Принципы и современные методы лечения переломов костей

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

1.Анатомическое вправление фрагментов перелома, осо­бенно при внутрисуставных переломах.

2.Стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений.

3.Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники.

4.Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому и предотвращение развития “пе­реломной болезни”.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Применяются стержни различной формы в поперечном се­чении: в виде листа клевера, круглые, плоскоовальные, трехгран­ные, четырехгранные, полусферические, U-образные, желобова­тые.

Различают открытыйи закрытыйвнутрикостный остеосин­тез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью спе­циальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный по­лый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашива­ют. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома об­нажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал.

Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону пе­релома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.

Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь может приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости. При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что явля­ется препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Накостный остеосинтез отличается от применявшихся ранее методов более надежной фиксацией отломков, что позволяет отка­заться от наложения гипсовой повязки, восстановить безболезнен­ную функцию конечности (хотя бы частично) в ранние сроки после операции. Все это способствует профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и более раннему восста­новлению трудоспособности.

Это способ применяется при переломах различной локализа­ции и вида: оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, око­лосуставных и внутрисуставных вне зависимости от формы и изги­ба костномозгового канала.

В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластинки, со­единяемые с костью при помощи винтов.

К недостаткам следует отнести необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет кон­солидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного ос-теосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают мень­шее давление на зону перелома.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопопе-речном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Остеосинтез металлическими винтами применяется преиму­щественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах, при которых линия перелома составляет не менее двойного диаметра большеберцовой кости.

Особый вид чрескостного остеосинтеза – это костный шов. При этом в отломках просверливают каналы и проводят сквозь них лигатуры, которые потом затягивают и завязывают. Этот вид ос­теосинтеза имеет весьма ограниченное применение ввиду недостаточно стабильной фиксации. Костный шов применяют при пере­ломах надколенника, локтевого отростка.

При чрескостном остеосинтезе, как правило, накладывают гипсовую повязку.

НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении све­жих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления выви­хов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении.

Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова, предложившего впервые использовать принцип перекре­щивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. По­следние соединяются между собой раздвижными штангами. Сбли­жая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, про­изводят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечно­стей путем остеотомии соответствующего участка кости или раз­рыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезиро­вания суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д.

Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Примене­ние дистракционно-компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.

Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных пе­ревязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погруж­ной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.

51. Способы консервативного лечения переломов костей. Гипсовая техника. Проба на годность гипса. Виды гипсовых повязок. Методы транспортной иммобилизации и репозиции

Техника приготовления гипсовых бинтов:

Гипспредставляет собой гидрат кальциевого соединения с сернокислой известью (CaS04+2 H20) и встречается в осадочных породах (морская вода, ключевые воды и т.д.).

Для хирургических и ортопедических целей природный гипс подвергается обжиганию.

Чтобы получить быстро отвердевающую массу берется 2 1/2 части воды и 1 часть гипса (по Любавлину).

Выбор материалов для гипсовой повязки.

I. Гипс. Хороший гипс должен быть белового цвета, мягкий, пушистый и без комков.

1. Сухая проба. Если взять хороший гипс в руку и быстро сжать кулак, то большая часть гипса при этом приеме выделится сквозь пальцы (как бы вытекает); при разжатии пальцев на ладони должен остаться очень небольшой, комок, легко рассыпающийся при при­косновении.

2. Проба с водой. Берется на кончик ножа гипс и смешивается с водой. При этом необходимо высылать гипс медленно, слегка размешивая его шпателем. Как только гипс перестает поглощаться водой и остается, на поверхности, следует прекратить высыпаниегипса, хорошо размешать образовавшуюся кашицу и дать ей за­стыть. Хороший гипс должен застыть через 2-3 минуты.

3. Проба с пальцевым давлением. Если взять мякотью боль­шого или указательного пальца надавить на недавно (3-5 минут) затвердевшую гипсовую массу, то при гипсе хорошего качества, на поверхности гипсовой массы, не должно совершенно выступать влаги; если гипсовая масса свободно раздается под пальцем или на поверхности ее выступает капелька воды, то это показывает, что в гипсе есть примеси влаги.

4. Берут равные пропорции гипса и воды и смешивают. Кашицеобразная масса через 6-7 минут должна застыть и затвер­деть; образовавшаяся пластинка из гипса должна ломаться, но не крошиться.

Гипс и воду в соответствии 1:1 смешивают и изготовляют шарик; через 7-10 минут он должен затвердеть и не разби­ваться при падении с высоты 1 метра;

Если гипс оказался недостаточно хорошим, следует попы­таться улучшить его следующим образом:

1. При наличии комков или крупинок просеивают гипс через сито или марлю.

2. Прокалить гипс при температуре 120°С. Чтобы не пере­греть гипс, применяют в целях контроля зеркальную пробу: во время нагревания держат зеркало (зеркальной стороной вниз) над сушащейся массой гипса. Пока выделяются водяные пары, зеркало представляется запотевшим. Как только запотевание исчезает – это показывает, что гипс свободен от водяных паров и тогда нагревание прекращают.

Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к нему специальные вещества ускорители:

– сернокислый калий;

– слабый раствор NaCl при температуре в 100°С;

– сернокислый натрий;

– нашатырь;

– углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить застывание гипса, принимают так называемые замедлители:

– насыщенный раствор NaCl;

– столярный клей;

– желатин;

– глицерин;

– декстрин;

– холодная вода.

II. Марля – мягкая, белая, крупно петлистая.

Чтобы узнать степень гигроскопичности марли, надо бросить кусок марли в воду. Чем гигроскопичнее материал, тем быстрее он тонет в воде.

III. Вата– слоистая, легко разделяющаяся на равные пластины. Вата должна быть негигроскопична.

Существует два вида гипсовых повязок: повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и бесподкладоч­ная повязка. В настоящее время предпочтение отдается гипсовым бинтам фабричного изготовления. Наибольшее распространение в качестве подкладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, которые предохраняют кожу от потертостей и в то же время обладают всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой по­вязки.

Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосред­ственно на кожу, ничем не смазывая ее и не сбривая волос. При на­ложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее вы­ступающие части тела от давления.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эф­фективной. Чтобы избежать этого, циркулярную бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по пе­редней поверхности, а после спадания отека (на 3-5-е сутки) вновь укрепить гипсовыми бинтами. Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной.

В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1-2 сут.

Гипсовые повязки бывают:

1. лонгетные

2. циркулярные

3. лонгетно-циркулярные

4. окончатые

5. мостовидные

6. шарнирно-гипсовые

7. гипсовые корсеты

8. гипсовые воротники

9. туторы

2. гипсовые кроватки

Противопоказания к наложению гипсовой повязки:

• повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосу­дов до выяснения жизнеспособности конечности;
• инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флег­мона, гнойные затеки);
• обширный глубокий ожог или отморожение;
• гангрена конечности на почве повреждения сосудов;
• значительный отек конечности; флебиты и тромбофле­биты всей конечности.

Иммобилизацию с помощью различных лечебных шин ис­пользуют редко, главным образом после репозиции переломов плеча (отводящие шины Виноградова, ЦИТО), реже — ключицы (шины Ситенко, Кузьминского и др.) и пальцев кисти.

Иммобилизацию скелетным вытяжением осуществляют при переломах костей, отломки которых не представляется возможным удержать в правильном положении с помощью гипсовой повязки. К ним, прежде всего, относятся косые, винтообразные и оскольча-тые переломы диафиза бедра и костей голени. При переломах бед­ра конечность укладывают на трехблочную шину, при переломах голени — на двух- или одноблочную, при переломах плеча — на отводящую шину.

Метод:

• раскатать марлевый бинт;

• посыпать марлевый бинт порошком гипса;
• кистью руки втереть гипсовый порошок в марлевый бинт так, чтобы все ячейки марли были заполнены гипсом с небольшим избытком его;
• скатать приготовленный гипсовый бинт в рулон для хранения;

Примечание: Перед тем, как приготовить гипсовые бинты, необходимо проверить качество гипса. Для этого следует смешать немного гипса с водой комнатной температуры и из образованной массы скатать шарик. Гипс хорошего качества через 5-8 мин затвердевает, а шарик при ударе о пол издает металлический звук.

12. Техника иммобилизации предплечья гипсовой лонгетой при переломе костей предплечья без смещения костных отломков:

• предплечье и кисть установить в среднее положение между пронацией и супинацией;
• локтевой сустав согнуть под углом 900;
• кисть вывести в положение разгибания в лучезапястном суставе до 1600;
• окутать конечность тонким слоем гигроскопической ваты (лучше всего перед этим уложить ее между двумя слоями марли или широкого бинта);
• из 6-8 слоев гипсового бинта приготовить необходимой длины две гипсовые лонгеты;
• погрузить одну лонгету в таз с водой (300-350) на время, пока не прекратится выделение пузырьков воздуха;
• извлечь бинт из воды, отжать, тщательно разгладить и наложить подготовленную первую лонгету от головок пястных костей по тылу кисти, тыльной поверхности предплечья и до средней трети задней поверхности плеча;
• таким же образом подготовить и наложить вторую лонгету по ладонной поверхности конечности;
• лонгеты на уровне локтевого сустава частично надрезать в поперечном направлении;
• марлевыми бинтами лонгеты фиксировать к конечности;
• тщательно отмоделировать гипсовую повязку в области надмыщелков плеча и предплечья;
• на повязке написать дату наложения ее и нарисовать схему положения отломков по контрольному рентгеновскому снимку;
• конечность подвесить на косынке.

Консервативное лечение переломов

52. Вывихи. Общие принципы лечения. ВЫВИХИ

Вывихом называется стойкое ненормальное смещение сустав­ных поверхностей по отношению друг к другу. Если суставные по­верхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, если соприкасаются частично — это неполный вывих, или подвывих. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через этот разрыв.

Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям, принимающим участие в формировании данного сустава. Исключение составляют вывихи позвонков.

При вывихах позвонков считается, что смещается верхний по­звонок по отношению к лежащему ниже.

Норма Патология

Различают вывихи врожденные, возникающие во время внут­риутробной жизни плод, и приобретенные, развившиеся в ре­зультате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих)

Подавляющее большинство врожденных вывихов — это вывихи тазобедренного сустава с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболе­вание чаще диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Диаг­ноз уточняют при помощи рентгенологического исследования.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются чаще (80—90 % случаев). Чаще они вызываются внешним насилием, ре­же — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими фак­торами являются некоторые анатомо-физиологические особенно­сти сустава: несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.

Клиническая картина, обстоятельства травмы, причины вывиха и механизм повреждения выясняют при расспросе постра­давшего.

Основными жалобами являются боль в суставе и невоз­можность движения в нем. Боль усиливается при попытках движе­ния в суставе. Возможно онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.

При осмотре отмечают вынужденное положение конечности, фиксацию ее в неправильном положении и деформацию области су­става.

При пальпации смещенный суставной конец кости нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча го­ловка его прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.

Определение возможности пассивных движений в суставе дает ощущение пружинистой фиксации, которая состоит в том, что вывихнутая кость при насильственном ее смещении снова возвращается в прежднее положение. Это объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Данный симптом характерен для вывихов.

Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследо­ванием. Оно же подтверждает или исключает переломы кости око­ло суставов, что имеет большое значение для выбора метода лече­ния.

Порочные положения нижней конечности при различных видах травматических вывихов левого бедра и схемы смещений головки бедренной кости: а — задневерхний вывих; б — задненижний вывих; в — передневерхний вывих; г — передненижний вывих.