Переломы нижней челюсти с дефектом кости
Перелом нижней челюсти – патологическое состояние, возникающее при нарушении целостности нижнечелюстной кости. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в зоне повреждения, нарастание болевых ощущений при жевании, открывании рта. Прикус нарушен, в полости рта выявляются разрывы слизистой с оголением края кости. Зубы на поврежденном фрагменте подвижны. Диагноз «перелом нижней челюсти» ставят, исходя из жалоб, локального статуса, данных рентгенографии. Первичное лечение перелома нижней челюсти заключается в устранении боли, антисептической обработке раны, временном шинировании. Постоянная фиксация отломков достигается консервативным или хирургическим путем.
Общие сведения
Перелом нижней челюсти – повреждение кости, сопровождающееся полным или частичным нарушением ее целостности. Среди травм ЧЛО переломы нижней челюсти диагностируют наиболее часто. Комбинированные повреждения верхнечелюстной кости и нижней челюсти выявляют у 15% обследованных. Основную группу пациентов составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. У детей переломы нижней челюсти встречаются в 15% случаев.
По распространенности первую позицию занимают переломы тела (свыше 65%), на втором месте – повреждения угла (37%), на третьем – переломы ветви. Нарушение целостности ментального отдела диагностируют у каждого двадцатого пациента. Соотношение односторонних и двусторонних повреждений нижнечелюстной кости составляет 1:1. В проведении оперативного лечения перелома нижней челюсти нуждаются около четверти больных.
Перелом нижней челюсти
Причины перелома нижней челюсти
Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, величина которой превышает пластичные характеристики костной ткани, что бывает, например, в результате фронтальных и латеральных ударов в нижнюю треть ЧЛО, при падении с высоты на лицо тяжелых предметов, в случае ДТП. Локализация линии перелома соответствует участку кости со сниженной плотностью. Травматическим повреждениям в большей степени подвержены угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел.
В стоматологии также встречаются патологические переломы нижней челюсти, возникающие в результате приложения сил, не превышающих физиологические. Подобные повреждения наблюдаются при резорбтивных процессах костной ткани у пациентов с воспалительно-деструктивными (при остеомиелите, радикулярных кистах) заболеваниями или в случае развития злокачественной опухоли.
Переломы нижней челюсти бывают не только прямыми, но и отраженными. При прямом переломе целостность кости нарушается в точке воздействия травмирующей силы. Локализация отраженных переломов нижней челюсти напрямую зависит от площади и направления удара. При двустороннем сжатии нижнечелюстной кости в области моляров максимальное напряжение костной ткани сосредотачивается в участке срединной линии. При прямом воздействии высокоамплитудной силы в зону подбородка наиболее уязвимыми являются шейки нижней челюсти. Односторонний перелом шейки зачастую бывает отраженным, возникает вследствие бокового удара. Дислокация отломков при переломе нижней челюсти определяется траекторией воздействия травмирующей силы, площадью поврежденного участка, группой мышц, прикрепленных к его поверхности.
Классификация переломов нижней челюсти
По локализации переломы нижней челюсти разделяют на 2 группы:
- Переломы тела. Чаще бывают открытыми, клинически сопровождаются разрывом слизистой, кровотечением. Различают срединные (линия разлома проходит между центральными резцами), ментальные (нарушение целостности наблюдается в участке между клыком и премоляром или между премолярами), боковые (зона повреждения локализуется в области моляров), ангулярные (повреждается кость в участке угла) переломы нижней челюсти.
- Переломы ветви. К этой категории относят нарушения целостности ветви нижнечелюстной кости (линия разлома при этом имеет параллельное или перпендикулярное направление относительно продольной оси) и двух ее отростков – суставного и венечного. В свою очередь перелом суставного отростка может проходить на уровне основания, шейки или головки. Чаще диагностируют закрытые переломы ветви нижнечелюстной кости.
Переломы нижней челюсти также разделяют на линейные (наблюдается одна линия перелома), оскольчатые (образуется несколько фрагментов, пересекающихся между собой под разными углами) и комбинированные, открытые и закрытые, односторонние и двусторонние.
Симптомы перелома нижней челюсти
При переломе нижней челюсти пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в участке повреждения. Неприятные ощущения усиливаются при жевании, откусывании пищи. В случае нарушения целостности крупных кровеносных сосудов возникает кровотечение. При боковом линейном переломе нижней челюсти лицо приобретает асимметричную конфигурацию. Травматическое повреждение нижнелуночкового нерва вызывает онемение ментальной зоны и нижней губы. Цвет кожи изменен вследствие образования кровоподтеков, гематом.
При открытых переломах на слизистой оболочке выявляют разрывы с обнажением края кости. По переходной складке определяют кровоизлияния. Артикуляция при переломе нижней челюсти нарушена. Характер смыкания зубов определяется уровнем, симметричностью повреждения. У пациентов наблюдается ступенчатость зубного ряда. Фиссурно-бугорковый контакт нарушен. Зубы, находящиеся в линии перелома, подвижны (2-3 степени). Часто выявляют полные вывихи зубов.
Диагностика перелома нижней челюсти
Диагноз перелом нижней челюсти ставят на основании жалоб пациента, локального статуса, данных рентгенографии. В ходе физикального осмотра врач-стоматолог выявляет характерные внешнеротовые признаки перелома нижней челюсти: отечность мягких тканей в участке повреждения, изменение цвета и нарушение целостности кожи. Наблюдается отклонение срединной линии. При пальпаторном обследовании удается обнаружить неровности, западения кости. Если линия перелома нижней челюсти проходит в области угла или ветви, незначительное давление на подбородок приводит к усилению болезненности в месте повреждения. И, наоборот, если у пациента ментальный перелом, двустороннее надавливание в ангулярных участках вызывает появление выраженной боли во фронтальной зоне.
Для определения локализации перелома нижней челюсти стоматологи используют диагностический тест, при котором шпатель ставят по трансверзали на жевательных поверхностях нижних моляров. Легкое постукивание по выступающей части шпателя при сомкнутых зубных рядах вызывает у пациента болезненность в том месте, где проходит линия перелома нижней челюсти. Для диагностики целостности суставного отростка пальпируют участок кожи впереди козелка. С целью определения траектории движения суставной головки используют пробу, при которой врач-стоматолог ставит указательные пальцы в слуховые проходы потерпевшего. Пациент при этом медленно выполняет движения в вертикальной и трансверзальной плоскостях. Отсутствие движений суставной головки подтверждает наличие повреждения мыщелкового отростка.
КТ лицевого скелета (3D-реконструкция). Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением
Ключевое значение в процессе диагностики перелома нижней челюсти имеют данные рентгенографии. Зачастую выполняют несколько снимков в разных проекциях (переднюю, боковую рентгенограммы). При подозрении на ментальный перелом нижней челюсти наряду с обзорной рентгенографией делают прицельную рентгенограмму. Для определения целостности мыщелкового отростка применяют специальные укладки (по Шюллеру, Парма). На рентгенограмме при переломе нижней челюсти обнаруживают нарушение целостности кости в виде тонкой полоски просветления. Дифференцировать перелом нижней челюсти необходимо с другими повреждениями костей ЧЛО, а также с ушибами мягких тканей. Физикальный осмотр проводит челюстно-лицевой хирург.
Лечение перелома нижней челюсти
Лечение переломов нижней челюсти включает антисептическую обработку раны, устранение болевого синдрома. Для достижения стойкой репозиции и фиксации отломков края кости сглаживают, устраняют интерпозицию мягких тканей между фрагментами. Удалению подлежат зубы, находящиеся на линии перелома. С целью предотвращения присоединения вторичной инфекции слизистую в участке разрыва ушивают.
Первичная иммобилизация при переломе нижней челюсти заключается в создании неподвижного блока, состоящего из нижней челюсти, прижатой к верхнечелюстным костям. Для этого используют бинтовые повязки или метод межчелюстного лигатурного соединения. При линейных переломах тела челюсти без смещения, а также в случае ангулярных переломов нижней челюсти без смещения для фиксации и иммобилизации фрагментов применяют двухчелюстное проволочное шинирование челюсти.
В связи с низкой эффективностью ручной репозиции отломков при ангулярном и мыщелковом переломах нижней челюсти со смещением чаще используют хирургический метод лечения. Среди основных техник открытого остеосинтеза применяют костный шов, мини-пластины, полиамидную нить. Для соединения фрагментов с помощью костного шва производят разрезы мягких тканей, скелетируют кость со щечной и оральной стороны. С линии перелома нижней челюсти удаляют осколки, края кости сглаживают. В отломках по обе стороны от линии повреждения делают отверстия для фиксации проволоки. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают. Для достижения более жесткой иммобилизации при переломе нижней челюсти дополнительно применяют назубные шины.
Мини-пластины показаны при косых, оскольчатых переломах ветви и тела нижней челюсти. Разрез делают только со щечной стороны, после отсепарирования слизисто-надкостничного лоскута проводят обработку перелома. На отломках по обе стороны от линии перелома нижней челюсти просверливают отверстия, с помощью шурупов фиксируют мини-пластины. Укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут, накладывают швы.
Для предотвращения развития посттравматического остеомиелита пациентам назначают антибактериальные препараты. Эффективность лечения переломов нижней челюсти зависит от своевременности оказания специализированной помощи, характера перелома, наличия осложнений. Первичная костная мозоль при переломе нижней челюсти формируется в течение 20 дней, вторичная – на протяжении 6-8 недель. При раннем обращении пациента с переломом тела прогноз благоприятный. Повреждение ветви и ее отростков может привести к стойким функциональным нарушениям.
Источник
Если при повреждении челюстно-лицевой области своевременно была оказана специализированная помощь, проведены правильная первичная обработка раны и иммобилизация отломков челюсти, проводилась лечебная физкультура, то процесс заживления протекает благоприятно. Одновременно с восстановлением анатомической целости челюсти восстанавливается правильная артикуляция зубных рядов, движения нижней челюсти становятся нормальными. Вместе с этим восстанавливается жевание. Если же специализированная помощь была оказана несвоевременно или неправильно, то костные отломки срастаются в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых неподвижных массивных рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка. Часто имеют место сужение ротовой щели и контрактура нижней челюсти. Все это приводит к деформации челюсти и окклюзионной поверхности, вследствие чего возникают стойкие нарушения функции жевательного аппарата. В таких случаях приходится говорить о лечении застарелых или неправильно сросшихся переломов челюстей и об устранении функциональных нарушений как последствий ранения. Лечение должно быть направлено на устранение деформаций челюсти, зубной окклюзии, ограничения движений нижней челюсти и на восстановление подвижности мягких тканей приротовой области.
Методы лечения могут быть хирургическими, ортопедическими и комбинированными. Первая и основная задача лечебных мероприятий заключается в устранении деформации челюсти и зубной окклюзии. Это может быть достигнуто вправлением отломков челюсти и закреплением их в правильном положении. Следует отметить, что отломки могут быть подвижными, тугоподвижными и неподвижными в зависимости от срока, истекшего после ранения, размера образовавшегося дефекта кости и течения раневого процесса. Ортопедическая репозиция смещенных, но сравнительно подвижных отломков челюсти производится путем вытяжения аппаратами, описанными в предыдущем разделе («Лечение переломов нижней челюсти»).
При наличии смещенных тугоподвижных отломков нижней челюсти для их репозиции применяют растягивающие аппараты: винт, пружинящие рычаги, пружинящую скобу, аппараты с эластической тягой, часть которых описана в предыдущей главе.
В некоторых случаях при переломах нижней челюсти с дефектом кости и при наличии зубов на обоих отломках для репозиции их показано применение каппового аппарата с плечевыми отростками и винтом. Для этого снимают оттиски с зубов каждого отломка. По полученным моделям изготовляют каппы, а на одиночные зубы — коронки. Затем припасовывают их во рту и повторно снимают оттиски вместе с каппами и коронками. На моделях к каппам припаивают встречные металлические пластинки (плечевые отростки) из нержавеющей стали толщиной 1,2— 1,5 мм и шириной 3—4 мм. К каппе большого отломка, имеющего большое количество зубов, припаивают короткое плечо, а к каппе малого отломка — длинное плечо. В плечевых отростках просверливают отверстия и их концы соединяют при помощи винтов и гаек. Если отростки не удается сразу соединить и установить в соответствии с отверстиями, то производят предварительное вытяжение отломков с помощью резиновых колец или проволочных лигатур, а затем закрепляют отростки с помощью винта. В некоторых случаях может быть использован капповый аппарат с регулирующим винтом в передней части (рис. 316).
При смещенном тугоподвижном отломке нижней челюсти и наличии зубов на неповрежденной верхней челюсти вполне удовлетворительных результатов можно достигнуть, применяя репонирующий аппарат Шура. Он состоит из паяных шин, накладываемых на зубы верхней челюсти и на зубы смещенного отломка нижней челюсти. К щечной поверхности коронок паяных шин на стороне смещенного отломка припаяны трубки овальной формы. Нижняя шина в передней части имеет зацепную петлю. В верхнюю шину входит внеротовой рычаг толщиной 2—3 мм, который, огибая угол рта под прямым углом, заканчивается зацепной петлей на расстоянии 6—8 см от него. Аппарат Шура по своей функции комбинированный: вначале репонирующий, затем фиксирующий и направляющий (рис. 316).
А. Я. Катц расширяет показания к применению регулирующего аппарата, предложенного им для вправления и регулирования отломков нижней челюсти. Принцип действия этого аппарата может быть использован также для вправления отломков верхней челюсти.
При одностороннем переломе верхней челюсти с тугоподвижными смещенными отломками, при наличии зубов на обеих сторонах на них накладывают кольца с припаянными к их щечной поверхности втулками, в которые вставляют пружинящие рычаги. Репозицию отломков челюсти производят при помощи выступающих внероторых концов рычагов, как при переломах нижней челюсти. Если на второй (неповрежденной) стороне верхней челюсти отсутствуют зубы или она тоже повреждена, зубы нижней челюсти могут служить для укрепления опорного рычага. Таким образом, пружинящие рычаги будут прикреплены один к зубам смещенного отломка верхней челюсти, другой к зубам неповрежденной нижней челюсти.
При наличии тугоподвижного смещенного отломка верхней челюсти целесообразно применять репонирующий аппарат со встречными внеротовыми рычагами и внутриротовым креплением (3. Я. Шур). Внутриротовая часть его состоит из паяной шины в виде коронок или колец с плоскими втулками, припаянными к их щечной поверхности. Во втулки вводят металлические стержни из нержавеющей стали толщиной 3—4 мм. Они выходят у углов рта по наружной поверхности щеки, затем под прямым углом направляются кверху к височной области навстречу другим стержням такой же толщины, но идущим сверху вниз от головной гипсовой повязки (рис. 316). Концы стержней, идущих книзу, припаивают к полоске тонкой жести, которую пригипсовывают к головной повязке. Перемещением встречных рычагов регулируют положение отломка верхней челюсти.
Ортопедическое лечение переломов челюсти с тугоподвижными смещенными отломками требует большего времени, чем при лечении свежих переломов челюсти.
При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения периода лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреждениях челюсти. Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин, желательно одночелюстных.
Необходимо, однако, отметить, что эту операцию не всегда удается осуществить при внутриротовом разрезе слизистой оболочки полости рта, например при переломах в области угла или ветви челюсти. В таких случаях операцию начинают наружным кожным разрезом, отступя на 1 —1,5 см от края нижней челюсти. Нередко при этом производят миотомию или отслойку поврежденных мышц. Костные отломки после их вправления закрепляют внутрикостно при помощи штифта. При дефектах кости кровавую репозицию отломков челюсти можно сочетать с костной пластикой и последующим закреплением костных фрагментов внеротовыми аппаратами.
При неправильно сросшихся переломах верхней или нижней челюсти, деформации зубных дуг и отсутствии окклюзионных контактов между ними нарушается функция жевания. Восстановить нормальную артикуляцию зубных рядов можно ортодонтическими или протетическими приемами. В первом случае изготавливают регулирующие аппараты в целях перемещения зубов до желаемого положения (см. раздел «Ортодонтия»), во втором — протезы для выравнивания зубной окклюзии. Протезы могут быть несъемными в виде коронок или капп или съемными, с дублированным рядом зубов со стороны преддверия полости рта.
Источник
Переломы челюстей. Классификация переломов челюстей.Переломы костей нельзя рассматривать только как повреждение костной ткани, нарушение ее целости и анатомической формы. При современном состоянии учения о травматологии лечат не перелом кости, а травмированный орган. При переломе кости, даже не сопровождающемся нарушением целостности покровных тканей, наблюдается ряд патологических изменений тканей, окружающих поврежденную кость, как-то: травматическая гипертония, нарушение кровообращения, повышенная рефлекторная возбудимость мускулатуры и ряд других изменений, отражающихся на физиологических свойствах поврежденного органа и подлежащих учету врача при лечебных мероприятиях. Поэтому при переломах челюстей различают два момента — патологоанатомический и патофизиологический. Патологоанатомический момент заключается в воздействии внешней силы, превышающей пределы эластичности костей и нарушающей ее непрерывность. В кости, как во всяком твердом теле, действует сила сцепления между молекулами, или так называемое межмолекулярное напряжение. Эта сила имеет определенный предел. Если этот предел превышается вследствие действия внешней силы на кость путем сжатия, растяжения или сдвигания, то связь между молекулами прерывается и получается сплющивание, разрыв или перелом кости. Таков вкратце механизм нарушения анатомической целости кости. Патофизиологический момент заключается в механизме смещения отломков челюсти. Переломы различают в зависимости от этиологии, характера перелома, линии перелома и других признаков. В зависимости от этиологического фактора переломы делятся на травматические и патологические.
Патологический перелом может произойти вследствие болезненного процесса, протекающего в кости (остеомиелит, новообразование, туберкулез, сифилис и т. д.). Так, например, нередко при поражении остеомиелитом нижнечелюстной кости последняя разрушается из-за обширной секвестрации, вследствие чего может произойти самопроизвольный или спонтанный перелом челюсти Переломы бывают также полные и неполные. Полным называется перелом с нарушением непрерывности поврежденной челюсти. К неполным переломам челюстей относятся вдавления, отломы, трещины. Переломы делятся также на закрытые и открытые. При закрытых переломах кожные покровы и слизистая не повреждены. Если же целость внешних покровов нарушена травмирующим агентом или острым краем отломков кости, значит имеется открытый перелом. Открытые переломы всегда инфицированы и характеризуются, как правило, более тяжелой клинической картиной, чем закрытые. Переломы тела нижней челюсти и альвеолярных отростков обеих челюстей почта всегда бывают открытыми, ибо слизистая оболочка, покрывающая кость, очень плотно соединена с надкостницей и в большинстве случаев вместе с переломом кости нарушается целость слизистой оболочки. Огнестрельные переломы челюстей часто бывают оскольчатые и осложненные костными дефектами разной величины. В зависимости от числа отломков переломы бывают одинарные, двойные, тройные и множественные. Д. А. Энтин в зависимости от локализации различает на нижней челюсти срединные переломы, расположенные в области центральных резцов, ментальные или боковые переломы в области клыков или ментальных отверстий, ангулярные (угловые) или антиангулярные — в области угла нижней челюсти или впереди угла челюсти, пришеечные (цервикальные), расположенные в области шейки суставного отростка. На верхней челюсти в зависимости от линии слабости различают три типа переломов, происходящих от механических повреждений и описанных Лефором. Первый тип — неполный поперечный перелом — характеризуется горизонтальным переломом тела верхней челюсти. Линия перелома проходит по нижней линии слабости над альвеолярным отростком и над твердым небом горизонтально назад от нижней части грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. Второй тип — полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями. Линия перелома проходит через носовые кости, дно глазницы, крыловидный отросток, между скуловой костью и скуловым отростком верхней челюсти. Третий тип — полный отлом верхней челюсти с носовыми и скуловыми костями. Линия перелома, так же как и при втором типе, проходит через корень носа, но в этом случае граница перелома направляется от нижней глазничной щели поперечно через глазницу кнаружи через край орбиты, проходит выше скуловой кости и через скуловую дугу. Переломы третьего типа сопровождаются повреждением основания черепа. И. Г. Лукомский делит переломы верхней челюсти на следующие трупы: переломы альвеолярного отростка, переломы суборбитальные, орбитальные, или суббазальные, и переломы отдельных костей лицевого скелета. В основу своей классификации И. Г. Лукомский кладет близость расположения перелома к основанию черепа. Суборбитальные переломы проходят ниже инфраорбитального отверстия. Они делятся на линейные, дырчатые и оскольчатые. Если линия перелома проходит под основанием или вблизи основания черепа, то переломы называются суббазальными, или орбитальными. Переломы на обеих челюстях могут быть еще разделены на переломы с дефектами и без дефектов костной ткани; переломы в пределах зубного ряда и за пределами зубного ряда; переломы челюстей с зубами, сохранившимися на обоих отломках, с сохранившимися зубами на одном отломке и с беззубыми отломками, и, наконец, могут быть еще комбинированные переломы нижней и верхней челюстей (Б. Н. Бынин). Деление переломов по признаку наличия зубов на отломках имеет большое клиническое значение. Наличие зубов значительно облегчает постановку диагноза и лечение больного. Врач-стоматолог благодаря наличию зубов имеет часто возможность легко и безошибочно без рентгеновского снимка поставить диагноз, определить локализацию перелома, характер смещения и т. д. Еще более важное значение имеет наличие зубов для лечения перелома. Наличие зубов избавляет врача-стоматолога от необходимости прибегать к созданию опорных пунктов в толще кости с целью вытяжения. Они служат сами опорными пунктами для иммобилизации и вправления отломков. – Также рекомендуем “Механизм смещения отломков нижней челюсти. Смещение отломков под влиянием мышц.” Оглавление темы “Устранение аномалий прикуса.”: |
Источник