однако на сегодняшний день после установления правильного диагноза остается открытым вопрос о необходимости фиксации переломов при помощи известных методик внутренней или наружной фиксации. Одной из основных проблем является выбор между рисками оперативного лечения и его преимуществами в виде стабилизации тазового кольца и возможностями ранней активизации. Очевидно, что основным препятствием для ранней активизации у пожилых пациентов является болевой синдром. Кроме того, достаточно сложно оценить интенсивность болевого синдрома у пациентов после различных видов лечения в связи с недостаточной объективностью такого параметра, как боль.

Отечественные авторы сообщают, что малоинвазивная фиксация, активизация и ранняя реабилитация позволяют значительно снизить количество осложнений и смертность [30]. По данным A. Höch и соавт. [11], в 18% случаев в группе оперативного лечения возникали осложнения, однако, несмотря на это, 2-летняя выживаемость составила 82%, тогда как в группе консервативного лечения определялись обнадеживающие результаты (8% осложнений) и разочаровывающая выживаемость — всего 61%. По мнению N. Kanakaris и соавт. [8], в большинстве случаев предпочтение отдается консервативному методу лечения, поскольку основная масса переломов считается механически стабильной и существует ограниченное число техник фиксации в условиях порозной кости и отягощенного соматического статуса пациентов. Кроме того, ситуацию усугубляет недостаточное число квалифицированных хирургов. A. Höch и соавт. [13] выявили, что выбор метода лечения основывается на возрасте пациента вне зависимости от типа перелома: так, оперативное лечение преимущественно осуществляется в группе пациентов до 80 лет, больным старшего возраста проводится консервативная терапия. При переломах типа С в 50% случаев выполнялись оперативные вмешательства, что превышает показатели предыдущих исследований [31].

M. Rollmann и соавт. [17] считают, что переломы типа B при стабильной гемодинамике, возможности ранней активизации и адекватном обезболивании необходимо лечить консервативно, а переломы типа С имеют самый высокий процент смертности и требуют оперативного вмешательства.

Настоящая работа показывает необходимость дальнейшего изучения проблемы с проведением возможных в этическом и организационном плане рандомизированных научных исследований с использованием консервативного и оперативного методов и последующим сравнением результатов.

1. Пожилые пациенты с подозрением на перелом шейки бедренной кости или вертельной зоны после рентгенографии таза при отсутствии рентгенологических данных, свидетельствующих о переломе проксимального отдела бедра, должны направляться на КТ таза.

2. В случае выявления перелома таза при наличии старческой астении, гемодинамических нарушений и гипостатических осложнений (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии) должны госпитализироваться в отделение реанимации для коррекции патологических состояний.

3. Временная стабилизация поврежденных сегментов у пожилых пациентов с остеопорозом должна проводиться согласно тактике Damage control.

4. Решение об окончательной фиксации таза должно учитывать характер перелома, степень его стабильности, уровень активности пациента до и после травмы, степень компенсации общего состояния, выраженность остеопороза.

5. Тип фиксации должен учитывать риск несостоятельности фиксации с учетом степени остеопороза, но позволять проводить раннюю активизацию, в связи с чем не рекомендуется выполнение наружной фиксации таза как окончательный метод стабилизации у пожилых пациентов с остеопорозом. Предпочтение стоит отдавать мини-инвазивным методикам внутренней фиксации.

6. Лечение пациентов пожилого возраста с переломами таза на фоне остеопороза должно быть мультидисциплинарным, с назначением послеоперационной реабилитации в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, комплексной терапии остеопороза и наблюдением терапевта с целью компенсации преморбидного фона.

Сведения об авторах

Для контактов: cолод Э.И. — e-mail: doctorsolod@mail.ru