Рентгенограмма перелома бедренной кости

Поделиться с друзьями

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости

а) Определения:

• Подразделяется на следующие типы в зависимости от локализации перелома:

о Субкапитальный: соединение головки/шейки бедренной кости

о Среднецервикальный (трансцервикальный): средняя порция шейки бедренной кости

о Базисцервикальный: основание шейки бедренной кости

о Вертикально ориентированный: обычно от верхнебокового до нижнемедиального перелома, проходя через все зоны

• Термины варусный и вальгусный используются для описания взаимоотношения головки и шейки, а также шейки и диафиза бедренной кости:

о Ось шейки бедренной кости соотносится с нормальным углом между шейкой и диафизом и составляет 120-135°:

– Варусное отклонение: <120° от угла между шейкой и диафизом

– Вальгусное отклонение: > 135° от угла между шейкой и диафизом

о Головка должна быть расположена в центре шейки бедренной кости:

– Варусное отклонение: головка бедренной кости поворачивается медиально

– Вальгусное отклонение: головка бедренной кости поворачивается латерально

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Очаговое угловая деформация контура шейки бедренной кости:

– Зачастую слабо выраженное, особенно у пациентов с остеопенией

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у мужчины 80 лет определяется неполный вальгусный вколоченный (Гарден I) перелом. Контур головки бедренной кости В не конгруэнтен с шейкой. Отмечается изменение направления первичных трабекул от шейки до головки бедренной кости.

(Справа) Рентгенография в боковой проекции: у этого же пациента определяется отступ переднего кортикального слоя и линия склероза вследствие вколачивания трабекул.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у пожилой женщины определяется нечеткий склеротический пучок, что заставляет заподозрить перелом шейки бедренной кости. Медиальное смещение кортикального слоя может представлять собой вколачивание или остеофит. Показано выполнение МРТ.

(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у этой же пациентки подтвержден острый перелом. Типо-интенсивная линия перелома окружена гиперинтенсивным отеком костного мозга. Этот перелом является II типа по классификации Гардена.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография в перед не-задней проекции: определяется среднецервикальный перелом шейки бедра Гарднер III.Отмечается варусное отклонение и небольшое латеральное смещение, как и захождение медиального кортикального слоя шейки бедренной кости. Диафиз бедренной кости ротирован кнаружи.

(Справа) Рентгенография в боковой проекции, в положении лежа ничком: у этого же па -циента определяются верхушка передней угловой деформации и разделение осколков перелома кпереди.

2. Рентгенография при переломе шейки бедренной кости:

• Несмещенные осколки могут не визуализироваться при рентгенографии, даже у молодых пациентов:

о У пациентов с остеопорозом и с наличием клинического подозрения рекомендуется выполнение МРТ

о Пациентам, получившим травму вследствие воздействия силы высокой интенсивности, обычно показано выполнение КТ живота и таза:

– Необходимо включить детальный осмотр шейки бедренной кости в протокол поиска травмы при КТ живота и таза

– Лучше всего визуализируется на коронарных изображениях

• Минимальный смещенный перелом:

о Небольшая неровность кортикального слоя

о Отрывочные изменения направления трабекул кости на стороне перелома

о Линия или нечеткая область склероза вследствие вколачивания

о Изменение контура соединения головки/шейки бедренной кости с округлого на угловатый

о Головка не располагается в центре шейки бедренной кости

о Наличие вальгусного или варусного отклонения в месте соединения головки/шейки

о Угловая деформация при рентгенографии в боковой проекции, в положении пациента лежа ничком

• Перелом со смещением:

о Обычно не является диагностической дилеммой

о Может визуализироваться только в одной проекции

3. КТ при переломе шейки бедренной кости:

• Лучше всего визуализируется на реконструкциях коронарного или сагиттального срезов

• КТ менее чувствительна по сравнению с МРТ для переломов, с отсутствием смещения, у пациентов с остеопенией

• При КТ живота и таза, выполненной для оценки травмы, зачастую определяется неожидаемый перелом шейки бедренной кости

4. МРТ при переломе шейки бедренной кости:

• Т1 ВИ:

о Гипоинтенсивная линия перелома и лентовидный отек костного мозга на коронарных и сагиттальных срезах

• STIR:

о Гипоинтенсивная линия перелома, окруженная гиперинтенсивным отеком костного мозга на последовательностях, чувствительных к жидкостям

о Лентовидный отек позволяет отличить перелом от округлого отека при наличии опухоли

• Сканирование всего таза в последовательностях Т1 и STIR позволяет оценить другие травмы, которые могут имитировать перелом бедра

5. Радионуклидная диагностика:

• Интенсивное накопление радиометки в кости у пациентов с остеопорозом в первые 72 часа

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография является методом первой линии

о При негативной или сомнительной картине рентгенографии и высокой степени клинического предположения показано выполнение МРТ без контрастирования:

– В 27-40% случаев, при наличии клинического подозрения и нормальной картины рентгенографии, при МРТ определяется перелом бедра или таза

– В 50-65% случаев, при наличии клинического подозрения и нормальной картины рентгенографии, при МРТ определяется повреждение мягких тканей или перелом

• Советы по протоколу исследования:

о Сканирование всего таза: STIR в корональном срезе, Т1 и Т2 в режиме подавления сигнала от жира в аксиальном срезе:

– В протокол поиска должен быть включен крестец и запирательные кольца

– По усмотрению, рекомендуется добавить сагиттальный и аксиальный косые срезы в Т2 и в режиме подавления сигнала от жира для лучшего качества изображения

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография тазобедренною сустава в передне-задней проекции: определяется перелом Гарден I. Головка бедренной кости ротирована в вальгусном направлении и лежит над основанием шейки бедренной кости Медиальнее отмечается разрыв кортикального слоя в, а также изменение направления трабекул через место перелома.

(Справа) МРТ, протон-взвешенные изображения, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у другою пациента определяется гиперинтенсивный отек вызванный острым стрессовым переломом шейки бедренной кости. Направление перелома от верхнебоковой до нижнемедиальной поверхности, как в этом случае, не типично.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография тазобедренною сустава в передне-задней проекции: у женщины 74 лет определяется перелом Гарден II, явным признаком которою является зубчатая линия склероза и нависание кортикального слоя. Этот тип минимально вколоченною перелома легко ошибочно принять за кольцевидный остеофит.

(Справа) Конечность этой же пациентки согнута в колене и отведена: определяется несоответствие линии склероза остеофиту. Тем не менее, медиальное вколачивание может указывать на остеофит. Перелом не был выявлен при рентгенографии, и через три дня пациентка поступил вновь с переломом со смещением.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография тазобедренною сустава в передне-задней проекции: у бегуна 19 лет с болью в бедре определяется небольшая неспецифичная область склероза. В дифференциальный диагноз входит остеоидная остеома, как и стрессовый перелом.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира: у того же пациента четко идентифицируется область склероза в виде линейною стрессового перелома, окруженною значительным отеком костною мозга. Также отмечается умеренный выпот в полость сустава.

в) Дифференциальная диагностика перелома шейки бедренной кости:

1. Переломы головки бедренной кости:

• Поражается суставная поверхность

• Обычно ассоциированы с вывихом бедра

2. Межвертельный перелом:

• Более каудальное расположение

• Распространяется через межвертельную линию и поражает один или оба вертела

3. Остеоартрит:

• Край кольцевого остеофита головки бедренной кости может вызвать появление линии склероза сквозь шейку бедренной кости при рентгенографии

• Имитирует вколоченный субкапитальный перелом шейки бедренной кости

• Рекомендуется поискать варусную/вальгусную деформацию, изменение направления трабекул для постановки диагноза перелома

• МРТ служит методом постановки диагноза при сомнительной картине на рентгенограммах

4. Транзиторный синдром отека костного мозга:

• На МРТ отек костного мозга головки бедренной кости с отсутствием видимой линии перелома

5. Сращенный перелом:

• Линия склероза может указывать на сросшийся перелом или острый вколоченный перелом

• Наличие отека костного мозга при МРТ позволяет установить диагноз острого или подострого перелома

6. Патологический перелом:

• При рентгенографии поворот головки бедренной кости может создать овоидное просветление, имитирующее нижележащее литическое образование

• На КТ или МРТ определяется гематома; конфигурация гематомы обычно помогает отличить перелом от опухоли

7. Разрыв мышцы:

• Разрывы средней или малой ягодичной мышцы, разрывы подколенных сухожилий могут клинически имитировать перелом шейки бедра при остеопорозе

8. Усталостный перелом таза:

• Усталостный перелом таза может клинически имитировать перелом шейки бедренной кости

• Лучше всего визуализируется при МРТ, лечится консервативно

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография правою тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у молодого мужчины определяется базис-цервикальный травматический перелом. Такие переломы обладают повышенным риском несращения, даже при отсутствии смещения осколков.

(Справа) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у этою же пациента после фиксации визуализируются динамический винт тазобедренного сустава и деротационный винт. Деротационный винт предотвращает базисцервикальный перелом от вращения вокруг динамичного винта тазобедренного сустава.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у этого же пациента спустя 10 месяцев определяется минимальная костная мозоль. При сравнении с послеоперационной рентгенограммой, можно отметить, что перелом принял варусную конфигурацию. Наличие зон просветления, окружающих металлоконструкции, позволяет заподозрить смещение. Несращение – клинический диагноз, устанавливаемый спустя 6-12 месяцев, но такую картину можно описать как формирующееся несращение.

(Справа) В передне-задней проекции у этою же пациента через шесть месяцев определяется консолидированный перелом после хирургической ревизии и установки пластины с накладкой. Отмечается остеонекроз ввиду очаювою уплотнения верхнею кортикальною слоя головки бедренной кости.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у мужчины 25 лет определяется среднецервикальный перелом шейки бедра вследствие аварии на мотоцикле. Этот перелом обладает повышенным риском несращения и остеонекроза. Классификация Гардена не применяется для молодых пациентов; предпочтение отдается описательным терминам.

(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у этого же пациента спустя год определяется динамический винт тазобедренного сустава в пластине, фиксированной через консолидированный перелом. Нечеткая область склероза и просветления в головке бедренной кости указывает на остеонекроз. У пациента впоследствии произошел полный разрыв головки бедренной кости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Сопутствующие состояния:

о Остеонекроз головки бедренной кости:

– Встречаемость возрастает вместе со смещением при травмах, полученных на высокой скорости

о Пациенты с травмой: перелом диафиза бедренной кости

о Пациенты с остеопорозом: другие усталостные переломы

2. Стадирование, градации и классификация перелома шейки бедренной кости:

• Три отдельные группы пациентов с переломом шейки бедренной кости:

о Пожилые пациенты с остеопорозом:

– Чаще вследствие падения с уровня земли, реже вследствие остеопороза

– Т. е. у пациента уже был перелом и он упал, а не получил перелом при падении

• Стрессовый перелом у высококлассных спортсменов:

о Существенный риск прогрессирования в полный перелом

о Базисцервикальный; обычно начинается на медиальной стороне шейки бедренной кости

• Молодые пациенты, получившие травму при столкновении на высокой скорости:

о Зачастую сочетается с переломом диафиза бедренной кости

о Смещение может отсутствовать или не визуализироваться при рентгенографии

о У пациентов, получивших травму, при неявном на рентгенограммах переломе необходим тщательный анализ КТ живота в коронарной проекции

• Классификация Гардена:

о Гарден I: вальгусное вколачивание:

– Обычно считается неполным вальгусным вколоченным субкапитальным переломом латеральной шейки

– На МРТ зачастую определяется компонент перелома без смещения с распространением в медиальный кортикальный слой

о Гарден II: полный, но с отсутствием смещения

о Гарден III: полный, варусное отклонение с частичным смещением

о Гарден IV: полный и со смещением:

– Диафиз бедренной кости ротирован кнаружи и смещается латерально

о Переломы Гарден I-II имеют низкий риск осложнений

о Переломы Гарден III—IV имеют существенный риск остеонекроза, несращения

о Не согласованность заключений различных исследователей по отношению к дифференциации переломов Гарден III и IV

• Стрессовый перелом:

о Полный или неполный

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль в паховой области, передней области бедра или колена, усиливающаяся при осевой нагрузке или перкуссии большого вертела

о Бедро согнуто и ротировано кнаружи

о Пациенты с остеопорозом:

– Внезапное развитие боли

– Невозможность переносить вес

о Молодые пациенты со стрессовым переломом:

– Тупая ноющая боль, локализованная в паховой области

• Другие признаки/симптомы

о Конечность может укорачиваться

2. Демография:

• Возраст:

о Усталостный перелом:

– Обычно возраст >70 лет

– Возрастная группа немного младше чем при межвертельных усталостных переломах

о Травма: все возрасты

о Стрессовый перелом: молодые бегуны

• Пол:

о Перелом у пожилых с остеопорозом: Ж > М

о Стрессовый перелом у военных: М > Ж

о Стрессовый перелом у атлетов: Ж > М (анорексия, аменорея, ранний остеопороз)

3. Течение и прогноз:

• Перелом со смещением: высокий риск несращения, остеонекроза:

о Перелом Гарден IV обладает вероятностью несращения >40%, вероятность остеонекроза 30%

• Базисцервикальный стрессовый перелом: риск полного перелома

• Лечение с запретом нагрузок тяжестями повышает риск других заболеваний (пневмония, легочная эмболия)

4. Лечение:

• Гарден I-II: чрескожный жесткий остеометаллосинтез или динамический посредством бедренных винтов + деротационных винтов

• Гарден III—IV: ОРИФ, гемиартропластика или тотальная артропла-стика тазобедренного сустава

• Стрессовый перелом:

о Неполный перелом может лечиться только покоем, но иногда требуется ОРИФ

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Визуализация при рентгенографии иногда затруднена, необходимо обоснованное клиническое предположение

• МРТ полезна не только при постановке диагноза перелома с отсутствием смещения, но также для поиска других причин боли в бедре/тазу

2. Советы по интерпретации изображений:

• Болезненное бедро обычно ротировано кнаружи:

о Малый вертел становится более выступающим, чем на передне-задней проекции

• Кольцевые остеофиты могут имитировать субкапитальный перелом

3. Рекомендации по отчетности:

• При сомнительных данных рентгенографии рекомендуется МРТ

ж) Список использованной литературы:

1. Hak DJ et al: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: current diagnostic and treatment strategies. Orthopedics. 38(4):247-51, 2015

2. Haubro M et al: Sensitivity and specificity of CT- and MRI-scanning in evaluation of occult fracture of the proximal femur. Injury. 46(8):1557-61,2015

3. Sheehan SE et al: Proximal femoral fractures: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics. 35(5): 1563-84, 2015

4. Lee YK et al: Trends of surgical treatment in femoral neck fracture: a nationwide study based on claim registry. J Arthroplasty. 28(10): 1839-41,2013

– Также рекомендуем “Признаки вертельного и межвертельного перелома бедренной кости”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.10.2020

Источник

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Надмыщелковый перелом бедренной кости

• Перелом мыщелка бедренной кости

• Перелом дистального отдела бедренной кости в области протезирования

2. Определение:

• Перелом мыщелков бедренной кости и/или дистального метафиза бедренной кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические критерии:

о Линейная линия перелома, идущая в или через дистальный отдел бедренной кости на рентгенографии

• Локализация:

о Дистальный диафиз, метафиз, физис и/или мыщелки бедренной кости:

– Перелом характеризуется тем, какая из данных областей поражена

• Размер:

о Может варьировать от стрессового перелома с отсутствием смещения до крупного сложного многосоставного перелома, вовлекающего диафиз, метафиз и/или мыщелки

• Морфология:

о Может варьировать от небольших переломов Салтера-Харриса до сложных многооскольчатых переломов с распространением во внутрисуставную область

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) При рентгенографии коленного сустава в передне-задней проекции у мужчины 35 лет после мотоциклетной аварии определяется Т-образный перелом дистального отдела бедренной кости с заметным раздроблением. Отмечается слабовыраженный вертикальный компонент комплекса перелома, который заходит на суставную поверхность.

(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется распространение дробления дистального отдела бедренной кости, а также существенная угловая деформация. Обратите внимание на то, что вертикальная часть перелома в боковой проекции не визуализируется.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) КТ кости, коронарный срез: у этого же пациента определяется раздробление в надмыщелковой области перелома. Отмечается боковое смещение мыщелка по отношению кристальному диафизу бедренной кости.

(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется вертикальный перелом медиального мыщелка бедренной кости с отсутствием смещения. Четкие признаки поражения суставной поверхности отсутствуют.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у бегуна 13 лет с хронической болью в бедре определяется поперечный надмыщелковый стрессовый перелом, окруженный отеком костного мозга. Обратите внимание на периостальное формирование новой кости, что свидетельствует о подострой фазе этой травмы.

(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется неполный перелом диафиза бедренной кости, который не распространяется на передний кортикальный слой. Сзади визуализируется утолщенная периостальная новая кость.

2. Рентгенография при переломе дистального отдела бедренной кости:

• Надмыщелковые и межмыщелковые переломы обычно четко визуализируются при рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях в виде линейного просветления ± раздробления:

о Иногда отмечаются угловая деформация и смещение

• Перелом мыщелка может быть слабо выражен рентгенологически, в частности, на коронарном срезе:

о Для визуализации некоторых переломов мыщелков может потребоваться косая проекция

• Отступ суставной поверхности бедренной кости (межмыщелковый и мыщелковый перелом)

• Гемартроз:

о Всегда при острых межмыщелковом или мыщелковом переломах

о Иногда при остром надмыщелковом переломе

3. КТ при переломе дистального отдела бедренной кости:

• Позволяет лучше описать перелом по классификации АО

• Переломы мыщелка хорошо визуализируются в виде линейной сагиттальной или коронарной линии перелома в одном мыщелке

• У пациентов с незрелым скелетом травма Салтера-Харриса может не обнаруживаться при рентгенографии

4. МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости:

• Обычно не назначается, за исключением оценки сопутствующих травм мягких тканей:

о Разрыв связки (крестообразные)

о Разрыв мениска

о Травма сосудов и/или нервов (особенно подколенной артерии)

• У пациентов с незрелым скелетом МРТ может быть лучшим методом выявления и оценки распространения травмы Салтера-Харриса

• Лучший метод выявления стрессовой травмы с отсутствием смещения

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Обычно достаточно рентгенографии

о МРТ используется при подозрении на стрессовую травму или травму Салтера-Харриса

• Советы по протоколу исследования:

о Рентгенография: косые проекции позволяют оценить переломы мыщелков с отсутствием смещения

о КТ: позволяет определить степень поражения перед оперативным лечением:

– Для оценки смещения необходимы реконструкции коронарного и сагиттального срезов

о МРТ: коронарные и сагиттальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира являются ключевыми для выявления поражения ростовой зоны у пациентов с незрелым скелетом

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) При рентгенографии женщины 84 лет после падения, в передне-задней проекции определяется заметное раздробление дистального отдела бедренной кости. Вероятно, что существенную причинную роль в этом переломе играет остеопения. Отмечается слабовыраженный отступ суставной поверхности латерального мыщелка.

(Справа) При рентгенографии у этой же пациентки в боковой проекции определяется степень дробления надмыщелковой поверхности дистального отдела бедренной кости, а также заднее смещение мыщелков бедренной кости по отношению к диафизу.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) КТ кости, коронарный срез: у этой же пациентки определяется раздробление дистальной части бедренной кости и слабовыраженный вертикальный перелом, распространяющийся на суставную поверхность латерального мыщелка и разрывающий его. Кровоизлияние в пространство костного мозга не должно быть ошибочно принято за опухоль.

(Справа) КТ кости, сагиттальный срез: у этого же пациентки определяется скопление продуктов крови в костномозговом пространстве дистального отдела бедренной кости вследствие острого перелома. Острый край кровоизлияния может быть ошибочно принят за новообразование.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента 13 лет определяется повышение интенсивности сигнала от дистального физиса, характерный для травмы Салтера-Харриса. Небольшой осколок метафиза классифицирует данный перелом как II степень. Над уровнем осколка отмечается периостальное возвышение.

(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется продольная линия перелома, распространяющаяся через межмыщелковую вырезку дистального метафиза бедренной кости. Отмечается некоторое расширение медиальной поверхности зоны роста, однако метафиз нормальный. Это перелом Салтера-Харриса III степени.

в) Дифференциальная диагностика перелома дистального отдела бедренной кости:

1. Флотирующее колено:

• Сопутствующий перелом проксимального отдела большеберцовой кости, изолирующий коленный сустав

2. Вывих колена:

• Надмыщелковый перелом бедренной кости со смещением тяжелой степени может имитировать вывих, в частности, при рентгенографии в боковой проекции

г) Патология. Стадирование, степени и классификация:

• Надмыщелковый:

о Поперечный или слегка косой

о Обычно многооскольчатый

о Может дополняться вертикальной линией межмыщелкового перелома

о Иногда распространяется в коленный сустав

о Может травмироваться подколенная артерия

• Межмыщелковый:

о Т- или Y-образный

о Иногда простая вертикальная линия перелома

о Приводит к нарушению конгруэнтности коленного/надколеннико-бедренного сустава

о При большом разделении мыщелков надколенник может оказываться между ними

• Мыщелковый:

о Сагиттальная или коронарная линия перелома в одном мыщелке

о Для выявления и описания часто необходимо выполнение КТ

• Осколок Хоффа:

о Коронарно-ориентированный перелом мыщелка бедренной кости

о Иногда сопутствует надмыщелковому перелому бедренной кости

о В 30% случаев виден при рентгенографии; хорошо визуализируется на КТ

о Может изменить хирургическую тактику

• Классификация АО/ОТА:

о Внесуставной перелом:

– А1: простой

– А2: метафизарный гребень

– А3: сложной метафизарный

о Частичный внутрисуставной перелом:

– В1: сагиттальный перелом латерального мыщелка

– В2: сагиттальный перелом медиального мыщелка

– В3: коронарный перелом

о Полный внутрисуставной перелом:

– С1: простые суставные и метафизарные осколки

– С2: простой суставной перелом с оскольчатым метафизарным компонентом

– С3: оскольчатые суставные и метафизарные компоненты

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется косая коронарная линия перелома через латеральный мыщелок бедренной кости. Также отмечается липогемартроз.

(Справа) MPT PDBИ, коронарный срез: определяется изолированный перелом латерального мыщелка бедренной кости с окружающим отеком костного мозга. Такие переломы могут с трудом визуализироваться при обычной рентгенографии.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяется коронарно-ориентированный перелом медиального мыщелка бедренной кости с умеренным смещением суставной поверхности. Перелом плохо визуализируется при рентгенографии в передне-задней проекции, что характерно для повреждений этого типа.

(Справа) КТ кости, реконструкция сагиттального срез: у этого же пациента определяется оскольчатый косой коронарный перелом медиального мыщелка бедренной кости, также известный как перелом Хоффа. Обратите внимание на отступ передней суставной поверхности.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) КТ кости, аксиальный срез: у этого же пациента определяется линия перелома на коронарном срезе с умеренным раздроблением кортикального слоя. Также отмечается сагиттально-ориентированный компонент вдоль медиального края медиального мыщелка.

(Справа) КТ, реконструкция коронарного среза: у этого же пациента определяется коронарный и сагиттальный компоненты перелома. КГ весьма информативна для планирования хирургического лечения переломов дистального отдела бедренной кости.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль и отек колена

о Невозможность переносить вес

• Другие признаки/симптомы:

о При травме подколенной артерии наблюдается снижение пульсации задней большеберцовой артерии:

– В одном исследовании отмечалось в 33% случаев надмыщелковых переломов

о Нейропатия малоберцового нерва:

– Редко

– Может возникнуть вследствие оперативного вмешательства или наложения гипса

2. Демография:

• Возраст:

о Бимодальное распределение переломов тяжелой степени:

– Молодые взрослые: травма высокой интенсивности (например, при ДТП)

– Пожилые: падения низкой интенсивности:

При наличии остеопороза

о Стрессовые переломы:

– Дети и подростки:

Обычно травмы Салтера-Харриса

– Высококлассные спортсмены

• Пол:

о Молодые пациенты: М > Ж

о Пожилые: Ж > М

• Национальность:

о Отсутствие расовой предрасположенности

• Эпидемиология:

о Составляют 4-7% всех переломов бедренной кости

о После артропластики колена встречаемость надмыщелкового перелома составляет 1%:

– Обычно при наличии остеопороза

– Наиболее распространенный перелом в области протеза

3. Течение и прогноз:

• Стрессовые переломы заживают после консервативного лечения:

о Отдых:

– Изменить или снизить причинную физическую нагрузку

о Лед

о НПВС

• Хирургический исход переломов тяжелой степени:

о Несращение в 9% случаев

о Неудачная фиксация в 4% случаев

о Инфицирование в 3% случаев

о Повторное хирургическое лечение в 13% случаев

4. Лечение перелома дистального отдела бедренной кости:

• Стрессовый перелом или перелом Салтера-Харриса могут лечиться путем исключения нагрузки

• В других случаях необходимо хирургическое лечение:

о Внесуставные переломы (А1, А2, АЗ) или осколки мыщелков (С1, С2) → динамический мыщелковый винт или прижимная пластина мыщелка

о Переломы мыщелков (В 1, В2, ВЗ) → Т-образная поддерживающая пластина

о Чрезвычайно многооскольчатые переломы (С3) → фиксация всех осколков может оказаться сложно выполнимой:

– Иногда используется комбинация наружной и внутренней фиксации

• Все больше хирургов прибегают к использованию запирающих пластин и фиксирующих винтов, в частности, у пациентов с остеопорозом

• Перелом выше артропластики колена:

о Повторная артропластика

о Ретроградный интрамедуллярный винт

о Запирающая пластина и фиксационный винт

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Распространение надмыщелкового перелома в межмыщелковую область

• Коронарно-ориентированный перелом: может не визуализироваться при рентгенографии

• Сопутствующее патологическое образование

• Оценка нервно-сосудистого пучка

2. Рекомендации по отчетности:

• Следует описать и измерить отступ суставной поверхности

ж) Список использованной литературы:

1. White ЕА et al: Coronal plane fracture of the femoral condyles: anatomy, injury patterns, and approach to management of the Hoffa fragment. Skeletal Radiol. 44(1 ):37-43, 2015

2. Ehlinger M et al: Distal femur fractures. Surgical techniques and a review of the literature. OrthopTraumatol Surg Res. 99(3)353-60, 2013

3. Ricci W: Classification and treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures. J Knee Surg. 26(1 ):9-14, 2013

4. Johnston AT et al: Periprosthetic fractures in the distal femur following total knee replacement: A review and guide to management. Knee. 19(3): 156-62, 2012

5. Chettiar К et al: Supracondylar periprosthetic femoral fractures following total knee arthroplasty: treatment with a retrograde intramedullary nail. Int Orthop. 33(4):981-5, 2009

6. Kolb К et al: The condylar plate for treatment of distal femoral fractures: a long-term follow-up study. Injury. 40(4):440-8, 2009

7. Smith EL et al: Supracondylar femur fracture after knee manipulation: a report of 3 cases. Orthopedics. 32(1): 18, 2009

8. Herrera DA et al: Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty: systematic review of 415 cases (1981-2006). Acta Orthop. 79(1):22-7, 2008

9. Hutchinson PH et al: Complete and incomplete femoral stress fracures in the adolescent athlete. Orthopedics. 31 (6):604, 2008

10. Ross К et al: Bilateral femoral supracondylar stress fractures in a cross country runner. Orthopedics. 31(8):803, 2008

11. Wu CC: Femoral supracondylar malunions with varus medial condyle and shortening. Clin Orthop Relat Res. 456:226-32, 2007

12. GockeTV: Case of the month. Salter-Harris type I fracture to the supracondylar femur physis. JAAPA. 19(10):72, 2006

13. Su ET et al: A proposed classification of supracondylar femur fractures above total knee arthroplasties. J Arthroplasty. 21 (3):405-8, 2006

14. Abendschein W: Periprosthetic femur fractures–a growing epidemic. Am J Orthop. 32(9 Suppl):34-6, 2003

15. Smith NCet al: Supracondylar fractures of the femur in children. J Pediatr Orthop. 21 (5):600-3, 2001

16. Stover M: Distal femoral fractures: current treatment, results and problems. Injury. 32 Suppl 3:SC3-13,2001

17. Seligson D: Treatment of supracondylar fractures of the femur. J Trauma. 49(2)360,2000

18. Muralikuttan KPet al: Supracondylar stress fracture of the femur. Injury. 30(1):66-7, 1999

19. Schatzker J: Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop Relat Res. (347):43-56, 1998

20. Albert MJ: Supracondylar Fractures of the Femur. J Am Acad Orthop Surg. 5(3): 163-171, 1997

21. Marsh JL et al: Supracondylar fractures of the femur treated by external fixation. J Orthop Trauma. 11(6):405-10; discussion 411, 1997

22. Karpman RR et al: Supracondylar femoral fractures in the frail elderly. Fractures in need of treatment. Clin Orthop Relat Res. (316):21-4, 1995

23. Newman JH: Supracondylar fractures of the femur. Injury. 21(5):280-2, 1990

– Также рекомендуем “Признаки перелома верхней суставной поверхности большеберцовой кости”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2020

Источник