Рентгенография в диагностике и лечении переломов костей

Поделиться с друзьями

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости

а) Определения:

• Клиническое срастание: достаточный рост кости поперечно перелому независимо от рентгенологического закрытия линии перелома с восстановлением исходной функции:

о Стабильность при физикальном исследовании, отсутствие боли в месте перелома, способность использовать сломанную конечность в повседневной деятельности

о Ожидаемое время срастания перелома зависит от возраста пациента и кости, где произошел перелом

• Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, что и нормальная кость:

о Рентгенологическое срастание часто отстает от клинического срастания

о Рентгенологические критерии не всегда коррелируют с прочностью и жесткостью кости на месте перелома

• Несрастание: костные отломки не соединились за счет зрелой кости и процесс срастания остановился

• Замедленное срастание: отсутствие клинического или рентгенологического срастания в течение ожидаемого периода времени, но соответствующее лечение может привести к максимальному срастанию перелома

• Псевдоартроз: ложный сустав, который может образоваться при условии несрастания, препятствующий дальнейшему срастанию, пока не будет удалена синовиальная ткань

• Неправильное срастание: костные отломки срастаются под углом и/или с вращением поперечно перелому, с изменением длины конечности или неконгруэнтностью сустава, которая функционально или косметически неприемлема

• Остеосинтез: процесс усиления срастания перелома за счет хирургической фиксации в некоторых случаях с добавлением костного трансплантата или других ускорителей

б) Визуализация срастания перелома кости:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический метод:

о Оссифицированная мозоль связывает линию перелома с такой же или почти такой же плотностью, что и нормальная кость

о Подтверждено, по меньшей мере, в двух проекциях

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограмме в ладьевидной проекции (заднепередняя проекция с отклонением локтевой кости) запястья у мальчика 15 лет, который травмировал запястье во время игры в футбол, определяется острый перелом без смещения шейки ладьевидной кости. Необходимо указать степень смещения, поскольку практически при любом смещении необходимо проводить хирургическую фиксацию.

(Справа) На рентгенограмме в ладьевидной проекции у этого же пациента через три месяца наблюдается первичное срастание. Линия перелома практически закрыта, но без периферической мозоли и лишь с минимальным склерозом, указывающим на внутреннюю мозоль. Внутрисуставные переломы не образуют наружную мозоль.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На переформатирую-щей КТ во фронтальной проекции видна сохраняющаяся линия перелома шейки ладьевидной кости с кортикацией краев перелома и вторичным дегенеративным формированием кисты, все признаки несрастания. КТ точнее, чем рентгенография при определении несрастания.

(Справа) На КТ с реформатированием в косой сагиттальной проекции, разработанной для визуализации всей ладьевидной кости, виден несросшийся перелом. Неустойчивый винт с резьбой расслабился, о чем свидетельствует просветление около проксимальной части, и винт выступает в дистальном направлении.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции визуализируются запястье и дистальная часть предплечья у мужчины 41 года, направленного для лечения несросшегося перелома лучевой кости более чем через год после фиксации. Несмотря на обильную мозоль. в области перелома, линия перелома остается частично заметной.

(Справа) На КТ с переформатированием во фронтальной (слева) и сагиттальной проекции у этого же пациента обнаруживается полное отсутствие мозоли, пересекающей перелом в этом гипертрофическом несрастании. Многоплоскостная КТ лучше подходит для определения областей костных мостиков и сохраняющихся щелей. Изображения являются диагностическими, несмотря на наличие металлических винтов.

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Острый перелом: острые, неровные края в просветлении перелома в сочетании с отеком мягких тканей

о Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются первыми рентгенологическими признаками срастания, в то время как омертвевшая кость резорбируется на концах перелома в результате воспалительного ответа

о Можно наблюдать на 10-14 день

о Частично кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль) вокруг и поперек перелома

о Через 10 дней у детей раннего возраста, через две недели у взрослых

о Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости

о По мере созревания у незрелой мозоли появляются рентгенологические свойства/костная структура

о В большинстве случаев периферическая мозоль развивается при: переломах длинных трубчатых костей (в противоположность коротким трубчатым костям, краевым выступам, как например, бугристость, переломы костей запястья и предплюсны), диафизарных переломах, широкой щели перелома и неадекватной иммобилизации

о При переломах губчатых костей и внутрисуставных переломах периферическая мозоль не образуется; линия перелома становится менее отчетливой и в костномозговом канале может образоваться склеротическая внутренняя мозоль

– Этот процесс называется «первичное срастание перелома» в противоположность вторичному срастанию перелома, при котором образуется периферическая мозоль

– Кроме того, может встречаться при очень жестко фиксированных переломах: для образования первичной мозоли требуется, по меньшей мере, минимальное движение в переломе

о Ожидается появление дисфункциональной атрофии кости (дисфункционального остеопороза) при иммобилизации и срастании перелома; встречается у всех пациентов через 7-8 недель иммобилизации, часто раньше

о Генерализованная деминерализация костей в месте перелома и дистально

о Несрастание: отсутствие костного мостика по линии перелома в ожидаемый период времени (клинический диагноз):

– Гипертрофическое несрастание: вырастает избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома

– Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется

– Концы костей в линии перелома образуют корковый слой вдоль всей поверхности, препятствуя последующему срастанию без оперативной ревизии

– Фиброзное срастание: успешное клиническое срастание, но с образованием фиброзной ткани в линии перелома вместо костной:

Несостоятельность металлоконструкции однозначно свидетельствует о несрастании или неполном срастании

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограмме плечевого сустава в проекции Грасгея у мужчины 66 лет через 10 месяцев после проксимального перелома плечевой кости видна оссификация краев перелома и сохраняющееся неправильное расположение отломков. Местами имеются небольшие точки кальцификации, но отсутствует выраженная связывающая мозоль.

(Правый) КТ с реформатированием во фронтальной плоскости у этого же пациента подтверждает оссификацию несросшихся краев перелома без мозоли. Это атрофическое несрастание, которое встречается значительно реже, чем гипертрофическое несрастание.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограммах в латеральной (слева) и передне-задней проекции голени виден внутримозговой штифт через срастающийся спиральный перелом в дистальной части большеберцовой кости. Хотя проксимальная часть большеберцовой кости правильно расположена на обеих снимках, дистальные части расположены не по оси.

(Справа) Осевые томограммы верхней (выше) и нижней части большеберцовой кости получены у этого же пациента для оценки ротации. Проксимальная часть большеберцовой кости больше ротирована внутрь справа , чем нормальная левая сторона, а дистальная часть большеберцовой кости в больше ротирована кнаружи, указывая на неправильное срастание с ротацией.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На снимке в передне-задней (слева) и латеральной проекции визуализируется голень у пациента после фиксации перелома большеберцовой кости в результате несчастного случая на кроссовом мотоцикле 19 лет назад. Пациент не выполнял рекомендации по ограничению нагрузки на конечность, что привело к неправильному срастанию с кривизной, направленной латерально и кпереди. Неправильное сопоставление привело к раннему остеоартриту коленного сустава.

(Справа) На снимке бедренной кости в передне-задней проекции визуализируется избыточная периферическая мозоль вокруг сросшегося перелома. Избыточная мозоль часто встречается в бедренной кости, большеберцовой кости и плечевой кости и часто, в конечном итоге, ремоделируется.

3. КТ:

• Часто используются при первичной оценке перелома, особенно для определения тяжести внутрисуставных переломов и для планирования операции

• В случаях клинической и рентгенологической неопределенности срастания/несрастания, методом выбора является КТ:

о Необходимо многоплоскостное переформатирование изображений

о Во-первых, определение наличия пересечения и связывания мозолью линии перелома; во-вторых, оценка процента связывания линии перелома мозолью

о Увеличивающаяся большая периферическая мозоль бесполезна, если она не пересекает линию перелома

о Зачастую первичной находкой при исследовании срастания посредством КТ является простой каркас периферической мозоли, который полностью пересекает линию перелома:

– Об этой находке могут сообщать как о доказательстве раннего срастания

о Пересечение линии перелома незрелой мозолью является положительным прогностическим признаком:

– Первоначально более плотная (большее поглощение), чем перелом, но не такой же плотности, как и нормальная кость

– В конечном итоге, созревает до кости

4. МРТ:

• МРТ, как правило, не используется или бесполезно при оценке срастания перелома

• Может быть полезно при оценке осложнений, которые препятствуют срастанию, как например, инфекция, интерпозиция мягких тканей

• Псевдоартроз: определяется жидкость в щели несросшегося перелома:

о Получение высокого сигнала от жидкости, который не усиливается контрастом

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Обычно достаточно рентгенографии

о КТ является надежным средством в случае, когда рентгенография и клинические данные неубедительные

• Рекомендация по протоколу:

о Рентгенография: для оценки срастания перелома требуется, по меньшей мере, две проекции

– Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом

о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений

– Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом

о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений

в) Дифференциальная диагностика:

1. Фиброзное срастание:

• При сохраняющемся просветлении в месте перелома может наблюдаться клинически сросшийся/стабильный перелом

• По ошибке может быть принят за несросшийся перелом при рентгенографии

• Часто полностью срастается со временем

г) Патология. Стадирование, градации и классификация:

• Стадии срастания:

о Явление острого перелома:

– Включает разрушение тканей, связанных с переломом, образованием гематомы и воспалительный ответ

– Нежизнеспособная кость по краю перелома резорбируется

о Образования грануляционной ткани по линии перелома и около нее:

– Продолжающаяся резорбция омертвевшей кости вдоль краев перелома

о Формирование зрелой мозоли:

– Хондробласты и остеобласты начинают образовывать хрящевой и костный матрикс

– Минерализация матрикса может начаться через неделю

– Состоит из плетеной (незрелой) кости

о Переход мозоли в пластинчатую кость:

– Это длительный процесс, который продолжается в течение нескольких месяцев или лет

о Ремоделирование кости в нормальный контур, имевшийся до перелома:

– Более эффективный и полный процесс у молодых пациентов

– Дети могут переносить перелом с большим смещением, поскольку у них в процессе ремоделирования создается нормальный контур

д) Клинические особенности срастания перелома:

1. Демография:

• Возраст:

о У детей переломы срастаются быстрее и эффективнее, чем у взрослых

о Способность к срастанию перелома уменьшается у пожилых

2. Течение и прогноз:

• К факторам, задерживающим срастание, относятся

о Повреждения с высокой энергией с большим раздроблением кости и большим повреждением окружающих мягких тканей

о Васкуляризация дистальной трети плечевой кости, локтевой кости и большеберцовой кости снижена → более медленное срастание, чем другие кости

о Двойные переломы

о Щель между костными отломками

о Неадекватная иммобилизация

о Инфекция в месте перелома

о Этиология перелома связана с заболеванием: доброкачественное образование, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, лучевой некроз

о Внутрисуставная локализация: синовиальная жидкость вызывает лизис тромбов; и поэтому отсутствует периостальная реакция внутри сустава

о Пожилой возраст, при котором наблюдается остеопороз и уменьшение мышечной массы

о Другие методы лечения и препараты: лучевая терапия, химиотерапия, НПВС-а, бисфосфонаты (обсуждается)

о Курение

о Сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет и недостаточное питание

3. Лечение:

• Одним из условий срастания перелома является стабильность костных фрагментов, а также достаточно близкое сопоставление костных отломков для эффективного процесса срастания:

о Если при смещении костных отломков требуется репозиция, ее можно достичь за счет закрытых или открытых (хирургических) вмешательств

о Стабилизацию перелома можно достигнуть за счет закрытых (поддерживающая повязка, шина, гипсовая повязка), подкожных (наружный фиксатор, спицы Киршнера) или открытых хирургических методов

• Неправильное срастание: требуется ревизионная операция для устранения неправильного срастания:

о К таким операциям обычно относятся остеотомия, реконструкция, костный трансплантат

• Несрастание: существуют различные тактики, которые зависят от возраста пациента, клинического статуса, места перелома и временного интервала с момента первичного перелома/операции: о Хирургическая обработка несросшегося перелома, после которой проводят иммобилизацию перелома со свежими костными поверхностями и часто костным трансплантатом:

– Часто добавляют костный морфогенетический протеин (BMP) и другие ускорители

о Продолжающиеся исследование многих новых методов лечения, как например, экстракорпоральная шоковая терапия, тканевая инженерия, генная терапия и системная активация срастания костей

е) Диагностчиеская памятка:

1. Советы по интерпретации изображения:

• Сравнение полученных при последнем обследовании рентгенограмм с серией предыдущих снимков является обязательным условием для определения динамики срастания или ее отсутствия

• Неудачная фиксация металлоконструкции свидетельствует о несрастании или неполном срастании

2. Рекомендации по отчетности:

• Ожидаемое время срастания отличается в зависимости от возраста пациента и кости: поэтому следует быть очень осторожным при сообщении о несрастании, кроме случаев, когда несколько консультирующих специалистов считают несрастание вероятным

ж) Список использованной литературы:

1. Dijkman BG et al: When is a fracture healed? Radiographic and clinical criteria revisited. J Orthop Trauma. 24 Suppl 1:S76-80, 2010

– Также рекомендуем “Признаки патологического перелома кости”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.9.2020

Источник

Рентгенодиагностика и лечение переломов

Реферат

на тему:

«Рентгенодиагностика и
лечение переломов»

Различают
следующие разновидности смещения отломков: угловое; боковое; продольное,
которое может быть представлено различными вариантами [отломки заходят один за
другой, вследствие чего происходит укорочение кости, отломки расходятся,
отломки вклиниваются один в другой]; смещение по периферии (с поворотом по
окружности)

Чаще всего
смещение отломков, особенно длинных трубчатых костей, происходит не в одной
какой-либо плоскости, а в нескольких. Как бы подробно ни была описана
рентгенологическая картина перелома, наиболее годное и правильное представление
о степени и характере смещения отломков можно составить лишь при
непосредственном просмотре снимков. Захождение отломков одного за другой при
продольном смещении на рентгенограмме в одной проекции может сопровождаться
наслоением теней концов отломков, так наз. суперпозицией теней. В этом случае
точное определение смещения отломка возможно на основании данных снимка во
второй проекции. При переломе плоских костей (лопатка, таз и др.), при которых
по техническим причинам производство снимка во второй проекции затруднено,
суперпозиция отломков часто является единственным достоверным признаком
нарушения целости.

Распознавание продольных смещений с расхождением отломков обычно
не представляет каких-либо затруднений. Подобного рода смещения наблюдаются при
переломе надколенной чашечки с разрывом связочного аппарата, локтевого
отростка, вертелов бедра и др. Снимки в соответствующей одной проекции дают
возможность судить о степени смещения. К этому же виду смещения следует отнести
отрывы костных выступов, к которым прикрепляются сильные мышцы, сокращающиеся
при травматических повреждениях и приводящие к расхождению. Интерпозиция мягких
тканей между отломками костей при рентгенологическом исследовании не
распознается.

При нарушении целости кости без смещения отломков на
рентгенограмме соответственно плоскости перелома (как в губчатом, так и в
корковом веществе кости) определяется узенькая полоска перерыва костной
структуры. Наиболее отчетливо она прослеживается в корковом веществе. Линия перелома
обычно имеет неровные края, а ход и направление ее различны в зависимости от
вида перелома. По форме и расположению плоскости перелома в рентгеновском
изображении различают следующие основные виды переломов: поперечный, косой,
продольный, Т-образный, У-образный. Если нарушение целости кости сопровождается
наличием более двух отломков, то говорят об оскольчатом переломе, который может
быть крупнооскольчатым, мелкооскольчатъш или раздробленным.

Когда линия перелома на снимке не замкнута, т. е. не достигает
противоположного края кости, то такой перелом называют неполным, или трещиной.
Чаще всего трещины возникают в плоских костях и, в первую очередь, в костях
черепа, мелких костях стопы и кисти, гораздо реже они встречаются при
травматических повреждениях трубчатых костей. Начавшись у одного края кости,
постепенно суживаясь, трещина исчезает в структуре неизмененного костного
вещества. При рентгенологическом распознавании линии перелома или трещины может
возникнуть практически важный вопрос: не является ли перелом проникающим в
сустав. Если нарушение целости кости распространяется на суставной конец, т. е.
линия перелома продолжается за пределы места прикрепления суставной капсулы, то
имеет место внутрисуставной перелом. Все внутрисуставные переломы сопровождаются
кровоизлиянием в суставную полость и в дальнейшем нередко явлениями артрита.
Для распознавания внутрисуставного перелома необходимы тщательный анализ
рентгенограммы и сопоставление полученных данных с анатомо-топографическими
особенностями прикрепления суставной капсулы данной кости.

Трещины и переломы без смещения отломков нередко настолько слабо
выражены, что отчетливо видеть их на рентгенограмме удается лишь при очень
внимательном рассмотрении с помощью лупы. В этих случаях для уточнения диагноза
большое значение имеют томографическое исследование и рентгенография с прямым
увеличением изображения. Если тщательное изучение рентгенограмм не позволяет
установить признаки нарушения целости кости, а клиническая картина говорит в
пользу него, вопрос может быть решен контрольным исследованием через 5—10 дней.
К этому сроку вследствие рассасывания части некротизированных костных балок и
трабе-кул в поврежденной области линия перелома становится более широкой и ясно
видимой на рентгенограмме. Расширение и увеличение щели между отломками,
естественно, наблюдаются при всех видах нарушения целости костей, но особенно
отчетливы и наглядны они именно при незначительных по размерам трещинах и
переломах.

Исключительно
большое значение рентгенологический метод исследования имеет в распознавании
вколоченного перелома, который возникает в условиях, когда диаметр одного
отломка меньше диаметра другого; один отломок имеет более компактную, а другой
более губчатую структуру; компактное вещество отломка с меньшим диаметром вклинивается
в губчатую массу отломка с более широким диаметром. Эти условия имеются в
области шейки бедра, проксимального конца плечевой кости, дистального эпифиза
лучевой кости и др., вследствие чего эти отделы скелета являются типичными
местами для возникновения вколоченного перелома. Хорошо технически выполненные
рентгенограммы позволяют в этих случаях обнаружить не только линию перелома, но
и небольшую деформацию кости с укорочением соответствующего отдела (шейки
бедра, плечевой кости и др.). В результате смещения отломков по длине и
вколачивания дистального отломка в проксимальный происходит их достаточная
фиксация. Характерной особенностью таких переломов является сохранение, хотя и
в ограниченной степени, двигательной функции конечности при явном нарушении
целости кости, устанавливаемом рентгенологическим исследованием. Очень редко
фиксация отломков может наступить и без вколачивания их, а в связи с вклинением
зубцов одного отломка в неровную поверхность и выемки другого. Такого рода
переломы принято называть сколоченными переломами. (К.Ф. Вегнер). При
вколочен-ных и особенно при сколоченных переломах во избежание разъединения
отломков рентгенологическое исследование следует выполнять с особой
осторожностью. Таким больным рентгенограммы производят на носилках, на которых
они доставляются для исследования. Перекладывание пострадавшего на
универсальный штатив или стол допустимо лишь в присутствии врача и при соблюдении
большой осторожности.

Особой разновидностью переломов является эпифизеолиз, при котором
линия перелома проходит через ростковый эпифизарный хрящ. Рентгенологическое
распознавание эпифизеолиза возможно лишь с возраста, когда появляются ядра
окостенения, и в том случае, если перелом сопровождается смещением ядра
окостенения по отношению к метафизу.

У новорожденных и грудных детей об эпифизеолизе чаще всего
приходится говорить ретроспективно — в связи с появлением на месте перелома
костной мозоли. При эпифизеолизе очень часто линия перелома проходит на границе
зоны предварительного обызвествления росткового хряща и костной части метафиза
таким образом, что при этом отламывается клиновидный кусочек кости от метафиза.
В чистом виде эпифизеолиз наблюдается в области шейки бедра и часто осложняется
асептическим некрозом головки.

В дифференциальной диагностике перелома особое значение
приобретают обнаруживаемые иногда на снимках теневые изображения, симулирующие
линию перелома, трещину и даже смещение отломков. Источником диагностических
ошибок могут быть полосы, линейные тени и пятна, появляющиеся на рентгенограммах
в связи с дефектами на рентгеновских пленках и усиливающих экранах. Складки
одежды или кожных покровов, как и наложение поясничных мышц и газового пузыря
кишечника, могут дать тени, симулирующие линию перелома той или иной кости.
Отличительная диагностика базируется на том, что такая линия выходит за пределы
костей, в то время как при переломе она заканчивается в пределах кости.
Наложение контуров костей друг на друга, так наз. тангенциальный эффект,
различного рода повязки, остатки мази и пластыря могут давать тени,
симулирующие перелом и даже отломки кости.

Самым серьезным источником диагностических ошибок являются такие
анатомические образования, как апофизарные и эпифизарные ростковые хрящевые
зоны, псевдоэпифизы, сосудистые каналы, добавочные косточки и лоозеровские
зоны. Отличие ростковых хрящевых зон базируется прежде всего на знании сроков
окостенения различных костей, учете анамнестических и клинических данных и
личном опыте врача, производящего исследование. Дифференциально-диагностическим
признаком перелома в области ростковых хрящей служит более или менее выраженное
смещение отломков, в частности ядра окостенения поврежденной стороны по сравнению
со здоровой. Таковы же основы дифференциальной диагностики перелома и
псевдоэпифиза, или добавочного эпифиза. Часто линию перелома или трещину
симулируют сосудистые каналы, имеющиеся почти в каждой кости и временами
выделяющиеся на фоне кортикального слоя, а также в костях черепа. В пользу
сосудистого канала говорят характерное местоположение, ровные контуры и
прямолинейное направление достаточно широкого щелевидного образования. Довольно
большие затруднения возникают в дифференциальной диагностике перелома при
наличии добавочных и двойных сесамовидных костей стопы и кисти. В этих случаях
полезным может оказаться исследование симметричной области, хотя подобного рода
варианты развития скелета могут быть и односторонними. Добавочные косточки
имеют всегда ровные, четкие контуры и округлены, в то время как для перелома
характерны зазубренные, неровные контуры, а при сопоставлении краев отломков
зазубренные контуры должны полностью совпадать и зубцы одной кости заполнять
выемки другой.

Большое внешнее сходство с линией перелома на рентгенограмме имеют
так называемые лоозеровские зоны перестройки. В рентгеновском изображении такая
зона представляется в виде узенькой полосы просветления, очень похожей на линию
перелома, особенно при наличии небольших периостальных наслоений на
соответствующем уровне кости, симулирующих костную мозоль. В таких случаях иногда
дифференциальная диагностика на основе одних рентгенологических данных между
истинным переломом и зоной перестройки невозможна. Диагностике помогают, с
одной стороны, характерная для зон перестройки локализация (метатарсальные,
болыпеберцовая, нижний конец бедренной кости и др.) и отсутствие в анамнезе
травмы, а с другой, наличие дистрофических заболеваний и функциональной
перегрузки отдельных костей или скелета в целом, которые могут обусловить
появление лоо-зеровских зон перестройки (рахит, болезнь Педжета и др.).
Симметричные и множественные изменения всегда говорят в пользу зон перестройки.

Лечение.
Лечение перелома имеет две конечные задачи: восстановление анатомической
целости, правильного положения, формы и длины кости и восстановление полноценной
функции пострадавшего органа. Непосредственных, ближайших задач лечения
перелома также две: поставить отломки в правильное положение, т. е. сопоставить
их, и удержать в этом положении до наступления консолидации перелома. Первая из
этих задач решается посредством репозиции, вторая — фиксации отломков. Как
репозиция, так и фиксация отломков могут быть осуществлены бескровно —
консервативными способами лечения — или кровавым путем — посредством
оперативных способов.

Консервативное лечение перелома начинается репозицией отломков
(ручной или аппаратной). Эластическая тяга мышц и их спастическое сокращение
(рефлекторная контрактура), вызывающие смещение отломков и препятствующие их
вправлению, в первые часы и даже сутки после перелома сравнительно легко преодолимы.
В дальнейшем же в ретрагированных мышцах возникают гистологические изменения,
так что на 12—14-й день неврогенная контрактура уже начинает сменяться
миогенной; тогда репозиция отломков бескровными способами чрезвычайно
затрудняется или даже становится невозможной. Репозицию свежего перелома
необходимо рассматривать как неотложное вмешательство и проводить ее в первые
же часы по поступлении пострадавшего в лечебное учреждение.

Непременным условием для устранения рефлекторного сокращения мышц
является полноценная анестезия места перелома. В поздние сроки после перелома
любой вид анестезии уже не оказывает заметного действия ни на эластическую тягу
мышц, ни тем более на миогенную контрактуру, вызванную перерождением и
укорочением мышц. Из разнообразных видов обезболивания, которыми располагает
современная хирургия, чаще всего используют при репозиции обезболивание места
перелома по Белеру: 25—40 мл2% раствора новокаина вводят между концами
отломков. Для этого острием достаточно длинной иглы нащупывают поверхность
костного излома, делают пробную инъекцию 2—3 мл раствора и, потянув поршень
назад, убеждаются, что конец иглы проник в свежую гематому (появление крови в
шприце); затем вводят всю дозу раствора. Через несколько минут наступает
анестезия настолько полная, что можно безболезненно производить последующие
манипуляции. При необходимости особо сложных и продолжительных мероприятий,
повторных рентгенограмм и т. п. рекомендуют перед местной анестезией ввести
морфин внутривенно или применить смесь Киршнера.

При одномоментной ручной репозиции хирургу необходим один или два
помощника; они осуществляют вытяжение и противовытяжение конечности по длине,
облегчая хирургу устранение бокового и других видов смещения. У людей
мускулистых для репозиции перелома приходится затрачивать значительные
физические усилия, особенно при переломе крупных костей — бедра, плеча, голени.
У детей, подростков, людей со слабой мускулатурой репозиция достигается с
меньшими усилиями и быстрее. При разных видах переломов и смещениях репозиция
встречает различные затруднения, так что в каждом отдельном случае требуются
особые приемы для сопоставления отломков. Однако’ для репозиции некоторых
классических переломах с типичным смещением отломков разработаны и типичные
приемы репозиции. Наиболее трудно вправление зубчатых, косых и винтообразных,
двойных переломов, а также вправление при переломе только одной из двух костей
сегмента. Репозиция затрудняется, если один из отломков очень короток (высокие
или низкие переломы), а особенно, если происходит интерпозиция мягких тканей
или костных фрагментов между основными отломками. Репозиция существенно
облегчается, если производится под контролем рентгеноскопии; успешность
репозиции всегда должна быть проверена и документирована контрольной рентгенограммой.

Аппаратную репозицию отломков производят с помощью специальных
аппаратов на ортопедических столах. При этом механизируется главным образом
вытяжение конечности по длине, которое обеспечивается тягой винтовых или других
механизмов (цугаппараты, аппарат Соколовского и др.).

В ряде
случаев гипсовая повязка не обеспечивает надежной фиксации отломков и успешные
результаты лечения могут быть достигнуты лишь с помощью другого метода —
постоянного вытяжения конечности. Вытяжением, особенно скелетным, достигается
как репозиция отломков, так и последующее удержание их в правильном положении.
Этот ценный метод широко применяют при переломах диафиза бедра, при диафизарных
переломах обеих костей голени и при переломах плеча. Вытяжение накладывают как
для завершения успешной одномоментной репозиции, так и для постепенной
репозиции; в обоих случаях вытяжение обеспечивает не только достаточную
фиксацию отломков, но и возможность последующего функционального лечения
перелома. Иммобилизирующая повязка рассчитана на создание полной неподвижности
сопоставленных отломков, тогда как метод постоянного вытяжения сочетает
относительный покой с возможностью движения, т. е. два основных принципа
функционального лечения перелома.

Установлено, что сила, действующая по оси конечности (вытяжение),
вызывает резкое напряжение и стойкое сопротивление мышц, которое, по закону
Вебера, возрастает прямо пропорционально квадрату их растяжения. Поэтому для
постепенной репозиции перелома требуется несравненномень-шая сила, особенно
если вытяжение производится при расслабленных мышцах. Доказано, что
полусогнутое (среднее физиологическое) положение конечности сообщает мышцам
состояние полного физиологического покоя и равновесия между группами
антагонистов — сгибателей и разгибателей, абдукторов и аддукторов ит.
д.

В практике лечения переломов вычислены углы сгибания, отведения,
ротации и пр. и найдены те позиции конечности, при которых создается
наивыгоднейшее состояние всех мышечных групп. Для нижней конечности при
положении на шине с надколенником, обращенным к потолку, углы эти следующие: сгибание
тазобедренного сустава— 45°, коленного — 140°, голеностопного — 100° (легкое
подошвенное сгибание стопы); для верхней конечности:- отведение плеча от
туловища — 60—70°, при позиции плеча под углом 35° кпереди от фронтальной
плоскости туловища ротация плеча внутри — 45°, сгибание в локтевом суставе —
110°, кисти в среднем положении между пронацией и супинацией при тыльном
сгибании— на 10° и локтевом отведении — на 15°. Существует ряд специальных
аппаратов и шин, рассчитанных на вытяжение при указанных позициях конечностей.

Метод постоянного вытяжения называют также функциональным методом,
поскольку он направлен как на консолидацию перелома, так и на восстановление
функции конечности. Движения мышц и суставов благоприятно влияют и на процесс
мозолеобразования, ускоряя рассасывание экстравазатов и продуктов распада,
улучшая кровоснабжение и доставку питательных элементов (в т. ч. кальция). Они предохраняют
мышцы от атрофии, предупреждают тугоподвижность суставов и пр. Первым
функциональное лечение перелома применил Люка-Шампионьер (1895), подчеркнувший
отрицательное влияние длительной иммобилизации и отказавшийся от неподвижных
повязок. К.Ф. Вегнер дал теоретическое обоснование лечения перелома без
применения специальных шин и аппаратов, но с активными движениями с первых же
дней после перелома. Установка Люка-Шампионьера полностью приемлема лишь для
некоторых видов перелома (например, вколоченный перелом шейки плеча), но сам
принцип функционального лечения получил общее признание и повседневно
осуществляется при постоянном вытяжении.

Источник