Повреждение прямой кишки при переломе костей таза
Повреждения прямой кишки при переломах таза. Травмы таза и повреждения прямой кишки.
Одним из сравнительно редких и плохо учитываемых видов травм прямой кишки являются повреждения ее при переломах костей таза.
В большинстве случаев авторы, писавшие о переломах костей таза или о разрывах уретры, в том числе и в связи с переломами костей таза, не упоминают о разрывах прямой кишки как о сопутствующем повреждении. Это, конечно, не значит, что прямая кишка не повреждается при переломах таза, но эти повреждения остаются незамеченными и не вносятся в статистики.
В специальной монографии, посвященной переломам костей таза, М. И. Быстрицкий поместил в списке литературы 105 источников отечественных и иностранных авторов, писавших об этих переломах. Однако в тексте не приведено из литературы ни одной цифры, характеризующей частоту повреждений прямой кишки при переломах костей таза. Только при описании собственных данных автор сообщает, что один раз среди 193 больных с переломами костей таза он наблюдал разрыв прямой кишки вблизи сфинктера с одновременным разрывом уретры при переломе левой лобковой и седалищной костей.
Самые тяжелые повреждения костей таза и расположенных в нем органов бывают при наезде на человека и особенно при переезде его колесами рельсового транспорта. Это нередко размозжения — смертельные повреждения.
Под нашим руководством выполнено две работы, в которых обращалось специальное внимание на учет повреждений прямой кишки пои переломах костей таза. Н. А. Аськов выбрал и проанализировал истории болезни 107 больных, лечившихся по поводу переломов костей таза в клинике госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института. Мужчин было 79, женщин — 28. Клинически установленные разрывы прямой кишки имели место у 2 больных. Кроме того, у 11 больных были разрывы мочеиспускательного канала, у 7 — уретры и мочевого пузыря, у 5 — только мочевого пузыря.
Во второй работе Г. И. Юрасов изучил по архивам Куйбышевской областной судебно-медицинской экспертизы за 10 лет результаты 311 вскрытий трупов лиц, имевших при жизни переломы таза. Повреждения прямой кишки встретились у 27 (8,68%). из них мужчин было в 2 раза больше (18), чем женщин (9). Нарушения целости прямой кишки у 6 сочетались с повреждением мочевого пузыря, у 10 (6 мужчин и 4 женщины) — с повреждением половых органов, у 8 — с повреждением мочевого пузыря и половых органов.
Из приведенных данных можно сделать некоторые выводы. Клинически при переломах костей таза разрывы прямой кишки диагностируются только в 1—2% случаев. В судебно-медицинской практике при более тяжелых нарушениях целости костей и органов таза разрывы и другие повреждения прямой кишки встречаются более чем в 8% случаев.
Прямая кишка является одной из легко доступных полостей человеческого организма. Она сообщается с внешней средой хорошо открывающимся анальным отверстием, поэтому служит местом выполнения разнообразных медицинских диагностических и лечебных манипуляций. К диагностическим относятся исследования, проводимые с помощью ректального зеркала, ректорома-носкопа, рентгеновского аппарата, применяемые для распознавания заболеваний прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки. Ранения прямой кишки, которые происходят при этих методах исследования, главным образом при ректо-романоскопии разобраны в наших ранних статьях.
Из других диагностических процедур здесь применяется термометрия, особенно у детей. Эта манипуляция иногда приводит к перемещению градусника вверх, за пределы анального кольца.
Термометр становится инородным телом прямой кишки. Однако известны и более серьезные осложнения ректальной термометрии в виде ранения прямой кишки. Клизмы очистительные, капельные, питательные, лекарственные и др. с древнейших времен широко применяются во всех лечебных заведениях и в домашних условиях. Эта безобидная процедура также может осложниться ранением прямой кишки.
И. Г. Карпинский к 1870 г. собрал из литературы 19 наблюдений, относящихся к ранению прямой кишки клистирным наконечником. Из описанных больных 11 умерли. Через 17 лет Esmarch (1887) опубликовал вторую статистику ранений прямой кишки и заднего прохода клистирными наконечниками. Из 22 больных, по его данным, умерло также 11 больных. Особенно опасным считается стеклянный наконечник. При неумелом пользовании он может сломаться и вызвать ранение кишки.
Легко наносится повреждение также относительно тонкими костяными наконечниками. Наиболее безопасны эбонитовые или пластмассовые наконечники.
– Также рекомендуем “Ятрогенные повреждения прямой кишки. Повреждения прямой кишки в медицине.”
Оглавление темы “Разрывы прямой кишки. Лучевые поражения прямой кишки.”:
1. Частота разрывов прямой кишки при родах. Ранения прямой кишке при посадке на кол.
2. Повреждения прямой кишки при переломах таза. Травмы таза и повреждения прямой кишки.
3. Ятрогенные повреждения прямой кишки. Повреждения прямой кишки в медицине.
4. Повреждения прямой кишки на производстве. Разрыв прямой кишки сжатым воздухом.
5. Лечение разрывов прямой кишки сжатым воздухом. Операции при разрывах прямой кишки воздухом.
6. Разрыв прямой кишки при половом акте. Травмы прямой кишки при половых сношениях.
7. Лечение разрывов прямой кишки при половом акте. Операции на прямой кишке после полового акта.
8. Лучевые поражения прямой кишки. Воздействие радиации на прямую кишку.
9. Стадии лучевого поражения прямой кишки. Клиника лучевого повреждения прямой кишки.
10. Лечение лучевого ректита. Огнестрельные ранения прямой кишки.
Источник
Переломы костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже — прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами, перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 250—300 мл 10 % раствора сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в паравезикальных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.
В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дренируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило, повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5—2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно коже на глубину 5—6 см (одновременно производя местную анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой — через дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала кетгутом.
Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретральную клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже — изнутри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом.
1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом «острого живота», что является показанием для срочной лапаротомии.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.
Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность сознания).
В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескожную рану трехрядным швом.
Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре, дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через параректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний проход, наложенный на сигмовидную кишку.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Это очень редкие, практически всегда открытые, повреждения таза. Открытые переломы таза встречаются от 1 до 5% всех переломов костей таза [75], смертность при таких повреждениях превышает 50% [43, 73 и др.]. В подавляющем большинстве случаев у таких больных имеется крайне тяжелая сочетанная травма с резким нарушением витальных функций из-за травматического шока, огромной кровопотери, травмы черепа и мозга, груди, живота и т.д.
О редкости таких повреждений могут свидетельствовать следующие данные. За 10-летний период в хирургических и травматологических клиниках НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в Москве наблюдались только 4 больных с переломами костей таза, осложненными разрывами прямой кишки: у трех из них был разорван сфинктер, а в одном случае диагностирован отрыв прямой кишки от анального кольца [7].
За последние годы мы наблюдали 4 больных с открытыми переломами таза и разрывами прямой кишки. У двух из них, кроме того, имелся и разрыв влагалища. У всех имелись тяжелые сочетанные повреждения. Удалось спасти только двух больных.
Несколько лет назад в клинику был доставлен молодой строительный рабочий, упавший в строительной «люльке» с высоты 11-го этажа. Помимо тяжелой ЧМТ (кома), у него имелись открытые переломы бедер, вывих стопы и огромная рана промежности с продолжающимся массивным венозным кровотечением. Пальпаторно определялся тяжелый двусторонний нестабильный перелом таза. АД с трудом определялось на цифрах 50/20 мм. При обследовании раны, рука пальпировала полностью скелетированную заднюю поверхность таза и уходила в поясничную область. Для тугой тампонады этой зоны отслойки пришлось использовать простыню. Несмотря на реанимационные мероприятия и массивные гемотрансфузии, больной умер через 2,5 ч после поступления.
Для диагностики разрыва прямой кишки мы применяли осмотр раны промежности и пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, что обычно бывает достаточно, чтобы ориентироваться в характере и локализации повреждений. Недостаточность информации требует осторожного осмотра кишки при помощи зеркал. В одном из наших наблюдений мы произвели пробу с синькой. Для этого в просвет кишки был введен марлевый увлажненный тампон, а рана промеж-ности заполнена раствором метиленовой синью. Окрашивание тампона свидетельствует о проникающем характере раны промежности. Попытка произвести вульнерографию с водорастворимым контрастом не удалась из-за невозможности герметизации обширной раны промежности.
При исследовании находили разрывы промежности, переходящие на задний проход и переднюю стенку прямой кишки. У двух из них палец из зоны разрыва кишки свободно попадал во влагалище. У одного пожилого больного имелась значительная отслойка кожи в области крестца и копчика.
Мы рекомендуем следующую последовательность действий дежурной травматологической бригады: струйное вливание в две вены растворов коллоидов, кристаллоидов и плазмы, максимально быстрое начало гемотрансфузии донорской крови в третью вену, лапароцентез для исключения внутрибрюшного кровотечения или (при наличии возможности) — проведение УЗИ брюшной полости в динамике. После повышения АД до цифр 90/60 — двустороннюю внутритазовую блокаду и наложение рамы Ганца при нестабильном переломовывихе таза. Если гемодинамика удерживается на стабильных показателях — показана операция.
Она должна заключаться в выведении сигмовидной кишки для двуствольного ануса и тщательном промывании дистального отрезка прямой кишки до чистой воды. После чего в него вводится дренажная трубка, завернутая в марлю с вазелиновым маслом, дренируются все места отслойки, рана промежности рыхло заполняется тампонами
с левосином (левомеколем) и ведется открытым способом либо аспирационно-промыв-ным методом. Выведенная кишка превращается в колостому через 48 ч.
Приведу одно из наших двух успешных наблюдений.
Больной Ф., 43 лет, сцепщик вагонов, доставлен в нашу больницу 23.09.96 г. после производственной травмы. Общее состояние очень тяжелое, выраженная клиническая картина травматического шока и острой кро-вопотери (АД 60/40 мм, НЬ 90 г/л). В области промежности располагалась рваная рана 11×6 см с умеренным венозным кровотечением. При осмотре раны оказалось, что имеется разрыв сфинктера прямой кишки и рана на протяжении 3 см продолжается на заднюю стенку прямой кишки. Имеется отслойка кожи в левой ягодичной области и в области крестца. На рентгенограмме таза — разрыв лонного и левого крестцово-подвздошного сочленений (рис. 6.35).
Для выведения больного из шока потребовалась массивная инфузионная терапия, включающая переливание более 2 л цельной донорской крови, 2 л плазмы. В процессе лечения НЬ снижался до 78 г/л, а показатели Ht до 16%. Только через 6-7 ч после поступления удалось стабилизировать гемодинамику на цифрах АД 90/60 мм. Было решено приступить к ПХО раны, но при повороте больного на бок АД вновь снизилось до 60 мм.
Увеличены объем и скорость гемотранс-фузии, наложен аппарат Дуброва. Перечисленные лечебные мероприятия позволили приступить к операции через 11 ч после травмы.
Произведена ПХО раны, выведена и подготовлена для стомы сигмовидная кишка, произведено тщательное отмывание прямой кишки до чистой воды. Рана рыхло выполнена тампонами, смоченными левомеколем. Во время операции АД оставалось стабильным.
Через день был вскрыт просвет сигмовидной кишки и произведено дополнительное отмывание дистального отдела толстой кишки. В дальнейшем — медленное очищение раневой поверхности. Больной начал ходить на костылях через 3 недели после травмы. Рана зажила вторичным натяжением. Нормально функционировал anus preternatu-ralis. На рентгенограмме (рис. 6.36) нормальные взаимоотношения тазовых костей. Был выписан из клиники на 34-й день после травмы. В дальнейшем планировалось закрытие кишечного свища.
Я так подробно привожу это наблюдение потому, что в остром периоде травмы только полноценная стабилизация таза аппаратом внешней фиксации и компенсация кровопо-тери позволили вывести больного из угрожающего состояния и приступить к оперативному вмешательству.
Источник