Переломы костей запястья ладьевидных полулунных

Переломы костей запястья. Классификация, диагностика

Запястье — это сложный комплекс костей, соединенных связками, образующий множество суставов. Поскольку при рентгенологическом исследовании тени костей часто накладываются одна на другую, для постановки правильного диагноза необходимы подробный анамнез и тщательное клиническое обследование. Ладьевидная кость является не только наиболее часто подверженной переломам костью запястья, но и относится к костям, переломы которых часто проходят невыявленными. На втором месте по частоте повреждения стоит трехгранная кость, на третьем — полулунная.

Запястье делится на проксимальный ряд четырех костей и дистальный ряд четырех костей. Проксимальный ряд в направлении от лучевой кости к локтевой включает ладьевидную, полулунную, трехгранную и гороховидную кости. В дистальном ряду в том же направлении расположены кость-трапеция (большая многоугольная), трапециевидная (малая многоугольная), головчатая и крючковидная кости. Гороховидная кость прилегает к ладонной поверхности трехгранной кости и не сочленяется с костями предплечья или другими костями запястья. Переломы гороховидной кости будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.

Лучевая кость сочленяется с костями запястья. Локтевая кость имеет некостное фиброзно-хрящевое соединение с трехгранной костью

Из костей предплечья только лучевая сочленяется с костями запястья. Как изображено на рис. 56, локтевая кость соединена с трехгранной фиброзно-хрящевой тканью. Как показано на рисунке, глубокая ветвь локтевого нерва и артерия проходят через ладонный канал, сформированный гороховидной костью и крючком крючковидной кости. Этот глубокий сосудисто-нервный пучок снабжает три мышцы гипотенара, межкостные мышцы, две локтевые червеобразные и приводящую мышцу большого пальца. Травма крючковидной или головчатой кости может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка и нарушению нормальной функции кисти. Срединный нерв, как показано на рисунке, также лежит в непосредственной близости к ладонным поверхностям полулунной и головчатой костей.

Перелом крючковидной или головчатой кости может привести к повреждению нервов или сосудов, проходящих в непосредственной к ним близости. Срединный нерв лежит близ ладонной поверхности полулунной и головчатой костей. Сухожилие локтевого сгибателя запястья, прикрепляясь к гороховидной кости, покрывает ее

Важно понять взаимосвязь между сухожилиями и костями запястья. Как показано на рисунке, сухожилие локтевого сгибателя запястья при прикреплении буквально поглощает гороховидную кость. Также стоит отметить непосредственную близость лучевого сгибателя запястья к бугорку кости-трапеции. Травма этой кости может вызвать повреждение сухожилия с последующей болью при нормальных движениях. На рисунке показаны границы анатомической табакерки. Ее локтевая сторона образована длинным разгибателем большого пальца. Лучевую сторону формируют сухожилия короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца. В проксимальном отделе табакерки лежит ладьевидная кость, в дистальном — кость-трапеция.

Обратите внимание на границы анатомической табакерки

Для точной диагностики переломов костей запястья требуется тщательное обследование и знание основ анатомии. При отклонении кисти в лучевую сторону и выпрямленном большом пальце становится заметной анатомическая табакерка. Как было упомянуто ранее, ладьевидная кость расположена в проксимальном отделе анатомической табакерки. Болезненность в этой области может указывать на наличие перелома, который часто не удается выявить на рентгенограммах. Если согнуть большой палец, можно увидеть и пропальпировать первый запястно-пястный сустав, как изображено на рисунке. Как видно на рисунке, над дорсальной поверхностью дистального отдела лучевой кости можно легко пропальпировать листеровский бугорок. Этот бугорок служит ориентиром при нахождении полулунной и головчатой костей.

Если кисть находится в нейтральном положении, на коже над головчатой костью можно заметить небольшое выпячивание. При согнутом лучезапястном суставе полулунная кость легко пальпируется чуть дистальнее листеровского бугорка. Важно отметить, что листеровский бугорок, полулунная и головчатая кости формируют прямую линию, идущую по оси III пястной кости. Необходимо отмечать эту воображаемую линию при рассмотрении рентгенограмм запястья. Трехгранная кость также может быть пропальпирована чуть дистальнее шиловидного отростка локтевой кости.

Как показано на рисунке, гороховидную кость легко пропальпировать у основания выпячивания гипотенара на ладонной поверхности кисти. Крючок крючковидной кости можно определить, если поместить межфаланговый сустав I пальца врача над гороховидной костью, в то время как дистальная фаланга вытянута в направлении кожной перепонки между I и II пальцами. При глубокой пальпации крючок можно пропальпировать кончиком пальца.

После того как врач определил место наибольшей болезненности, все больные с подозрением на переломы костей запястья подлежат неврологическому обследованию. Фиксируют функции локтевого и срединного нервов. Локтевой нерв может пострадать непосредственно при травме или вторично вследствие сдавления гематомой или отеком. Повреждения локтевого нерва могут развиться и в более поздние сроки в результате интраневрального фиброза или поздней компрессии. Срединный нерв может пострадать вместе с повреждением костей запястья, что приведет к развитию туннельного синдрома.

При согнутом большом пальце можно увидеть и пропальпировать первый запястно-пястный сустав

Минимальный объем рентгенологических исследований включает снимки в переднезадней, боковой и косой проекциях при нейтральном положении лучезапястного сустава. Для лучшего выявления подозреваемого перелома могут понадобиться снимки в следующих дополнительных проекциях:

1. Переднезадняя при максимальной лучевой девиации кисти.

2. Переднезадняя при максимальной локтевой девиации.

3. Боковая при максимальном сгибании.

4. Боковая при максимальном разгибании.

Листеровский бугорок можно пропальпировать на тыльной поверхности лучевой кости

С помощью этих проекций могут быть обнаружены 90% всех переломов костей запястья.

В норме угол между ладьевидной и полулунной костями составляет 30—60°, а между головчатой и полулунной — менее 20°. Углы больше нормальных указывают на слабость связочного аппарата и нестабильность кистевого сустава.

При нейтральном положении кисти можно отметить небольшое выпячивание, относящееся к головчатой кости

Расстояние между костями запястья в норме постоянно и не зависит от положения лучезапястного сустава. Изменения этого расстояния указывают на патологию — подвывих, артрит или застарелый перелом. Нормальная ширина между ладьевидной и полулунной костями на снимке в переднезадней проекции составляет 1—2 мм. Ширина более 3 мм свидетельствует о патологии.

При согнутом лучезапястном суставе полулунная кость становится легко пальпируемой дистальнее листеровского бугорка

Переломы костей запястья часто сопровождаются переломами или вывихами других костей в этом же сегменте конечности. Кроме того, эти переломы нередко сочетаются с повреждениями сосудисто-нервного пучка.

Листеровский бугорок, полулунная и головчатая кости формируют прямую линию, пересекающую III пястную кость

Осложнения переломов костей запястья

Переломам костей запястья сопутствуют несколько типичных осложнений:

1. Больные часто подвержены повторным переломам от минимальной травмы.

2. Большая часть переломов костей запястья осложняется транзи-торной нейропатией, чаще срединного нерва. Переломы гороховидной кости или крючка крючковидной кости могут осложниться парезом локтевого нерва.

3. Переломы костей запястья, особенно ладьевидной кости, часто подвержены несращению. У большинства больных это является следствием неадекватной иммобилизации на недостаточно продолжительный срок. Нередко наблюдается неполное или замедленное сращение.

Гороховидную кость легко пропальпировать у основания возвышения мизинца на ладонной поверхности кисти

Классификация переломов костей запястья

1. Переломы ладьевидной кости:

Класс А: переломы средней трети (талии)

Класс Б: переломы проксимальной трети

Класс В: переломы дистальной трети

Класс Г: переломы бугорка

2. Переломы трехгранной кости:

Класс А: отщепленный перелом дорсальной поверхности

Класс Б: поперечный перелом

3. Переломы полулунной кости

4. Переломы головчатой кости

Крючок крючковидной кости можно пропальпировать при глубокой пальпации кончиком пальца

5. Переломы крючковидной кости:

Класс А: перелом дистальной суставной поверхности

Класс Б: перелом крючка

Класс В: оскольчатый перелом тела

Класс Г: перелом проксимального полюса суставной поверхности

Переломы кости трапеции

6. Переломы кости-трапеции:

Класс А: вертикальный перелом

Класс Б: оскольчатый перелом

Класс В: отрывной перелом

Переломы гороховидной кости

7. Переломы гороховидной кости:

Класс А: отрывной перелом

Класс Б: поперечный перелом

Класс В: оскольчатый перелом

– Вернуться в раздел “травматология”

Оглавление темы “Переломы костей кисти”:

1. Внесуставные переломы проксимальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
2. Внесуставные переломы диафиза средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
3. Внутрисуставные переломы проксимальной фаланги кисти. Диагностика и лечение
4. Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
5. Переломы головок пястных костей. Диагностика и лечение
6. Переломы шейки II-V пястных костей. Диагностика и лечение
7. Переломы диафиза II-V пястных костей. Диагностика и лечение
8. Переломы основания II-V пястных костей. Диагностика и лечение
9. Переломы I пястной кости. Диагностика и лечение
10. Переломы костей запястья. Классификация, диагностика

Перелом костей запястья в подавляющем большинстве случаев происходит по причине падения на данную область тяжелого предмета или вследствие удара. У пожилых людей данная травма может наступить вследствие хрупкости костей запястья при остеопорозе.

Основные виды переломов костей запястья

Перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости встречается часто. Наблюдается он в возрасте от 20 до 40 лет. Нередки случаи, когда эти переломы встречаются и в возрасте 10-20 лет. Правая рука поражается чаще. Иногда возможны одновременные переломы ладьевидных костей обеих рук. Нередки и комбинированные поражения – одновременный перелом ладьевидной кости и какой-либо из других костей запястья или перелом ладьевидной кости и вывих в межзапястном суставе.

Причины

Перелом ладьевидной кости возникает чаще всего в результате удара или сильного толчка со стороны основания ладони при положении тыльной флексии кисти. В зависимости от направления удара может получиться перелом от разгибания, от сгибания, или компрессионный перелом.

Симптомы и признаки

Клиническая картина очень бедна по сравнению с серьезностью повреждения. Видимой деформации нет. Пострадавшие жалуются на боль в кисти только при движении. В области анатомической табакерки наблюдается небольшое припухание и боль при пальпации. Боль усиливается при давлении по оси первых двух пальцев. Изолированный перелом крыльев бугорка ладьевидной ямки характеризуется болью при давлении на кость с ладонной стороны кисти.

Диагностика и прогноз

Для установления диагноза необходимо точное рентгенологическое исследование. Линия перелома при свежих переломах ладьевидной кости узкая, часто замечаемая с трудом. Ее можно установить на рентгенограмме только в проекции, совпадающей с линией перелома. На прямой рентгенограмме разогнутой ладони ладьевидная кость наклоняется вперед, а линия перелома, которая большей частью перпендикулярна по отношению к оси кости, становится трудно различимой. Наоборот, при умеренном дорсо-флексионном положении и небольшом локтевом отведении кисти линия перелома видна хорошо.

Но направление линии перелома не всегда постоянно. В зависимости от этого и положение руки должно меняться до тех пор, пока будет установлен момент, в котором перелом будет виден на рентгенограмме. Сильное локтевое отведение кисти способствует разъединению отломков, и, таким образом, рентгенологически легко распознается перелом. Однако в большинстве случаев стараются избегать применять этот способ, так как смещение отломков может оказать неблагоприятное влияние на заживление перелома.

На боковой рентгенограмме линия перелома редко видна. Эта рентгенограмма, однако, необходима для того, чтобы исключить перилунарный вывих. Кроме того, необходима еще одна рентгенограмма в полубоковой проекции (45°). В этом положении тени не наслаиваются одна на другую.

Рентгенограмма имеет решающее значение не только для выяснения диагноза. Она дает возможность установить локализацию и направление линий перелома и в зависимости от этого уточнить срок лечения и предвидеть результаты.

В зависимости от локализации различают несколько видов переломов: средней трети, нижней трети и крыльев бугорка ладьевидной ямки и верхней трети. Переломы крыльев бугорка ладьевидной ямки внесуставные и все без исключения срастаются. Прогноз при переломах нижней трети также благоприятен. Оба отломка хорошо кровоснабжаются. При переломах средней трети кровоснабжение отломков обыкновенно хорошее, и при правильно проведенном лечении отломки быстро срастаются. При переломах верхней трети часто наблюдается развитие асептического некроза и несращение верхнего отломка.

Лечение продолжается тем дольше, чем проксимальнее линия перелома. Сращение может наступить даже при асептических некрозах проксимального отломка, но иммобилизация должна быть длительной.

В зависимости от направления линий перелома различают поперечные, косо-горизонтальные и косо-вертикальные переломы.

При трансверзальных переломах действующая сила мышц кисти и пальцев перпендикулярна линии перелома и способствует вклиниванию отломков.

Таким образом, биомеханические условия оказывают благоприятное действие на сращение. При косо-горизонтальных переломах сила мышц действует по отношению линии перелома под известным углом. Она разлагается так, что одна ее составная часть способствует скольжению дистального отломка по отношению к проксимальному. При косо-вертикальных переломах действующая сила также распадается, но составная часть ее, вызывающая скольжение дистального отломка, очень большая и условия для сращения отломков самые неблагоприятные. Естественно, что при сочетании двух неблагоприятных моментов (перелом верхней трети и косо-вертикальная линия перелома) прогноз оказывается особенно плохим.

Обычно смещения отломков при переломе ладьевидной кости не наблюдается. Разъединение при движении кисти минимальное и исчезает, как только руку иммобилизуют в функционально выгодном положении. Значительное смещение устанавливают иногда при самопроизвольном вправлении трансладьевидно-перилунарном вывихе.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду os naviculare bipartitum и патологические переломы вследствие кистозной дистрофии кости.

Без лечения перелом ладьевидной кости обычно не срастается. При сгибании и разгибании кисти отломки движутся один в отношении другого. В первые несколько месяцев наблюдаются рассасывание костных концов, расширение линии перелома и образование маленьких полостей, а через 6 месяцев до 1 года поверхности концов отломков сглаживаются, склерозируются и оформляется ложный сустав. Дальнейшее развитие субъективных жалоб и объективных изменений при оформленном ложном суставе различно. Иногда у больных нет жалоб, и развившийся псевдоартроз после перенесенной много лет назад травмы устанавливают случайно. В других случаях боли постепенно усиливаются и появляются клинические и рентгенологические признаки деформирующего артроза.

Если проксимальный отломок плохо кровоснабжен, то он постепенно склерозируется и на рентгенограмме его тень видна значительно плотнее. Эти изменения становятся видимыми на рентгенограмме еще с четвертой недели после травмы. В дальнейшем этот отломок деформируется, и размер его уменьшается. Если не предпринять необходимых мер, появляются артрозные боли и соответствующие изменения в соседних суставах.

Лечение

Бескровное лечение является общепринятым методом при переломе ладьевидной кости. Обезболивание и манипуляции для вправления отломков, кроме редких случаев со смещением, не применяются.

Иммобилизацию производят, придавая кисти положение умеренной дорсальной флексии и среднее положение в отношении боковых отведений. Большой палец должен быть в оппозиции. Гипсовую повязку накладывают от верхней трети предплечья до головок пястных костей с тыльной стороны и до дистальной складки ладони с волярной стороны. Это дает возможность полного сгибания пальцев. Гипс обхватывает и область мышц возвышения большого пальца до пястно-фалангового сустава большого пальца.

За состоянием гипса необходимо следить, и если установлено, что он сломан или расшатан, то его необходимо поправить или сменить. Длительность иммобилизации зависит от образования костной мозоли и исчезновения линии перелома. Средний срок иммобилизации при косо-горизонтальных и поперечных переломах верхней и средней трети кости – 8 недель, а при косо-вертикальной линии перелома и при локализации в верхней трети кости – 12 недель. Но если при проверке на рентгенограмме нет данных о сращении перелома, иммобилизация продолжается столько, сколько это необходимо. При переломах верхней трети срок может быть до 6 месяцев. При переломах крыльев бугорка ладьевидной ямки иммобилизация в течение 15-20 дней достаточна, хотя этот перелом срастается и без иммобилизации.

Если по окончании срока лечения сращение не произошло, а на рентгенограмме устанавливают данные асептического некроза, то в таких случаях необходимо предпринять оперативное лечение – удаление проксимального отломка.

Бескровное лечение может дать хороший результат и при запущенных случаях в течение нескольких месяцев с момента травмы, пока еще на рентгенограмме нет признаков ложного сустава. Однако процент сращений при этом уменьшается, и необходима более продолжительная иммобилизация (3-7 месяцев). Некоторые авторы в этой стадии применяют оперативное лечение – костную пластику.

Лечение ложного сустава ладьевидной кости оперативное.

Перелом полулунной кости

Причины

Этот перелом обыкновенно возникает в результате непрямой травмы, ведущей к гиперфлексии, или гиперэкстензии кисти. Связки межзапястного сустава перерастягиваются и отрываются вместе с кусочком кости. Если действие силы продолжается, то может возникнуть вывих полулунной кости, или перилунарный вывих.

Редко наблюдается перелом тела полулунной кости вследствие сдавления между головчатой и лучевой костями. В таких случаях кость сдавливается или линия перелома разделяет ее на два отломка.

Признаки

Переломы полулунной кости характеризуются припухлостью и болезненностью. Они выявляются главным образом при сгибании и разгибании кисти. Боль распространяется к III пальцу.

Дифференциальная диагностика

В дифференциально-диагностическом отношении при переломе отростков необходимо иметь в виду наличие дополнительных костей, которые представляют редкую анатомическую вариацию, а при переломе тела – болезнь Кинбека.

Лечение

Лечение перелома полулунной кости при отрыве маленьких отломков сводится к иммобилизации в функциональном положении в течение 2-3 недель, а при переломе тела – в течение 8-10 недель.

Компрессионный перелом тела полулунной кости нередко ведет к деформирующему артрозу и асептическому некрозу. В таких случаях жалобы больных упорно продолжаются, и могут появиться артрозные изменения в соседних суставах. Поэтому при таком виде осложнения иногда необходимо удаление кости.

Перелом большой многоугольной кости

Причины

Механизмом этого повреждения чаще всего является придавливание кости соседними костями при падении на кисть при сильно выраженном лучевом отведении руки и абдукции большого пальца. Реже причиной перелома является прямое насилие. Иногда наблюдается отрыв соединительнотканных связок между os trapezium и os triquetrum вместе с кусочками кости.

Признаки

Клинические признаки – ограниченная припухлость и болезненность. Боль увеличивается при движении большого пальца и при попытке захватывания. Противопоставление I пальца ограничено.

Диагностика и прогноз

Для выяснения диагноза и исключения сопровождающего перелома основания I пястной кости необходимо произвести рентгенограммы: прямую, боковую и при 20° пронации по отношению к боковому положению пальца. На прямой рентгенограмме на os trapezium накладывается частично os trapezoideum и II пястная кость, а на боковой рентгенограмме – hamulus ossis hamati. Линия перелома в большинстве случаев продольная. Внешний отломок часто смещен наружу и вверх. Нередко к этому прибавляется неполный вывих оснований I пястной кости.

Без правильного и точного вправления отломков перелома большой многоугольной кости наступает значительное расстройство функции запястно-пястного сустава большого пальца (ограниченные движения, затрудненное противопоставление, болезненный артроз, неполный вывих). Работоспособность пострадавшего и функция руки ограничены.

Лечение

При переломах без смещения отломков применяют бескровное лечение, а в остальных случаях – оперативное. Репозицию производят под местным обезболиванием.

Бескровное лечение перелома большой многоугольной кости состоит во вправлении внешнего отломка путем прямого нажима. Ассистент одной рукой вытягивает большой палец, а другой – остальные пальцы. Другой помощник производит противовытяжение над локтевым суставом. Накладывают гипс, как и при переломе ладьевидной кости, хорошо моделированный в области перелома. К гипсовой повязке присоединяют проволочную шину по направлению пальца. Через головку I пястной кости проводят иглу и между ней и шиной обтягивают небольшую пружинку или резинку. Через 3 недели прекращают вытяжение, а иммобилизация продолжается еще один месяц.

Оперативное лечение перелома большой многоугольной кости сводится к вправлению отломков и остеосинтезу при помощи спицы или винта. Доступ к перелому обеспечивают небольшим горизонтальным или продольным разрезом. Ветвь лучевого нерва и лучевую артерию отводят. Вскрывают сустав и удаляют маленькие свободные костные отломки. Во внешний отломок вводят спицу, при помощи которой его вправляют. В момент вправления вытягивают и отводят большой палец. Врач следит за тем, чтобы вправление отломков со стороны суставной поверхности кости было безупречным. Вводят вторую спицу через оба обломка к соседним костям, а в случае необходимости вводят глубже и первую спицу. Иногда прибегают к фиксации винтом. После операции показана иммобилизация в течение 6 недель.

Результаты оперативного лечения лучше, чем бескровного. При застарелых, нелеченных или неправильно леченных переломах большой многоугольной кости иногда приходится прибегать к удалению сломанной кости или к артродезу большого пальца в положении противопоставления.

Перелом головчатой кости

Причины

Этот перелом возникает как при прямом (удар в тыльную сторону кисти), так и при непрямом (гиперэкстензия или гиперфлексия кисти) насилии. Часто отломки вклиниваются, вследствие чего линия перелома не видна. Кость выглядит укороченной. Иногда отломки расположены под углом. Нередко наблюдаются переломы в области шейки со смещением головки. Наблюдаются иногда и отрывы кусочков кости вместе с соответствующими связками. Переломы головчатой кости часто встречаются вместе с другими повреждениями запястья (перелом нескольких костей, перилунарный вывих и пр.).

Симптомы и признаки

Клинические признаки – припухлость и болезненность. Характерной считается боль при нажиме по оси III пальца. В одних случаях на рентгенограмме видна линия перелома, а в других – только общее укорочение кости.

Переломы с небольшими смещениями в переднезаднем направлении иногда хорошо видны на боковой рентгенограмме.

Лечение

Лечение состоит в иммобилизации в функциональном положении в течение 4-6 недель. При значительном смещении отломков можно попробовать произвести одномоментное вправление путем вытягивания средних пальцев и прямого нажима.

Остальные виды переломов костей запястья

Перелом трехгранной кости

Перелом тела трехгранной кости возникает из-за прямого удара или от сдавления между соседними костями в результате падения на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону руку. Иногда при насильственной гиперэкстензии кисти соответствующие связки вырываются вместе с маленькими кусочками кости. Часто это повреждение сопровождается переломом шиловидного отростка или сочетается с перилунарным вывихом.

Признаки этого перелома – местная припухлость, ограничение движений и болезненность при аддукции и флексии кисти.

Диагноз главным образом рентгенологический.

Лечение сводится к иммобилизации в функциональном положении в течение 6 недель при переломе тела или в течение 3 недель при отрыве маленьких отломков. Переломы тела обычно срастаются, а маленькие кусочки иногда остаются отделенными от кости, но неприятностей не создают.

Перелом гороховидной кости

Перелом возникает под действием непрямого удара или от придавливания кости к трехгранной кости. Иногда вследствие сильного сокращения локтевого сгибателя запястья при внезапной экстензии кисти от кости отрывается маленький отломок.

Лечение состоит в иммобилизации в положении слегка выраженной дорсальной флексии кисти при среднем положении в отношении боковых отклонений. Если не наступает сращение и жалобы больного продолжаются, можно удалить оторванный отломок.

Перелом малой многоугольной кости

Самостоятельный перелом трапециевидной кости принадлежит к одному из самых редких травматических повреждений. Обычно происходит размозжение кости при ударе по оси II пястной кости или отрыв прикрепляемых к ней связок вместе с кусочком костной ткани вследствие непрямой травмы.

Лечение сводится к иммобилизации в течение 3 недель.

Перелом крючковидной кости

Этот перелом возникает в результате прямой или непрямой травмы – падения на разогнутую и в локтевом отведении кисть.

Клинические признаки выражаются ограниченной припухлостью и болезненностью. Боль при нажиме по оси IV и V пальцев считается характерной. Чтобы не просмотреть перелом, необходимо произвести 3 рентгенограммы – прямую, боковую и косую.

Лечение заключается в иммобилизации в функциональном положении в течение 4-6 недель. Иногда удаляют крючок крючковидной кости.