Показания к лечению при переломе позвоночника
Показания для операции при переломе поясничного отдела позвоночника
Наиболее частой локализацией переломов поясничного отдела позвоночника является грудопоясничная переходная зона, что связано с особенностями биомеханики этой зоны. Грудной отдел позвоночника стабилизирован грудной клеткой, вследствие чего переходная зона смещается на уровень T12-L1. Кроме того, здесь же, в этой зоне, происходит переход кифотического изгиба грудного отдела позвоночника в лордотический изгиб поясничного отдела, что еще более усиливает перегрузки верхнепоясничного отдела позвоночника. Переломы нижних поясничных позвонков встречаются реже, что, по-видимому, связано с большими размерами тел этих позвонков.
Наиболее распространенной причиной травм спинного мозга в Соединенных Штатах являются дорожно-транспортные происшествия, удельный вес которых составляет 40%, второй причиной являются падения с высоты, частота которых составляет 25%. Среди других причин можно выделить противоправные действия и спортивные травмы. Травматические переломы поясничного отдела позвоночника могут сопровождаться целым рядом неврологических осложнений, клиника которых может варьировать от полного ее отсутствия до глубокой нижней параплегии с нарушением функции мочевого пузыря и кишечника. Тактика лечения в каждом конкретном случае будет определяться рентгенологическими особенностями повреждения, наличием или отсутствием неврологического дефицита и давностью травмы.
а) Классификация переломов поясничного отдела позвоночника. Переломы позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные. В 1970 году Holdsworth предложил двухколонную модель строения позвоночника, согласно которой позвоночный столб разделяется на переднюю и заднюю колонну. Передняя колонна включает переднюю продольную связку (ППС),тело позвонка и заднюю продольную связку (ЗПС); задняя колонна состоит из дуги позвонка, поперечных и остистого отростков и межостистых связок (МОС). Нестабильные повреждения предполагают повреждение обеих колонн позвоночника.
В 1983 году Denis предложил трехколонную модель, которая выделяет переднюю, среднюю и заднюю колонны позвоночного столба. Согласно этой модели, передняя колонна включает ППС и передние две трети тела позвонка и межпозвонкового диска, средняя колонна — ЗПС и заднюю треть тела позвонка и межпозвонкового диска. Задняя колонна включает корни дуги, пластинку дуги, остистый отросток, МОС, дугоотростчатые суставы и поперечные отростки. Перелом считается нестабильным при повреждении двух из трех колонн позвоночного столба.
б) Типы переломов поясничного отдела позвоночника. Компрессионные переломы возникают в результате действия аксиальной нагрузки, иногда со сгибательным компонентом, что приводит к повреждению передней колонны позвоночника. Эти переломы могут распространяться и на среднюю колонну, однако задняя покровная пластинка тела позвонка обычно остается интактной. При подобных переломах чаще всего придерживаются консервативной тактики, а некоторые из них вообще не требуют какой-либо внешней иммобилизации.
Взрывные переломы также обычно возникают в результате действия аксиальной нагрузки и характеризуются повреждением передней и средней колонн. Эти переломы подлежат либо консервативному лечению, либо хирургической стабилизации.
Переломы Шанса (Chance) — это сложные переломы, возникающие в результате действия сгибательной нагрузки, приводящей к повреждению передней колонны, и дистракционной нагрузки, в результате действия которой возникают повреждения на уровне средней и задней колонны. Зона повреждения в передних отделах может располагаться в области тела позвонка или межпозвонкового диска, а сзади — в области дуги позвонка или дугоотростчатых суставов. Переломы Шанса — это нестабильные повреждения, требующие обычно хирургического лечения.
Переломовывихи — это высокоэнергетические повреждения позвоночника, включающие не только повреждение всех трех колонн и соответствующего связочного аппарата, но и значительную дислокацию поврежденных элементов позвонков. Такие повреждения нередко сопровождаются травмой спинного мозга или его корешков и поэтому требуют хирургической стабилизации.
в) Рентгенологическая оценка характера перелома. Благодаря широкому применению в настоящее время компьютерной томографии, в т.ч. в условиях острой травмы, стандартное рентгенологическое исследование все реже используется для первоначальной оценки характера перелома. И тем не менее, рентгенограммы в прямой и боковой проекциях все же дают хирургу возможность более адекватно оценить характер перелома в плане его влияния на оси позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Состояние задних элементов позвонков, в т. ч. корней и пластинок дуг, оценить по обычным рентгенограммам значительно сложнее. Тогда как, изменения тел позвонков, например, компрессионные переломы, достаточно хорошо определяются на рентгенограммах, которые к тому же позволяют оценить состояние всего позвоночника в целом.
Недооценка осевых взаимоотношений в позвоночнике до или после операции может стать причиной послеоперационных осложнений в отдаленном периоде.
КТ позволяет более тонко оценить состояние различных элементов поврежденного позвонка и степень их смещения, в т.ч. в позвоночный канал. Аксиальные томограммы позволяют планировать реконструкцию изображений позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости, благодаря чему хирург может оценить характер перелома во всех трех плоскостях.
Для диагностики состояния мягкотканных образований позвоночника, например, корешков спинного мозга, дурального мешка и связок, часто применяется магнитно-резонансная томография (МРТ). Для выявления отека костного мозга тела позвонка используют Т2 TSE (turbo spin-echo) и FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) режимы исследования. T2 режим с градиентным эхо позволяет максимально четко очертить контуры тел позвонков и визуализировать связочные структуры и дуральный мешок. МРТ является наиболее эффективным методом диагностики травм корешков спинного мозга (стеноз межпозвонкового отверстия), связочных повреждений, повреждений дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Если диагностировано значительное повреждение связочного аппарата позвоночника, то хирургическая стабилизация должна быть выполнена в максимально сжатые сроки.
КТ используется в первую очередь для оценки характера самого перелома, в т.ч. степени вовлечения позвоночного канала, различных элементов позвонка и нередко механизма, который привел к возникновению этих повреждений (компрессия, дистракция, вывих).
г) Показания к операции при переломе поясничного отдела позвоночника:
1. Неврологический дефицит. Свежие переломы поясничных позвонков, сопровождающиеся неврологической симптоматикой, обычно являются показаниями к неотложному хирургическому вмешательству. Выраженность и характер неврологического дефицита зависят от уровня и протяженности повреждения. Травма конуса спинного мозга может наблюдаться при переломах верхних поясничных позвонков (L1 и L2). При повреждениях ниже уровня L3 может наблюдаться клиника повреждения конского хвоста или отдельных корешков спинного мозга (при их сдавлении в пределах межпозвонковых отверстий).
Для того, чтобы понять, насколько срочно должно быть выполнено хирургическое вмешательство, необходимо тщательное неврологическое исследование.
В 1992 году Американская ассоциация травм позвоночника (American Spinal Injury Association, ASIA) предложила универсальную классификацию травм спинного мозга, позволяющую оценить характер и распространенность повреждения. При полном перерыве спинного мозга (класс А по ASIA) у пациента будет полное отсутствие двигательной активности и всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, операция в таком случае может быть отсрочена на некоторое время, поскольку прогноз при таких повреждениях достаточно пессимистичный.
Классификация ASIA используется не только для первоначальной оценки характера неврологического дефицита, но и для оценки динамики течения процесса после проведенных лечебных мероприятий, в т.ч. хирургического лечения.
2. Рентгенологическая оценка характера повреждения поясничного отдела позвоночника. Следующим показанием к хирургическому лечению являются нестабильные повреждения, что определяется на основании данных рентгенологических методов исследования. Выраженность стеноза позвоночного канала, определяемая на основании данных КТ или МРТ, имеет значение в большей степени на уровне шейного или грудного отдела позвоночника, чем на уровне поясничного. Степень компрессии тела позвонка и локальная кифотическая деформация на уровне перелома на грудопоясничном уровне не обязательно должны свидетельствовать о нестабильности задних связочных стабилизирующих структур позвоночника.
КТ считается наиболее эффективным методом, позволяющим оценить характер перелома, степень вовлечения колонн позвоночника, аксиальные томограммы позволяют измерить диаметр и длину необходимых для стабилизации педикулярных винтов. Для оценки характера повреждения связочного аппарата и содержимого позвоночного канала лучше всего использовать МРТ, результаты которой также могут помочь принять правильное решение в отношении выбора оптимального, в т.ч. хирургического, метода лечения.
а – Рентгенограмма в прямой проекции взрывного перелома тела L1, перелом продолжается на правый корень дуги.
б – Рентгенограмма в боковой проекции взрывного перелома тела L1 позвонка.
а – Сагиттальная КТ-реконструкция вертикально ориентированного взрывного перелома тела L3 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал.
б – Аксиальная томограмма этого же перелома: видно распространение линии перелома на правый корень дуги.
МРТ поясничного отдела позвоночника при взрывном переломе L3 позвонка:
на сагиттальном (А) и аксиальном (Б) сканах видны признаки некоторого сдавления дурального мешка.
– Также рекомендуем “Техника операции при переломе поясничного отдела позвоночника”
Оглавление темы “Хирургия перелома поясничного отдела позвоночника.”:
- Показания для операции при переломе поясничного отдела позвоночника
- Техника операции при переломе поясничного отдела позвоночника
- Техника декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника при спондилите, опухоли
Источник
Показания для операции при переломе позвоночника – Европейские рекомендации
Показания к фиксации, диагностика и определение стабильности:
• Стабилизация показана при нестабильных переломах позвонков и диско-связочной нестабильности. Целью операции является устранение или, по крайней мере, уменьшение боли и дисфункции.
• Удаление костных отломков и фиксация способствуют заживлению, а соединение обеспечивает стабильность.
• Стратегия лечения определяется тяжестью повреждения не только позвоночника, но и других частей тела, например, сочетанная травма груди. Кроме того, сочетанная травма спинного мозга и головы может уменьшить шансы па выживание или на хороший функциональный результат.
• Хирургической опцией является задний доступ, передний и комбинированный доступ для фиксации 360° будет обсуждаться позже. Хирургическое планирование осуществляется на основе точного анализа диагностических изображений, с учетом биомеханических особенностей.
а) Определение стабильности. Классическое определение нестабильности было предложено White и Panjabi: «Клиническая нестабильность определяется как утрата позвоночником способности к сохранению при физиологических нагрузках взаимодействия позвонков без повреждений и раздражения спинного мозга или нервных корешков.
В этом случае не происходит развития инвалидизирующей деформации или боли, вызванных структурными изменениями».
• Более короткое старое определение дал Nicoll в 1953 г.: «Без деформации и усиливающегося с течением времени неврологического дефицита». Kelly и Whitesides в 1968 г. предложили следующий вариант: «Нестабильность определяется при прогрессирующей деформации с растущим неврологическим нарушением».
• Vaccaro et al., напротив, предложили иной путь, определяя устойчивость следующим образом:
— Текущая механическая стабильность (по морфологии травмы)
— Долговременная стабильность (целостность заднего связочного комплекса)
— Неврологическая стабильность (наличие/отсутствие неврологического дефицита)
Эти термины используются и для описания целей спинальных стабилизационных процедур. Фиксация должна обеспечивать послеоперационную механическую устойчивость, а затем путем совмещения костей обеспечивается длительная стабильность, включающая сохранение выполненной коррекции позвоночника и защиту нервных структур благодаря исключению пагубных движений. Это верно не только для дегенеративной нестабильности, но и для посттравматической нестабильности и нестабильности из-за опухоли, инфекции или послеоперационных осложнений.
В статье о биомеханике травм позвоночника Roger et al. определены «острая нестабильность, с открытой и ограниченной нестабильностью» и «хроническая нестабильность, с нарушением движения сегмента» (последний термин также используется для дегенеративной нестабильности). Термин открытая нестабильность означает, что позвоночник не в состоянии поддерживать туловище при нормальной повседневной деятельности.
Это может быть связано с потерей целостности тела позвонка или диска и задних элементов: переломы В и С типов, а также опухолевые или инфекционные нарушения, разрушающие 2-3 столба (см. ниже). Это синоним общей нестабильности, практически во всех случаях требующей хирургического лечения.
Ограниченная нестабильность определяется как потеря целостности или передних или задних столбов с сохранением других. Качеству обычной жизни это, как правило, не препятствует (например, ламинарные переломы, или частичные переломы передних структур позвонка).
Хроническая нестабильность может быть продолжением острого процесса или дегенеративного заболевания и приводит к медленно прогрессирующей деформации. Дисфункция движения сегмента создает механически индуцированную боль (с присутствием или отсутствием неврологических симптомов/признаков).
Перелом Т12 со смещением фрагментов более 2 мм на > 50% поверхности тела позвонка, 3 балла по классификации распределения нагрузки.
Обратите внимание на три колонны позвоночника по Denis слева, а также переднюю колонну по Louis справа (тело позвонка-диск-тело позвонка),
NB: плюс две (т. е. левая и правая) задние суставные колонны.
б) Контрольный список, классификация. Следующие сведения полезны в повседневной нейрохирургической практике для оценки стабильности травмированного позвоночника. Некоторые из этих принципов могут быть применены к дегенеративным заболеваниям позвоночника.
Анализ структур по модели трех столбов позвоночника Louis или Denis, является первым шагом на пути диагностики нестабильности позвоночника. Согласно каждой из этих моделей ослабление одного столба может не ощущаться, но при поражении двух столбов возникает нестабильность. Модель Louis полезна также для оценки дегенеративной и послеоперационной нестабильности; модель Denis в основном используется при травматических нарушениях.
По концепции Rene Louis позвоночник состоит из передней колонны (тела позвонков, диски и др.) и двух задних колонн (левый и правый сустав с пластинкой связанные между верхним и нижним суставным отростком). Около 80% нагрузки приходится на переднюю колонну, основную несущую часть. Тотальная фасетэктомия означает нарушение в задней колонне—костные элементы создающие мостик отсутствуют — и остается только фиброзное кольцо, вместо костей, в заднем столбе на поврежденном уровне.
Суставы препятствуют избыточному вращению; после резекции фасеточных суставов может возникнуть ротационная неустойчивость. В недавних работах подчеркивалось, что жидкость внутри поясничных суставов является важным показателем снижения стабильности.
Передняя колонна по концепции Denis состоит из передней продольной связки, фиброзного кольца и передней части тела позвонка и диска. Средняя колонна состоит из задней части тела позвонка и диска с задней продольной связкой и ножками. Задняя колонна состоит из задней арки с фасеточными суставами, остистых отростков и меж- и надостистой связок.
Использование этой классификации упрощает и систематизирует анализ повреждений позвоночника. Она основана на зависимости между количеством, характеристиками позвоночных травм и риска неудачной задней фиксации (например, поломки винта) после педикулярной фиксации: количество отломков тела позвонка, смещение сломанных фрагментов и коррекция кифотической деформации (угол) оцениваются от 1 до 3 баллов и указывают на распределения нагрузки на переднюю колонну.
Максимальное количество в 9 баллов означает полноценный взрывной перелом позвонка с выраженным смещением фрагментов и кифотической деформацией, превышающий 10°. Поданным Holt et al. у 10 из 28 пациентов, оцененных в 7-9 баллов, возникла поломка винта. В таких случаях должна быть рассмотрена возможность дополнительной передней стабилизации.
Классификация распределения нагрузки при грудопоясничных переломах была подтверждена биомеханическими данными в опытах Wang et al.. Путем измерения гибкости позвоночника крупного рогатого скота в трех плоскостях па уровне Т 12-L3 (подвергались аксиальному сжатию с силой 63,8, 107,8 и 137,2 Дж), они обнаружили повышение коэффициента распределения нагрузки по мере усиления уровня энергии удара. Переломы с небольшим раздроблением (6 баллов или меньше) показали большую устойчивость по сравнению с зонами большего раздробления (7-9 баллов).
Анализ движения является важным диагностическим тестом при дегенеративной нестабильности, но противопоказан при острой позвоночной травме, чтобы избежать смещения с дальнейшим повреждением нервных структур! Посттравматические деформации позвоночника с патологическими углами и неровностями должны быть точно оценены.
Для стандартизированного описания смещений White и Panjabi предложили следующую систему координат:
• Х-ось проходит горизонтально во фронтальной плоскости (слева направо или справа налево)
• Y-ось вертикально (от ростральной части к каудальной)
• Z-ось сагиттально в переднезаднем направлении
Могут наблюдаться изолированные движения или, более часто, сочетанные, то есть смещение вдоль или вращение вокруг одной из трех осей (X, Y и Z), например, антеролистез означает смещение по Z-оси, «вертикальная нестабильность» вдоль оси Y и латеролистез — вдоль оси X. Сгибание-разгибание включает вращение вокруг оси X, с увеличением заднего разрыва во время перегиба кпереди, и наоборот. Ротационная неустойчивость вокруг Y-оси с отклонением остистых отростков от средней линии наблюдается в случаях фасеточных подвывихов или после фасетэктомии.
Анализ механизмов и морфологии повреждений: параметры, приведенные в таблице ниже для травмы грудо-поясничного отдела позвоночника суммируются. В таблице ниже обобщены хирургические доступы. Диагностические критерии неустойчивости White и Panjabi приведены в отдельной таблице ниже.
в) Диагностика. Диагностические изображения являются основой для оценки и классификации травм, а также для контроля качества в послеоперационном периоде. Надо помнить, что диско-связочные надрывы не видны на обычных рентгенограммах и КТ. МРТ является лучшим методом для оценки не только нервных структур и мягких тканей, но и костного мозга, гематом и сирингомиелитических полостей.
Однако МРТ не всегда представляется возможным выполнить, например, у пациентов с политравмой, инкубированных пациентов с ферромагнитным оборудованием (NB: по данным JP Elsig, отек костного мозга у ребенка с симптомами повреждения, даже при нормальных рентгенографических данных, может указывать на безоскольчатый перелом тел позвонков или смещение, в таких случаях необходимо выполнение МРТ).
Алгоритм обследования и лечения пациентов с острым травматическим повреждением позвоночника включает в себя простую рентгенографию и КТ, позволяющую увидеть компрессию спинного мозга и определить показания к экстренному оперативному лечению. Следующим шагом является МРТ в качестве предпочтительного метода диагностической визуализации (спинного мозга, мягких тканей), но необходимость выполнения МРТ не должна быть причиной отсрочки оперативного лечения в случае ухудшения неврологического статуса и выявлении компрессии при рентгенографии/КТ.
Мы выступаем за активное ведение и интенсивное лечение больных с травмой позвоночника и спинного мозга, в том числе в соответствии с протоколом NASCIS.
Обратите внимание, что вещество диска проходит в щель перелома L1 сверху и снизу.
Этот хрящ будет мешать костной консолидации.
Если все тело позвонка раздроблено, потребуется дополнительная операция на передней колонне.
Диагностические критерии для нестабильности поясничного отдела позвоночника по White.
Применение внутреннего фиксатора Dick.
AAL — передняя продольная связка, PLL— задняя продольная связка.
A-В АО Классификация переломов позвоночника Magerl:
А. Компрессия.
Б. Дистракция: сгибание (слева), разгибание (справа).
В. Ротация.
Система классификации (TLICS) переломов грудопоясничного отдела позвоночника.
Классификация тяжести травмы грудопоясничного отдела позвоночника (TLICS)/оценка тяжести травмы грудо-пояснично отдела позвоночника (TLISS).
Сгибательно-дистракционная травма: АО тип В, (2-) повреждены 3 колонны = нестабильность.
– Также рекомендуем “История хирургии позвоночника – развитие методов фиксации”
Оглавление темы “Нейрохирургия травмы позвоночника.”:
- Травма нижнего шейного отдела позвоночника (субаксиальная травма) – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Классификация перелома позвоночника в грудном и поясничном отделе
- Показания для операции при переломе позвоночника – Европейские рекомендации
- История хирургии позвоночника – развитие методов фиксации
- Отдаленные последствия перелома позвоночника
- Эффективность стероидов при травме спинного мозга
- Сроки операции при переломе позвоночника
- Сирингомиелия – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Прогноз и последствия повреждения спинного мозга
- Лечение повреждения спинного мозга и уход за больным – Европейские рекомендации
Источник