Репозиция при переломе шейки лучевой кости

Репозиция отломков при переломе лучевой кости в типичном месте

Одним из наиболее частых переломов костей верхней конечности является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости — перелом в типичном месте. Под переломом лучевой кости в типичном месте подразумевают перелом на 2—3 см проксимальнее суставной поверхности. Линия перелома проходит в поперечном или косопоперечном направлении. У лиц старшего возраста наблюдается многооскольчатый (раздробленный) перелом дистального конца лучевой кости. Перелом нижнего эпифиза чаще всего возникает при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного или ладонного сгибания. Если больной падает на кисть, находящуюся в положении тыльного сгибания, дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируется, а центральный — в ладонно-локтевую сторону (экстензионный перелом Коллиса).

В противоположность перелому Коллиса при падении на кисть, находящуюся в положении ладонного сгибания, возникает флексионный перелом дистального метаэпифиза (перелом Смита). При этом дистальный отломок несколько пронирован и смещен в ладонную сторону, тогда как центральный — супинирован и частично смещен в тыльную сторону. При переломе Коллиса на тыльной поверхности предплечья можно пальпировать дистальный отломок, а на ладонной — проксимальный. Кисть вместе с дистальным отломком смещена в лучевую сторону. При переломе Смита, наоборот, дистальный отломок пальпируется на ладонной поверхности предплечья, а проксимальный — на тыльной. При переломах лучевой кости в типичном месте сместившимися отломками иногда травмируются срединный нерв, а также межкостные ветви срединного и лучевого нервов (неврит Турнера), что проявляется резкими болями, парестезиями или зонами анестезии, а в дальнейшем — «тугим отеком кисти», пятнистым остеопорозом костей кисти и др. Движения IV пальцев ограничены, кожа на тыле кисти лоснится.

Лечение. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья ладонной или тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти придано положение легкого тыльного сгибания. Предварительно в место перелома вводят 10—20 мл 1 % раствора новокаина. С первых дней больному назначают активные движения пальцами. Иммобилизация длится 3—4 нед, после чего показаны ЛФК. и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Если имеется смещение отломков, под местной анестезией проводят репозицию перелома вручную или на дистракционном аппарате. Наиболее распространен ручной способ репозиции отломков.

Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Коллиса. Больной сидит на стуле боком к его спинке; рука, отведенная в плечевом и согнутая в локтевом суставе до 90 °, лежит на столе так, чтобы дистальный отломок и кисть свисали с края стола. Вытяжение осуществляет помощник, который одной рукой захватывает I палец, другой — II, III и IV пальцы поврежденной конечности. Противотягу за плечо проводит второй помощник. Помощники в течение 3—5 мин плавно и медленно растягивают отломки, устраняя тем самым укорочение предплечья. При непрекращающемся вытяжении хирург оказывает давление на сместившийся дистальный отломок обоими большими пальцами. В это же время первый помощник переводит кисть в положение ладонного сгибания и ульнарного отведения с легкой пронацией. После репозиции отломки фиксируют пальцами, а кисти придают положение умеренного тыльного сгибания и ульнарного отведения. Не ослабляя тяги, накладывают гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети предплечья на 3—4 нед.

Если произошло вторичное смещение в гипсовой повязке, репозицию отломков повторяют и накладывают тыльную гипсовую лонгету в положение умеренного ладонного сгибания кисти. Через 2—3 нед повязку снимают, кисть осторожно выводят в положение умеренного тыльного сгибания, предплечье фиксируют новой тыльной гипсовой лонгетой. Для предупреждения неврологических и сосудистых расстройств за больным необходимо наблюдать в течение 12 ч. Срок иммобилизации увеличивают на 1—2 нед. Гипсовую лонгету снимают при наступлении консолидации перелома.

Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Смита. Положение больного, его руки и помощников идентично положению, которое было определено во время репозиции отломков при переломе Коллиса. Так же проводят вытяжение предплечья вдоль его оси. Кисти придают положение локтевого отведения. При наличии смещения дистального отломка лучевой кости в ладонном направлении кисть переводят в положение тыльного сгибания. В то же время хирург большими пальцами оказывает давление на дистальный отломок, отдавливая его в тыльную и локтевую сторону, при непрекращающемся вытяжении. Гипсовую лонгету накладывают от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении умеренного тыльного сгибания кисти. Тягу прекращают после затвердения гипса. С первых дней назначают движения пальцами и в локтевом суставе. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 4— 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Для профилактики неврита Турнера, обусловенного сдавленней межкостных ветвей лучевого или срединного нервов, необходимо как можно раньше провести репозицию отломков под спирт-новокаиновой анестезией. В гематому вводят до 30 мл спирт-новокаинового раствора (10 мл 96 % спирта на 90 мл 1 % раствора новокаина). При развившемся неврите назначают витаминотерапию (витамины группы В), анаболические гормоны, прозерин, тиреокальцитонин; внутрикостно вводят раствор новокаина под жгутом, который накладывают на 30—40 мин.

Источник статьи: https://mydocx.ru/2-30472.html

Репозиция при переломе шейки лучевой кости

Переломы головки и шейки лучевой кости у взрослых встречаются довольно часто. Для полной и безболезненной пронации и супинации важно, чтобы движения головки лучевой кости были плавными. При ее раздроблении или смещении может развиться артрит с ограничением движений. Выбор метода лечения должен в первую очередь основываться на восстановлении и сохранении полного объема движений. Следующая классификация основана на принципах лечения. В целом при переломах I типа выполняют закрытую репозицию (по крайней мере вначале), в то время как переломы II типа требуют открытой репозиции. Относительно методов лечения больных с этими переломами, особенно в посттравматическом периоде во время иммобилизации, существуют две точки зрения, которые будут обсуждаться ниже.

Чаще всего встречается непрямой механизм травмы — падение на вытянутую руку. При разогнутом локте действующая сила толкает лучевую кость на головчатое возвышение плечевой кости, что приводит к краевому перелому головки или перелому шейки лучевой кости. По мере нарастания силы может произойти раздробление, вывих или смещение фрагментов. Типы переломов у взрослых и детей варьируются вследствие различной прочности проксимального отдела лучевой кости. У взрослых типичны внутрисуставные краевые и оскольчатые переломы головки или шейки. У детей чаще наблюдаются смещения по линии эпифизарной ростковой зоны или шейки лучевой кости, в то время как внутрисуставные повреждения встречаются редко.
Наличие признака выпячивающейся жировой подушки спереди или сзади указывает на значительное растяжение суставной капсулы.

Аксиома: при травме локтевого сустава, когда перелом не выявляется рентгенологически, наличие признака жировой подушки сзади позволяет предположить перелом головки лучевой кости.

Над областью головки лучевой кости отмечают болезненность и опухание вследствие гемартроза. Боль усиливается при супинации предплечья и связана с ограничением подвижности в суставе. У детей с эпи-физеолизом опухание может быть незначительным, но боль усиливается при пальпации или движении. Если больной жалуется на боль в области запястья, предполагают разрыв дистального лучелоктевого сустава.

Аксиома: боль в области запястья при наличии оскольчатого перелома головки лучевой кости предполагает разрыв дистального лучелоктевого сустава.
Сопутствующее повреждение головчатого возвышения подозревают во всех случаях перелома проксимального отдела лучевой кости.
Аксиома: при всех переломах головки или шейки лучевой кости тщательно обследуют головчатое возвышение на наличие перелома.

Лечение перелома головки и шейки лучевой кости

Некоторые авторы рекомендуют раннюю аспирацию выпота из полости сустава для уменьшения боли и ускорения восстановления движений. Методика пункции сустава заключается в следующем:
1. Обработайте кожу над областью локтевого сустава.
2. В латеральном отделе локтевого сустава постройте воображаемую фигуру треугольника, соединив 3 точки: головку лучевой кости, латеральный надмыщелок и локтевой отросток. В этой области суставная капсула укрыта только кожей и локтевой мышцей и нет важных сосудисто-нервных образований.
3. Обезбольте кожу ксилокаином.
4. Используя шприц емкостью 20 мл и иглу 18-го размера, проколите суставную капсулу, направляя иглу медиально и перпендикулярно коже. После введения иглы в полость сустава аспирируйте кровь (обычно 2—4 мл).

Класс Б: тип IA (краевые без смещения). При переломах головки лучевой кости, если повреждено менее трети суставной поверхности или если смещение менее 1 мм (краевые переломы или минимальные компрессионные переломы), лечение ограничивается большой задней лонгетой для верхней конечности или циркулярной гипсовой повязкой (см. Приложение). Через 2 нед ношения поддерживающей повязки большинство хирургов рекомендуют начинать двигательные упражнения.

Класс Б: тип IБ (переломы шейки без углового смещения), тип IB (оскольчатые переломы головки). Переломы шейки с образованием угла менее 30° лечат иммобилизацией в длинной задней лонгете, больного направляют к ортопеду. Этот метод лечения остается спорным, и некоторые хирурги рекомендуют удаление головки. При переломах типа IБ следует попытаться уменьшить угол, в то время как при переломах типа IB возможно консервативное лечение.

Лучеголовчатая линия, проведенная через центр лучевой кости, должна пройти через центр головчатого возвышения плечевой кости на снимке в боковой проекции. Б. У больных с переломом лучевой кости и незакрывшейся эпифизарной зоной роста этот снимок может помочь поставить диагноз. В. Это особенно справедливо при скрытом переломе, показанном здесь

Класс Б: тип IIА (со смещением). Переломы со смещением и повреждением менее трети суставной поверхности необходимо репонировать; двигательные упражнения начинают как можно раньше.
Если смещение более 1 мм или длина участка вдавления превышает 3 мм с разрушением более трети суставной поверхности, рекомендуется резекция головки. Однако вопрос о целесообразности хирургического лечения остается спорным. Авторы рекомендуют в центре неотложной помощи ограничиться пункцией сустава, аспирацией и наложением длинной задней лонгеты с локтевым суставом, согнутым под углом в 90 градусов в нейтральном положении предплечья. При всех переломах этого типа показано раннее направление к специалисту.

Класс Б: тип IIБ (со смещением), тип IIB (оскольчатые). При угловом смещении головки более 30° или ее сильном раздроблении рекомендуется ранняя (в течение первых 5 дней) резекция.

Класс Б: Переломы головки и шейки лучевой кости — эпифизеолизы у детей

Класс Б: I тип (без углового смещения). Переломы с угловым смещением менее 15° лучше всего лечить иммобилизацией в течение 2 нед в длинной задней лонгете. Следующие за этим активные упражнения выполняются с поддерживающей повязкой. Угловое смещение в процессе роста постепенно выправится.

Самое безопасное место для пункции локтевого сустава — это центр треугольника, образованного при соединении наружного надмыщелка плечевой кости, локтевого отростка и головки лучевой кости. Пункцию производят, вводя иглу по центру этого треугольника, под которым лежит локтевая мышца, а сразу за ней находится полость сустава

Класс Б: II тип (с угловым смещением). При угловой деформации более 15° руку следует иммобилизовать задней лонгетой и направить больного для репозиции под общей анестезией. Попытки репозиции без адекватной анестезии сложны для выполнения и чреваты осложнениями.
Угловое смещение более 60° рассматривается как переломовывих и обычно требует открытой репозиции. Закрытая репозиция редко бывает успешной.

Этим переломам часто сопутствуют осложнения, нарушающие функцию конечности.
1. Пациенты с переломами головки или шейки лучевой кости, сопровождающимися вывихом в локтевом суставе, подлежат раннему направлению к ортопеду, поскольку костные фрагменты, лежащие над плечевой мышцей, могут привести к оссифицирующему миозиту с ограничением и болезненностью движения в суставе.
2. Ранние движения должны быть строго ограничены только до медленных активных упражнений. Пассивное растяжение или интенсивные упражнения противопоказаны, ибо они часто заканчиваются увеличением отека и развитием более обширного спаечного процесса с вторичной контрактурой сустава.
3. В результате неадекватной репозиции или иммобилизации может произойти неправильное сращение, что часто приводит к ограничению объема движений в суставе.
4. Вальгусная деформирующая сила часто приводит к повреждению локтевой коллатеральной связки с последующим рецидивирующим вывихом.

5. Переломы головчатого возвышения часто связаны с переломами головки лучевой кости.
6. У 50% больных после удаления головки лучевой кости отмечаются боль и подвывих в дистальном лучелоктевом суставе.
7. У детей не столь редким осложнением является отрывной перелом медиального надмыщелка вследствие действующей в вальгусном направлении силы.
8. Повреждения нервов — редкие осложнения. Лучевой нерв повреждается чаще, чем локтевой или срединный.

Источник статьи: https://meduniver.com/Medical/travmi/perelom_golovki_i_sheiki_luchevoi_kosti.html