При переломе ребер можно ли делать непрямой массаж сердца
В литературе, посвященной оживлению, обращают внимание на то, что в состоянии агонии и клинической смерти исчезает мышечный тонус, а грудная клетка делается податливой, в связи с чем при производстве искусственного дыхания некоторыми ручными способами и непрямом массаже сердца возможны переломы ребер и разрывы печени.
В литературе мы не встретили работ с описанием повреждений, возникающих при оживлении, за исключением упоминаемого С.А. Прилуцким случая Кениерсса. Последний наблюдал переломы почти всех ребер на трупе старика в результате произведенного искусственного дыхания. Мы также наблюдали в нашей судебно-медицинской практике подобные повреждения.
В 1964—1965 гг. мы произвели судебно-медицинское исследование 24 трупов лиц, которым вскоре после наступления смерти с целью оживления применяли искусственное дыхание и непрямой массаж сердца (в 20 случаях при утоплении, в 4 у скоропостижно умерших).
Как правило, попытки оживить пострадавших начинали не медицинские работники, а оказавшиеся поблизости лица. Обычно через несколько минут в оживление включались работники спасательных станций, скорой медицинской помощи и другие оказавшиеся поблизости медицинские работники.
При этом врач определял состояние пострадавшего, производил инъекцию адреналина в сердце и контролировал правильность производимого искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.
Искусственнее дыхание только способом изо рта в рот делали в 7 случаях, в остальных применяли ручные способы Сильвестра, Шефера и Шефера — Нильсена, которые иногда дополняли искусственным дыханием изо рта в рот и изо рта в нос.
Как свидетельствует клиническая практика, при оживлении наиболее эффективно аппаратное искусственное дыхание, а при отсутствии аппаратов — метод изо рта в рот или нос. К сожалению, пропаганда последнего недостаточна, и среди населения широко распространены ручные способы. Следует отметить, что медицинские работники, знакомые с искусственным дыханием рот в рот, при отсутствии воздуховодных трубок и масок избегают его применять из-за чувства брезгливости.
Так как ручные способы утомительны, в наших наблюдениях искусственное дыхание обычно производили молодые, физически крепкие люди из числа оказавшихся на месте происшествия. Их неопытность, естественная нервозность являлись причиной неумеренно сильных движений, приводящих иногда к перелому ребер, грудины и другим повреждениям у оживляемых.
Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца делали лицам уже без каких-либо признаков жизни и начинали через различное время после того, как пострадавшие исчезали под водой или переставали подавать признаки жизни: в 6 случаях через 10 мин., в 12 через 10— 20 мин., в 3 через 20—40 мин. и в 3 через 1—2 часа (время пребывания под водой последних 3 пострадавших не было известно оказавшим медицинскую помощь). Оживление производили в течение 1—2 часов (в 2 случаях — 40 мин. и 3 часа) и прекращали при появлении трупных пятен.
При судебно-медицинском исследовании в 16 случаях обнаружены повреждения, связанные с производством искусственного дыхания и непрямого массажа сердца, которые могут быть разделены на 3 группы:
- а) повреждения, возникшие при искусственном дыхании изо рта в рот или изо рта в нос;
- б) повреждения, возникшие при ручных способах искусственного дыхания со сдавлением грудной клетки при производстве выдоха;
- в) повреждения, возникшие при непрямом массаже сердца.
При искусственном дыхании изо рта в рот и изо рта в нос в 9 случаях из 20 обнаружены однотипные повреждения на лице: множественные мелкие сливающиеся ссадины на нижней половине носа (в одном случае с небольшим кровоподтеком) и множественные мелкие ссадины и кровоподтеки на коже, красной кайме и слизистой губ. Они возникали при зажимании носа в момент вдувания воздуха в рот и при плотном прижатии рта спасателя или щитка воздуховода ко рту пострадавшего.
При ручных способах искусственного дыхания, которое производилось в 17 случаях, отмечали; следующие повреждения: ссадины и кровоподтеки на передней и боковых поверхностях туловища, ссадины и кровоподтеки на руках (на внутренних поверхностях плеч). Ссадины и кровоподтеки были множественными, на туловище неправильной формы, на руках округлой (от захватывания пальцами), сливающиеся. В 7 случаях обнаружены переломы ребер: в 3 только с левой стороны, в 4 двусторонние. Переломы ребер всегда были множественными (не меньше 3) и располагались между сосковой и переднемышечной линией, иногда отмечали переломы ребер у места прикрепления к грудине. Ломались разные ребра (со II по X), но чаще нижние. В 6 случаях межреберные мышцы в области переломов были пропитаны кровью. Переломы были без смещения и нарушения целости пристеночной плевры (за исключением 1 случая при наличии переломов 16 ребер).
В одном наблюдении кровоподтеки и ссадина располагались вдоль края нижней челюсти и позади ушной раковины (от выдвигания нижней челюсти при производстве искусственного дыхания).
При непрямом массаже сердца возникали ссадины и кровоподтеки, главным образом в области грудины, переломы грудины (2 наблюдения), кровоизлияния в прекардиальной клетчатке (1 наблюдение). Переломы грудины были поперечными, без разрыва надкостницы, и располагались на границе рукоятки с телом и на уровне V ребер. Переломы грудины сочетались с кровоподтеками в ее области и множественными переломами ребер (возраст пострадавших — 47 лет и 64 года).
В ряде наблюдений отмечены ссадины в области гребней лопаток, остистых отростков позвонков и крестца с кровоизлияниями в толще мышц.
Повреждения, возникшие при оживлении в первые 2 часа после наступления смерти, имели вид прижизненных. При отсутствии предварительных сведений о применении мер оживления может возникнуть подозрение об имевшем место насилии. Поэтому в подобных случаях судебно-медицинский эксперт должен выяснить у следователя, какие меры оживления предпринимались и в течение какого времени.
Поступила в редакцию 18/IV 1966 г.
Источник
Когда на улице падает человек, мы догадываемся, что он умирает, но даже боимся к нему подойти. А когда приезжает «скорая» и констатирует клиническую смерть, как правило, спасти его уже нельзя. Специалисты призывают: «Поборите свой страх, не бойтесь ошибиться, пытаясь «завести» человеку сердце: сломанные ребра врачи умеют лечить, а смерть – нет.
– Да, кому-то в состоянии клинической смерти уже нельзя помочь, но кому-то ведь можно. И надо попытаться это сделать своими руками. И тогда в них, в буквальном смысле слова оказывается жизнь человека, – говорит Екатерина Поликарпова, врач-анестезиолог- реаниматолог Мариинской больницы, инструктор по базовой и расширенной реанимации Европейского совета по реанимации. Во Всемирный день оказания первой медицинской помощи она подробно рассказала, что нужно делать, когда рядом с вам падает человек без сознания и дыхания.
Справьтесь со страхом и срочно начинайте сердечно-легочную реанимацию своими силами
– Первое, что следует сделать, – побороть страх. А в таких ситуациях страшно всем, без исключения. Боязнь ошибиться не должна останавливать: человек не умирает от того, что у него сломаны ребра, он умирает, когда у него остановилось сердце, а вы делаете все, чтобы его «завести». Любое осложнение из-за неправильности наших действий — ничто в сравнении с гибелью. Юридической ответственности за то, что вы сломаете ребро, нет, потому что это причинение вреда в условиях крайней необходимости. Поэтому ставьте руки на грудную клетку и начинайте «качать» (выполнять компрессию грудной клетки).
Итак, забываем про страх, подходим, громко задаем вопросы, на которые можно односложно ответить «да»/«нет» или кивнуть (например: «С вами все в порядке?»). Ответа нет – нужна помощь. Но этот вывод мы делаем не сразу. А вдруг у человека просто выпал слуховой аппарат, и он ваши вопросы не слышит? Надо потрясти его за плечи и снова задать вопрос. Тишина? Зовем на помощь, одновременно проверяем дыхание: одна рука на лоб, два пальца другой – на подкостную часть подбородка (вижу, слышу, ощущаю). То есть вижу движение грудной клетки, слышу дыхание, ощущаю пульс. Однако искать пульс не надо, в такой ситуации вы можете не понять, есть он или нет, а время начала реанимации упустите. Нет сознания, нет дыхания –вызывайте «скорую» и начинайте сердечно-легочную реанимацию.
Поворачиваем на спину, кладем руки на середину грудной клетки и делаем в быстром ритме 30 сильных нажатий. Призываем на помощь окружающих и просим найти платок и полиэтиленовый пакет. Кладем ему на рот платок, делаем в полиэтиленовом пакете дырку и кладем сверху, чтобы обезопасить себя – избежать соприкосновения с биологическими жидкостями пострадавшего. Многие боятся заразиться, но если вы все-таки решили пострадавшего «раздышать», делаем искусственную вентиляцию легких: 30 надавливаний на грудную клетку и два вдоха – до прибытия скорой помощи.
– В такой попытке реанимации искусственная вентиляция легких — не главное, но потенциально она дает больше шансов на выживаемость при внезапной остановке сердца. Хотя если вы даже просто будете «качать», у человека появится шанс выжить. Помните: как только вы поставили руки на грудную клетку — закончилась клиническая смерть, началась реанимационная жизнь. Человек никогда не умрет под вашими руками, он будет продолжать жить, – говорит Екатерина Поликарпова.
Найдите дефибриллятор и не бойтесь нажать на кнопку «Разряд!»
Скоро в многолюдных местах у нас появятся, как это давно уже принято в Европе, автоматические наружные дефибрилляторы. В Пулково такой дефибриллятор уже установлен. И им тоже важно не бояться пользоваться – он не может нанести пострадавшему вреда. Но нужно просто быть осторожным: золотое правило первой помощи – не увеличить количество пострадавших за счет окружающих и себя самого.
Читайте также: В Первом меде научились спасать петербуржцев после внезапной остановки сердца. Первыми в России
– Сердце может остановиться из-за полученной травмы или инфаркта, это один механизм остановки. Второй — появилась жизнеугрожающая аритмия, это называется фибрялляция желудочков. И в том и в другом случае нужна ручная сердечно-легочная реанимация, – поясняет реабилитолог. – Но если внезапная остановка сердца произошла из-за аритмии, нужен дефибриллятор. Это очень умный аппарат, которым может пользоваться даже не медик.
– Пулково, новый терминал, я вижу, что упал человек и потерял сознание. Подходим, оцениваем обстановку на предмет безопасности для себя и других.
Первое: «Вы меня слышите? С вами все в порядке»
Не отвечает.
Обращаюсь к окружающим:
– Помогите, человеку плохо.
Оцениваю дыхание (есть/нет). Нет сознания, нет дыхания. Вызываем «скорую»:
– Алло, скорая? Аэропорт Пулково, центр зала, новый терминал. Мужчина средних лет без сознания, без дыхания, начинаю сердечно-легочную реанимацию.
Обращаюсь к окружающим:
– Есть ли здесь где-то автоматический наружный дефибриллятор? Девушка, не могли бы вы принести мне коробочку, на которой нарисовано сердечко с молнией внутри, он должен быть на стойке информации. Поставьте его у изголовья пострадавшего.
С этим аппаратом справится любой, в том числе не имеющий медицинского образования. Открыть коробку, нажать кнопочку (включить) и он вами руководит: «Устройство в порядке. Сохраняйте спокойствие. Проверьте реакции пациента. Откройте дыхательные пути. Проверьте дыхание. Наклейте электроды на грудь пациента».
Пока не выполнишь действие, которого от вас «ждет» дефибриллятор, он не даст возможности приступить к следующему. И не даст нанести разряд, если в нем нет необходимости.
Приклеиваем электроды в центр грудной клетки и под правую ключицу. Отступаем расстояние размером с ладонь от подмышки и наклеиваем следующий электрод. Теперь никто не прикасается к пострадавшему – аппарат оценивает его сердечный ритм:
– Всем отойти на два шага назад, никто не прикасается к пациенту (помните о безопасности окружающих). Нажимаем на кнопку «Разряд».
Аппарат говорит: «Разряд отправлен, подключайте КПР». КПР – кардиопульмональная реанимация. Аппарат снова помогает: выдает звуки с периодичностью, с которой нужно качать грудную клетку. Через две минуты он снова говорит: «Всем отойти, никто не приближается, идет оценка ритма». Он считывает ритм и отвечает на вопрос: нужно ли еще наносить разряд. Если нужно, сообщает, что надо нажать на кнопку «Разряд». Перепутать ее невозможно – она одна и при этом привлекает ваше внимание: мигает, пищит или шипит.
Не тормози. Важны даже не минуты – секунды
Промедление с началом реанимации на каждую минуту уменьшает шанс на выживаемость на 10-12%. То есть через пять минут после того, как человек потерял сознание и перестал дышать, шанс на выживаемость у него – меньше 40%. Кора головного мозга выживает в течение 5 минут без реанимационных мер. Во время сердечно-легочной реанимации мы боремся за высшую нервную деятельность человека – чтобы он остался таким, каким был до внезапной смерти. Если он профессор – должен вернуться, чтобы читать лекции студентам. Студент – вернуться в аудиторию вуза и получить диплом.
По данным Европейского совета по реанимации, во всем мире каждые 45 секунд случается внезапная остановка сердца.
© Доктор Питер
Источник
Перелом ребра – самая распространенная травма грудной клетки, составляющая около 15% общего числа фиксируемых повреждений костей. Неосложненные переломы, при которых повреждено одно или два ребра, срастаются достаточно хорошо, не представляя угрозы для пострадавшего. Такие травмы отмечаются приблизительно в 40% случаев, а в оставшихся 60 % случаях возникают повреждения, затрагивающие плевру, легкие и другие органы. Бывают также множественные переломы ребер. Это достаточно серьезная травма, которая может явиться причиной развития плевропульмонального шока и привести к крайне опасным осложнениям. О симптомах различных видов перелома ребер и тактике лечения пойдет речь далее в статье.
Механизм получения травмы
Такая травма, как перелом ребра, может произойти при прямом ударе в область ребер, падении, чрезмерном сдавливании грудной клетки. Наиболее часто встречаются повреждения в боковых отделах грудной клетки – три из четырех случаев всех переломов ребер.
В случае множественных переломов ребер довольно часто происходит смещение костных отломков, под воздействием острых концов которых возможны повреждения легких, плевры и межреберных сосудов, чего практически не бывает при нарушении целостности одного ребра.
Механизм возникновения перелома ребра может быть прямым и непрямым.
- При прямом механизме одно или несколько ребер в месте воздействия прогибаются внутрь грудной клетки и ломаются.
При сильном ударе и большой площади травмирующей поверхности образуются двойные переломы. Их называют окончатыми, так как образуется «окно» – отделенный от общего каркаса сегмент грудной клетки.
- При непрямом механизме грудная клетка сильно сжимается, и перелом возникает по обе стороны от места воздействия травмирующей силы. Такие повреждения происходят при зажатии между двумя плоскостями, когда под воздействием большой силы образуются множественные двусторонние переломы, сопровождающиеся травмами внутренних органов – так называемая «раздавленная грудная клетка».
Особенно опасны флотирующие переломы, когда образуется отделенный от грудной клетки костный сегмент, нарушающий процесс дыхания. Это выражается во флотации грудной клетки: на вдохе сегмент западает, на выдохе – выбухает.
При окончатых переломах наблюдается «парадоксальное дыхание», при котором грудная клетка осуществляет движения, совершенно противоположенные нормальным дыхательным движениям, т.е. объем грудной клетки увеличивается не на вдохе, а на выдохе, а при вдохе, наоборот, уменьшается.
При достаточной величине «окна» не только нарушается дыхание, но и возникают маятникообразные движения (флотация) сердца и магистральных сосудов, что ведет к нарушению сердечно-сосудистой деятельности.
Наиболее опасны передние двусторонние, а также переднебоковые левосторонние окончатые переломы. Летальный исход при таких повреждениях может достигать 40%.
Симптомы и внешние признаки перелома ребер
При переломе ребер пострадавший жалуется на невозможность вздохнуть, на сильную боль в месте повреждения, которая усиливается при кашле, резких движениях и затихает только в состоянии покоя. Дыхание становится поверхностным, в его процессе наблюдается отставание грудной клетки с пораженной стороны.
Нередко в области перелома рёберной кости наблюдается болезненная припухлость.
Когда пострадавший пытается сделать глубокий вдох, возникает резкая боль, в связи с чем больной его прерывает. Этот симптом получил название «оборванного вдоха».
При пальпации, которая проводится осторожными движениями по ребрам от грудины к позвоночнику, врач в подтверждение травмы в месте наибольшей болезненности выявляет деформацию ребра в виде ступеньки.
В случае множественных переломов ребер происходит ухудшение общего состояния больного, отмечается учащение пульса, кожа бледнеет, часто становится синюшной.
Больной стремится избегать лишних движений. В некоторых случаях при пальпации отмечается и костная крепитация, проявляющаяся в виде хруста или щелчков, производимых костными отломками.
Важным признаком перелома ребра является симптом осевой нагрузки. Он определяется поочередным передне-задним и боковым сжатием грудной клетки – если ребро сломано, боль в месте повреждения усиливается.
При переломах ребер в задних отделах грудной клетки симптомы менее выражены за счет меньшей подвижности отломков во время дыхания. Кроме того, в положении лежа на спине пораженный участок частично обездвиживается, и боль утихает.
Диагностика состояния больного с переломом ребра производится с помощью рентгенографии.
Возможные осложнения
При переломе ребер, когда повреждается плевра и легкие зачастую развиваются осложнения: гемоторакс и пневмоторакс. Они появляются вскоре после получения травмы.
Если повреждаются межреберные сосуды, может начаться обильное кровотечение в мягкие ткани или плевральную полость. Так возникает гемоторакс – скопление крови между внутренним и наружным плевральными листками.
При пневмотораксе происходит накапливание воздуха в грудной клетке. Легкое сдавливается, уменьшается в объеме, происходит спад альвеол и прекращается их участие в процессе дыхания.
Когда есть подозрение на гемоторакс или пневмоторакс, проводится рентгеноскопическое и ультразвуковое исследование, берется плевральная пункция.
Спустя некоторое время с момента травмы нередко возникает еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония, к которой наиболее склонны пожилые пациенты. На ее развитие указывают: интоксикация, затрудненность дыхания и иногда повышение температуры.
Усугубление симптоматики нередко происходит из-за самолечения.
Многие наивно полагают, что срастание ребер обеспечивается благодаря ограничению подвижности, что достигается перебинтовыванием грудной клетки. В итоге происходит еще большее затруднение дыхания, в легких развиваются явления застойного характера, и в результате – застойная пневмония.
Для большинства переломов ребер фиксация вообще не нужна. Исключения составляют множественные или осложненные переломы, но в этом случае любое самолечение исключено! Если своевременно не произвести лечение, то осложнения (развитие острой дыхательной недостаточности и плевропульмонального шока) могут нести опасность для жизни пострадавшего.
Травмы других важных внутренних органов – сердца, печени, селезенки, почек встречаются намного реже, но возможность их повреждения никогда не следует исключать.
Как лечить перелом ребер
Перелом ребер, как уже отмечалось, требует полного исключения самолечения. Если речь идет о неосложненном переломе, лечение, как правило, проводится амбулаторно.
Даже единичный изолированный перелом ребра сопровождается выраженным болевым синдромом, поэтому первая помощь должна начинаться с обезболивание при помощи новокаиновой блокады соответствующего межреберного нерва. Далее назначаются анальгетики в комплексе с отхаркивающими препаратами, физиотерапия и лечебная дыхательная гимнастика для обеспечения улучшения вентиляции легких.
В некоторых случаях гемоторакс и пневмоторакс проявляются не сразу. В случае подозрения на такие осложнения нужно сделать повторную рентгенодиагностику.
- Если в области между плевральными листками скапливается небольшое количество крови, то она рассасывается сама, в случае же выраженного гемоторакса требуется пункция (введение врачом под анестезией специальной иглы для удаления скопившейся крови). Иногда требуется неоднократное ее проведение.
- Если развился пневмоторакс, часто бывает достаточно сделать пункцию для устранения воздуха. В случае напряженного пневмоторакса нужно срочно обеспечить дренирование плевральной полости.
- Что касается лечения посттравматической пневмонии, то наряду с физиопроцедурами и антибиотиками, применяется лечебная гимнастика для нормализации работы легочной системы.
При переломе трех и более ребер госпитализация пострадавшего обязательна.
Первая помощь начинается с введения обезболивающих препаратов. Во время транспортировки туго бинтуется грудная клетка. У пожилых людей это делать не стоит из-за высокого риска развития пневмонии.
Лечение начинается с применения новокаиновой блокады, после чего сильная боль исчезает. Обязательным является назначение отхаркивающих препаратов, дыхательной и лечебной гимнастики.
Сращение ребер происходит в течение месяца. Если же этого не случается, ребра на 3 недели фиксируют пластмассовой шиной.
Если перелом произошел слева или справа от грудины, прибегают к скелетному вытяжению: с помощью иглы вокруг грудины проводят проволоку, обладающую антикоррозийными свойствами, и перекидывают к блоку. Вытяжение выполняют в течение двух–трех недель.
Множественные двусторонние и двустворчатые окончатые переломы требуют хирургического вмешательства, когда с помощью металлических скоб осуществляют фиксацию подвижного сегмента.
Совет врача при подозрении на перелом ребер
При оказании первой помощи пострадавшему нужно помнить, что даже одиночные переломы ребер нередко осложняются внутренними кровотечениями, опасностью травматического шока. Поэтому прежде всего у больного нужно проверить частоту пульса и измерить давление.
При шоке и в случае большой кровопотери артериальное давление у пострадавшего снижается, а сердцебиение учащается. Подозрение на развитие осложнений – показание к экстренной госпитализации!
Источник