Подкожная эмфизема перелом ребер
Подкожная эмфизема возникает при травматических повреждениях легких, реже ‒ трахеи, пищевода, придаточных пазух или носа. Может становиться следствием операций и манипуляций. Иногда имеет нетравматическую этиологию. Проявляется увеличением объема определенной зоны тела, характерным мягким хрустом при пальпации. Причину устанавливают на основании анамнеза, данных осмотра, рентгенографии, КТ, МРТ, эндоскопических исследований. Лечение включает обезболивающие и антибактериальные средства, пункции, блокады, дыхательную гимнастику, операции.
Почему возникает подкожная эмфизема
Травмы грудной клетки
Травматические повреждения органов грудной клетки являются наиболее распространенной причиной развития подкожной эмфиземы. При закрытых травмах воздух проникает в подкожную клетчатку вследствие разрыва легкого. Чаще всего целостность органа нарушается при переломах ребер со смещением, когда острые костные фрагменты нарушают целостность подлежащих тканей.
Реже разрыв легкого возникает без сопутствующей скелетной травмы, вызывается частичным отрывом органа от корня вследствие падения с высоты или интенсивного горизонтального воздействия, например, столкновения автомобилей. На фоне разрыва развивается закрытый пневмоторакс. При ограниченном пневмотораксе подкожное скопление газа незначительное или отсутствует. У пострадавших с тотальной формой патологии возможно распространение воздуха по грудной клетке. Иногда газ переходит с груди на шею и лицо.
Открытый пневмоторакс наблюдается при колотых, колото-резаных, реже огнестрельных ранах легкого. Тяжесть эмфиземы существенно варьируется. Особо опасной формой патологии является клапанный пневмоторакс – состояние, когда воздух поступает в плевральную полость при вдохе, но не выходит из нее при выдохе. Продолжающееся нагнетание газа приводит к прогрессирующему сдавлению легкого, смещению средостения, развитию распространенной подкожной эмфиземы.
Еще одной возможной причиной появления симптома становится торакоабдоминальная травма. Наблюдается тот же механизм выхода воздуха под кожу, что при изолированных повреждениях грудной клетки. Отличительными особенностями являются комплексный характер поражения, высокая вероятность возникновения травматического шока и опасных для жизни осложнений.
Баротравма
Баротравма легких развивается при использовании акваланга, быстром всплытии на поверхность. Из-за резкого повышения давления в легких альвеолы разрываются, воздух выходит в ткани с образованием подкожной эмфиземы в зоне грудной клетки и шеи. Наблюдаются боли в груди, одышка, пенистая мокрота с кровью, синюшность кожи и слизистых. Возможно возникновение пневмоторакса. Существует риск эмболии сосудов головного мозга и сердца.
Подкожная эмфизема
Травмы лицевого черепа
Перелом орбиты сопровождается западанием глазного яблока, отеком мягких тканей, периорбитальными гематомами. Чаще всего страдает нижняя стенка глазницы в области подглазничного отверстия. Пальпаторно обнаруживается резкая болезненность, локальный мягкий хруст, свидетельствующий о наличии подкожной эмфиземы.
Травмы придаточных пазух проявляются выраженным местным отеком, нарушениями носового дыхания, подкожными кровоизлияниями, ноющей болью в области повреждения, резко усиливающейся при ощупывании. Отмечаются кровянистые выделения из носа. В зоне поражения выявляется эмфизема. После спадания отека становится заметным внешний дефект, обусловленный смещением костной стенки околоносового синуса.
Подкожной эмфиземой также сопровождаются переломы костей носа с разрывом слизистой. Патология характеризуется резкой болью, иногда – хрустом в момент травмы. Наблюдаются носовое кровотечение, быстро нарастающий отек, который позже дополняется синюшностью носа, нижних век. При смещении фрагментов выявляется нарушение формы носа.
Перфорация трахеи и пищевода
Причиной эмфиземы может стать перфорация трахеи инородным телом, случайно попавшим в дыхательную систему (при шалостях у детей, удерживании мелких предметов во рту у взрослых). Патология проявляется удушьем в момент аспирации, надсадным приступообразным кашлем, сочетающимся со слезотечением, рвотой, обильным выделением слюны и носовой слизи, синюшностью лица.
Перфорация пищевода также возникает вследствие попадания мелких острых предметов в полость органа. При проглатывании пациент ощущает боль, сдавление в горле и по ходу пищевода. При нарушении целостности пищеводной стенки отмечаются острые боли, усиливающиеся при глотании, подкожное скопление воздуха, отек мягких тканей шеи. Иногда формируется пневмоторакс.
Ятрогенные осложнения
Незначительная подкожная эмфизема может определяться после лапароскопии, локализуется в жировой ткани вокруг проколов. Причиной является нагнетание углекислого газа в брюшную полость для улучшения визуализации, облегчения движения инструментов. При нагнетании небольшое количество газа может попасть в поверхностные ткани. Состояние не представляет угрозы, самостоятельно исчезает через несколько дней.
Несостоятельность культи бронха развивается в течение 1-3 недель после пульмонэктомии, лоб- или билобэктомии, возникает вследствие несостоятельности швов и, как следствие, попадания воздуха в полость плевры, а жидкости – в трахею и бронхи. Сопровождается лихорадкой, одышкой, болями, кашлем с большим количеством кровянистого отделяемого. Может выявляться подкожная эмфизема в области груди, живота, лица и шеи.
При ИВЛ с высоким давлением на вдохе у пациентов развивается баротравма. Грудная клетка становится бочкообразной. Кожа бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, покрывается потом. Пальпаторно определяется «скрип», обусловленный скоплением пузырьков воздуха в подкожной клетчатке. Возможны пневмоторакс, пневмомедиастинум.
Другие причины
В число прочих патологических состояний, сопровождающихся подкожной эмфиземой, входят:
- Спонтанный пневмоторакс. Развивается без видимых причин либо на фоне имеющихся заболеваний легких. Возникает внезапно, сопровождается острыми сжимающими или колющими болями. При тяжелом течении наблюдаются выраженная одышка, обмороки, тахикардия, бледность, акроцианоз, прогрессирующая эмфизема верхней половины тела.
- Медиастинит. Острая форма проявляется загрудинными болями, гипертермией, лихорадкой, ознобами, цианозом кожи, расширением вен шеи, отеком и эмфиземой верхней половины туловища, шеи, лица. Отмечаются тахикардия, аритмия, гипотония, удушье, дисфагия, дисфония.
- Бронхиальный свищ. Симптом выявляется при бронхопульмональных свищах на фоне гнойного плеврита. Дополняется тяжелой одышкой, слабостью, потливостью, интоксикацией, кашлем с выделением большого количества зловонной гнойной мокроты.
Диагностика
Диагностические мероприятия осуществляет врач-пульмонолог. При травматическом генезе симптома требуется участие травматолога, при поражениях лица необходима консультация челюстно-лицевого хирурга. Во время сбора анамнеза специалист выясняет, что происходило в период, предшествующий формированию эмфиземы, выявляет другие жалобы, оценивает динамику развития заболевания. Проводят следующие процедуры:
- Внешний осмотр. О наличии подкожного скопления воздуха свидетельствует неравномерное увеличение объема мягких тканей, иногда создающее впечатление «раздутости». Ощупывание безболезненно, пальпаторно определяется нежный хруст. Возможны отставание половины грудной клетки в акте дыхания, расширение подкожных вен, вынужденное положение больного.
- Рентгенография. При патологиях ОГК обязательно делают обзорный снимок, опционально – прицельный. Возможно обнаружение переломов ребер, гемо- и пневмоторакса, пневмомедиастинума. При травмах лица выполняют рентгенограммы орбиты, костей носа, скуловой кости. Иногда требуется рентгенография черепа для исключения переломов его мозговой части.
- Компьютерная томография. КТ ОГК производится для уточнения характера повреждений, выявления ателектазов, пневмо- и гемоторакса, других патологий, выполняется нативно или с контрастом. Пациентам также могут быть показаны КТ легких или КТ средостения. Для детализации изменений, обнаруженных на рентгенограммах костей лица, могут быть назначены КТ орбиты и другие исследования.
- Магнитно-резонансная томография. МРТ легких информативна при разграничении воспалительных и невоспалительных поражений, изучении легочной ткани, сосудистых структур, лимфатической системы и скоплений жидкости. Выполняется на заключительном этапе обследования в рамках дифференциальной диагностики, планирования торакальных вмешательств.
- Эндоскопические методы. Подозрение на перфорацию пищевода является показанием к эзофагоскопии. Трахеобронхоскопию осуществляют при перфорации трахеи, бронхиальных свищах, других патологиях. В некоторых случаях для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий необходима торакоскопия.
- Другие методики. Сцинтиграфия рекомендована для оценки капиллярного кровотока и легочной вентиляции, применяется при ателектазах, пневмонии, обструктивных патологиях. Плевральная пункция позволяет установить характер и количество экссудата при плевритах, гемотораксе и гидротораксе.
Подкожная эмфизема на рентгене
Лечение
Помощь на догоспитальном этапе
Пострадавшим с открытыми травмами грудной клетки следует наложить плотную повязку на область раны для трансформации открытого пневмоторакса в закрытый. Переломы ребер нужно фиксировать широкой повязкой из полотенца или простыни, накладываемой на грудную клетку во время выдоха. Для облегчения дыхания пациентов транспортируют в полусидячем положении.
Больным с повреждениями лица осуществляют остановку кровотечения. К пораженной зоне прикладывают холод. Если человек находится в сознании, его перевозят, немного наклонив голову вперед, чтобы избежать попадания крови в дыхательные пути. При нарушениях сознания транспортировку рекомендуется проводить в положении лежа на боку. Вправлять отломки категорически запрещается.
Консервативная терапия
Воздух из жировой клетчатки рассасывается самостоятельно, поэтому непосредственно подкожная эмфизема не нуждается в лечении. Терапевтические мероприятия направлены на устранение причины патологии и облегчение состояния больного. Пациентам с травмами ОГК при поступлении проводят обезболивание переломов или вагосимпатическую блокаду. По показаниям осуществляют плевральную пункцию для удаления воздуха или жидкости. Назначают следующие лекарственные препараты:
- Обезболивающие. Анальгин, кеторол и аналоги применяют перорально или парентерально при выраженном болевом синдроме. При интенсивных болях возможно внутримышечное введение наркотических анальгетиков.
- Глюкокортикостероиды. Дексаметазон или преднизолон в таблетках используют для предупреждения развития или уменьшения выраженности воспалительного процесса. Больным с баротравмой медикаменты рекомендованы для устранения ларингоспазма.
- Антибиотики. Препараты необходимы при всех открытых повреждениях, а также при развитии воспалительных и гнойных осложнений. Больным с травмами в первые дни лекарства могут назначаться в профилактических целях.
- Противокашлевые, отхаркивающие. Показаны для уменьшения болей, вызываемых кашлем, облегчения отхождения мокроты, обеспечения полноценного дренирования бронхиального дерева.
Обязательной частью терапии травм и заболеваний ОГК является лечебная физкультура, позволяющая быстро восстановить нормальную работу бронхов и альвеол. Упражнения выполняют с первых дней после поступления. Программу составляют с учетом состояния пациента и выраженности болевого синдрома. Дыхательную гимнастику дополняют массажем грудной клетки.
Хирургическое лечение
С учетом причин развития патологии осуществляются следующие операции:
- Травмы ОГК: ушивание ран, дренирование плевральной полости, торакотомия для ликвидации источника кровотечения при массивном гемотораксе.
- Травмы лица: обработка ран, репозиция костей носа, ринопластика, септопластика, репозиция скуловой кости или скулоглазничного комплекса.
- Перфорации полых органов: трахеотомия, ушивание трахеи, ушивание пищевода с наложением временной гастростомы.
- Бронхиальные свищи: закрытие свища, реампутация культи бронха.
- Баротравма: медиастинотомия при значительном скоплении воздуха в средостении.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 17 октября 2016; проверки требует 1 правка.
Рентгенограмма пациента с подкожной эмфиземой правой половины грудной клетки, обусловленной множественными флотирующими переломами рёбер справа, в сочетании с ушибом правого лёгкого.
Подко́жная эмфизе́ма – скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей[1].
Этиология[править | править код]
- напряжённый пневмоторакс с разрывом париетальной плевры:
- разрыв лёгкого с переломом рёбер;
- проникающее ранение грудной клетки;
- разрыв бронха;
- повреждение трахеи;
- разрыв пищевода.
Патогенез[править | править код]
Чаще всего подкожная эмфизема возникает при нагнетании воздуха в мягкие ткани изнутри через дефект в париетальной плевре при напряжённом пневмотораксе[2]. При отсутствии повреждения париетальной плевры воздух может попадать из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. При облитерированной плевральной полости развитие эмфиземы мягких тканей при переломах рёбер с повреждением лёгкого или проникающем ранении возможно без развития пневмоторакса.
Воздух в мягкие ткани грудной клетки может поступать снаружи через рану грудной стенки (при этом подкожная эмфизема, как правило, ограничена зоной вокруг раны мягких тканей).
В результате анатомической особенности клетчатки – отсутствия фасций – воздух довольно быстро распространяется на грудную клетку, шею, лицо, а также вниз на живот до мошонки (у мужчин) и бёдер[2].
Классификация[править | править код]
По этиологии[править | править код]
- посттравматическая;
- ятрогенная (в результате медицинских манипуляций, сопровождающихся нагнетанием воздуха в ткани и полости организма, например, в эндоскопии, стоматологии);
- инфекционная (анаэробная (газовая) раневая инфекция, при которой эмфизема мягких тканей обусловлена выделяемым клостридиями в ткани газа, образующегося в результате их жизнедеятельности).
По распространённости[3][править | править код]
- ограниченная;
- распространённая;
- тотальная.
Клиническая картина[править | править код]
Подкожная эмфизема мошонки после перелома рёбер.
Визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает подкожная крепитация, аускультативно напоминающая звук хруста сухого снега. Распространённая подкожная эмфизема может приводить к нарушению фонации (осиплости голоса)[3], смыканию век[2].
Клиническое значение[править | править код]
Сама подкожная эмфизема не оказывает существенного влияния на тяжесть состояния пациента, однако её прогрессирование и распространённость являются грозными признаками повреждения внутренних органов, требующего неотложного вмешательства[2].
Подкожная эмфизема в ветеринарии[править | править код]
Для подкожной эмфиземы характерен симптом крепитации-ощущение воздуха под кожей при пальпации, сходное с хрустом снега. При перкуссии определяется тимпаничнский оттенок перкуторного звука. От эмфиземы следует отличать местное образование газов при разложении крови или особенно при развитии газовой инфекции, что также даёт крепитацию. Обычно подкожная эмфизема исчезает без специального лечения.[4]
См. также[править | править код]
- Гангрена газовая
- Крепитация
- Пневмоторакс
- Спонтанная эмфизема средостения
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. – М.: Медицина, 1981. – С. 66. – 288 с. – 20 000 экз.
- Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. – М.: Медицина, 1998. – С. 398-399. – 592 с. – 5000 экз. – ISBN 5-225-02710-5.
- Островский В. М. Эмфизема кожи // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). – СПб., 1890-1907.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
S22 Перелом ребер (ребра), грудины и грудного отдела позвоночника.
Эпидемиология перелома ребер
Перелом рёбер составляет от 5 до 15% всех повреждений костей скелета.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Что вызывает перелом ребер?
Перелом рёбер могут возникать как при прямом механизме травмы, так и при непрямом. Примером последнего может служить сжатие грудной клетки в переднезаднем направлении, приводящее к перелому рёбер в боковых отделах. Значительных смещений отломков, как правило, не происходит, поскольку рёбра хорошо соединены друг с другом мягкотканным футляром.
Анатомия ребер
Ребро относят к разряду длинных губчатых костей. Оно состоит из костной части и хрящевой, расположенной спереди и соединяющейся с грудиной. Хрящи VIII-IX-X рёбер не доходят до грудины, а прикрепляются к хрящу вышележащего ребра. XI-XII рёбра не достигают грудины и оканчиваются в мягких тканях. Сзади рёбра сочленяются с позвонками. Таким образом, позвонок, два ребра и грудина образуют костное кольцо. Рёбра между собой соединены наружными и внутренними межрёберными мышцами, а в месте отсутствия – одноимёнными мембранами, подрёберными и поперечной мышцами груди. Кожа, жировая подкожная клетчатка, поверхностные мышцы, фасции и плевра довершают структуру грудной стенки.
[14], [15], [16], [17]
Симптомы перелома ребер
Характерны жалобы на сильные боли в месте травмы, затруднение дыхания – «невозможно вдохнуть». Кашель вызывает резчайшую боль. Пострадавшие передвигаются, снимают и надевают одежду медленно, со страхом усиления боли. По той же причине дыхание становится поверхностным. Если сломанным ребром повреждено лёгкое, выявляют кровохарканье, подкожную эмфизему в области перелома.
После травмы пациент сразу может указать на типичные симптомы перелома ребер: резкая боль в груди, которая имеет тенценцию усиливаться при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание при этом поверхностное, грудная клетка на стороне перелома отстает при дыхании.
Симптомы перелома ребер спереди и по бокам тяжело переносятся пациентами, сопровождаются нарушением дыхания. Симптомы перелома ребер сзади менее выражены, нарушения легочной вентиляции, как правило, отсутствуют.
Когда сломаны несколько ребер, состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений. Симптомы перелома ребер характеризуются отечностью мягких тканей, кровоподтеками. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.
О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем.
Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после того, как были симптомы перелома ребер. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.
О развитии пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния пациента, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.
Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне, где есть перелом ребер. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно.
Осложнения перелома ребер
Подкупающая простота диагностики, удовлетворительное состояние больного, благоприятные исходы лечения не должны настраивать врача на благодушный лад и упрощенчество. Ибо перелом лишь одного ребра может сопровождаться тяжелейшими осложнениями: пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением (для остановки которого зачастую необходимо выполнять торакотомию), ранением и ушибом лёгкого и/или сердца.
При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки). Поэтому аускультация и перкуссия грудной клетки, определение пульса и артериального давления, исследование крови и мочи должны быть тем минимумом, который позволит избежать грубых диагностических ошибок.
Следует отметить, что если одиночный перелом рёбер может создавать угрозу жизни больного, то множественные переломы увеличивают её многократно. Особенно опасны множественные сегментарные, так называемые окончатые, или флотирующие переломы. Им всегда сопутствуют острая дыхательная недостаточность и плевропульмональный шок.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Как распознать перелом ребер?
Анамнез
Предшествующая травма грудной клетки.
Осмотр и физикальное обследование
Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость.
При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается – положительный симптом «прерванного вдоха» . Этот признак не выявляют при ушибах грудной клетки.
Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка – костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости (симптом расценивают как положительный).
При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра.
Для исключения возможных осложнений выполняют пальпацию не только грудной клетки, но и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД.
Хорошее подспорье в диагностике – рентгенография. К сожалению, в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, тангенциальные наслоения, несовпадение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в стандартных укладках. Дополнительные же исследования сопряжены с техническими сложностями, материальными затратами и не оправдывают себя. Поэтому ведущую роль в диагностике переломов рёбер играет клиническая картина. Если диагноз не вызывает сомнения, в некоторых случаях можно обойтись без рентгенологического исследования.
Для исключения осложнений назначают общий анализ крови и мочи.
Лечение перелома ребер
Показания к госпитализации
Переломы рёбер лечат консервативно. В условиях поликлиники или дома (под контролем семейного врача) можно проводить лечение больных, имеющих перелом одного, максимум двух рёбер, без осложнений и при удовлетворительном состоянии больного. В остальных случаях пострадавшего госпитализируют.
Первая медицинская помощь при переломе ребер
Первая медицинская помощь при переломе ребер начинается с введения обезболивающих средств: 1 мл 2% раствора промедола. На время транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует (особенно у пожилых людей) из-за угрозы развития пневмонии.
[25], [26], [27], [28], [29], [30]
Медикаментозное лечение перелома ребер
Показана спиртово-прокаиновая блокада. В место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. П р и правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится возможным глубокое дыхание, а также кашель.
Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчичники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2-3 дня.
В последующем применяют электрофорез прокаина и кальция хлорида на область перелома, лечебную гимнастику.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Сращение перелома ребер происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломе нескольких рёбер к труду можно приступить через 6-8 нед.
[31], [32]
Источник