Сдавление головного мозга на фоне его ушиба

Один из наиболее опасных видов травмы головного мозга – сдавление головного мозга. Признаки и симптомы патологии отмечаются у пяти процентов пострадавших. Первопричина патологии – сотрясение, при котором стремительно нарастают локальные и общие симптомы травмы. Провоцируется патология чаще всего ушиб головы, в ходе которого она может осложниться кровоизлиянием, отеком, нарушением целостности костей черепа. Диагностика сдавления осуществляется только в больнице. Лечение патологии преимущественно хирургическим путем. Обширное сдавление мозгового вещества может служить причиной летального исхода, если причины и симптомы вовремя не устранить.

Причины сдавления мозга

Ушиб и сотрясение мозга, являющиеся отправной точкой в формировании факторов сдавления гематомы, происходит чаще всего в результате несчастных случаев, ДТП и других непредвиденных обстоятельств. После того, как у пострадавшего случился ушиб, провоцируются следующие факторы, вызывающие сдавление головного мозга:

1. Внутричерепное кровоизлияние – выход крови в мозговое вещество или оболочку из разорвавшегося кровеносного сосуда, причиной которого послужил ушиб;
2. субдуральная гидрома – ограниченное накопление ликвора в пространстве головного мозга. Гидромы диагностируются только при помощи компьютерной томографии, поскольку иными методами диагностики симптомы гидромы заметить практически невозможно. Гидромы возникают как сочетанно с гематомами, так и самостоятельно;
3. стремительно развивающийся отек головного мозга – ответ органа на ушиб, травму, изменение давления окружающей среды. Возникает этот признак быстро – и клетки, и пространство между ними заполняются жидкостью, головной мозг увеличивается в объеме. Следствие такого отека – повышение давление внутри черепа, расстройства мозгового кровообращения и гибель клеток;
4. вдавление костей черепа в мозговое вещество – данная патология возникает, если у пострадавшего был сильный ушиб или удар, падение с высоты. При этом кости черепной коробки нарушают свою целостность, изменяют нормальное положение и вдавливаются вглубь мозгового вещества. При тяжелых травмах возможны осколочные отломки костей черепа, которые также травмируют головной мозг;
5. пневмоцефалия – поступление воздуха под кости черепа. Возникает признак в большинстве случаев из-за перелома основания черепа, лицевых костей и повреждения клапанного механизма. В связи с угрозой инфицирования состояние необходимо немедленное хирургическое лечение;
6. инородные тела – давление на головной мозг инородных тел (например, при огнестрельных ранениях, производственных травмах, автоавариях, несчастных случаях и т.д.). Механизм развития патологии такой же, как и при вдавлении костей черепа.

Признаки сдавления мозга

После того, как произошел ушиб и сотрясение, пострадавший может оставаться в сознании или потерять его на время. Пострадавшему должна быть оказана немедленная первая помощь. Даже при мнимом благополучии, если больной не ощущает неприятные симптомы и отвергает лечение, необходим осмотр в отделении нейрохирургии, поскольку сдавление головного мозга дает специфические симптомы, оценить которые может только специалист. Пострадавшему обязательная аппаратная диагностика состояния головного мозга. Симптомы сдавления следующие:

1. характерный признак т.н. «светлого промежутка» или мнимого благополучия – классический синдром ушиба головного мозга. Больной адекватно оценивает свое состояние, может говорить, не жалуется на головную боль, провалы в памяти, оценивает свой ушиб или сотрясение как легкие, отвергает помощь враче и т.д. Такие симптомы, как правило, возникают при наличии внутричерепного кровоизлияния и через некоторое время здоровье больного начнет ухудшаться;
2. гипертензионный синдром – повышение внутричерепного давления и характерный признак патологии;
3. анизокория – на стороне сдавления головного мозга зрачок глаза не будет соответствовать своему нормальному размеру;
4. синдром Меньера – резкое головокружение с шумом в ушах;
5. апаллический синдром, или т.н. «бодрствующая кома»;
6. мидриаз – нарушение иннервации радиальной мышцы, которая отвечает за определение размера зрачка;
7. редкое сердцебиение;
8. астенический синдром – непереносимость внешних раздражителей;
9. с противоположной стороны от места сдавления наблюдается пониженный тонус мышц конечностей, или их полный паралич – симптомы гемипареза или гемиплегии;
10. эпилептический синдром, или судорожный синдром – приступы, напоминающие эпилепсию;
11. менингеальный синдром.

Терапия патологии

Пострадавшему от удара необходима грамотная первая доврачебная помощь. Такая помощь может быть оказана свидетелями происшествия, сотрудниками, близкими или родственниками, обычными прохожими. В первую очередь необходимо предпринять следующие меры:

1. обеспечить доступ воздуха, следить за дыхательными актами;
2. для предотвращения аспирации дыхательных путей при рвоте положить пострадавшего набок;
3. остановить кровотечение;
4. вызвать скорую помощь;
5. оставаться с пострадавшим и контролировать жизненно важные функции до того момента, пока не приедет скорая помощь.

Ушиб или сотрясение и лечение их последствий, таких, как сдавление головного мозга, требует в первую очередь устранения фактора, негативно влияющего на мозговое вещество. Это может быть гематома, гидрома, пневмоцефалия и т.д. Консервативное лечение проводится лишь в некоторых случаях, если ушиб или сотрясение спровоцировали гематому, гидрому менее 50 см3 в объеме и нет других тяжелых нарушений. Лечение осуществляется по схеме терапии ушиба головного мозга.

Лечение патологии начинается с ряда анализов, чтобы определить причину, вызвавшую сдавление головного мозга, и локализацию патологии, определить первую помощь при травме. Диагностика патологии на месте происшествия крайне затруднена, поэтому проводится она только в лечебном учреждении. Если пациент находится в тяжелом состоянии, проводится неотложное оперативное лечение. Операция проводится в следующих случаях:

1. если у травмированного человека возможно сдавление головного мозга;
2. если диагностика показала наличие внутримозгового кровоизлияния;
3. ухудшено сознание или «светлые промежутки» чередуются с резким ухудшением состояния больного;
4. диагностика показала смещение мозгового вещества.

При операции пострадавшему выполняется трепанация черепа, удаляется гематома и остатки крови, вызвавшие сдавление головного мозга. Посттравматический синдром и его лечение зависят от сложности травмы, того, как профессионально была оказана первая помощь и диагностика патологии, наличия сопутствующих осложнений.

Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием через различный промежуток времени после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов. Сдавление мозга характеризуется объемным скоплением жидкой или свернувшейся крови, спинномозговой жидкости или воздуха под оболочками. Это вызывает местное и общее сдавление вещества со смещением срединных структур мозга, деформацией и сжатием желудочков, ущемлением ствола.

Сдавление головы – особый вид травмы, возникающий в результате последовательного воздействия динамической (кратковременной) или статической (длительной) механической нагрузки.

Он характеризуется повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга. Более точным является термин “длительное сдавление головы” (минуты, часы, сутки) в отличие от менее значимого кратковременного сдавления головы (секунды).

Длительное сдавление головы встречается у пострадавших вследствие землетрясений, взрывов и обвалов в шахтах и рудниках. Для адекватной и однозначной оценки клинических форм черепно-мозговых травм необходимо правильно квалифицировать нарушения сознания.

Сдавление (компрессия) головного мозга характеризуется нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

В зависимости от формы повреждения (сотрясение, ушиб мозга различной степени), на фоне которой развивается травматическое сдавление головного мозга, светлый промежуток перед нарастанием жизненно опасных проявлений может быть развернутым, стертым либо отсутствует.

Симптомы сдавления головного мозга без сопутствующего ушиба его в начальных стадиях протекает легче и имеет несколько отличную характеристику за счет более отчетливой динамики неврологической симптоматики, когда клинический синдром сдавления мозга развивается не остро в момент травмы, а развивается постепенно. В первый период после травмы наблюдаются клинические проявления, характерные для легкой черепно-мозговой травмы, затем на протяжении периода от нескольких часов или даже дней наблюдается относительное благополучие, после чего состояние и самочувствие вновь ухудшаются, может развиться потеря сознания, усиливается головная боль, развивается психомоторное возбуждение, усиливается астено-вегетативный синдром. По мере формирования внутричерепной гематомы и развития декомпенсации зти явления нарастают, за счет раздражения коры головного мозга нередко развивается эпилептический приступ, повторные рвоты, на стороне компрессии сужение (?) зрачка, замедление пульса. На этом фоне постепенно углубляются нарушения сознания и усили вается симптоматика очагового поражения мозга. В начальном периоде компрессии мозга отмечается тахипноэ, сменяющееся через несколько часов брадипноэ, вплоть до появления патологического дыхания за счет дислокационного синдрома. На вторые – третьи сутки при формировании внутричерепной гематомы на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя дисков зрительных нервов, иногда больше на стороне компрессии. Более отчетливо определяются менингеальные симптомы. При несвоевременности оказания помощи развивается терминальное состояние, характеризующееся грубыми дислокационными явлениями с резким нарушением витальных функций. Виды внутричерепных гематом

Виды внутричерепных гематом

Эпидуральные гематомы чаще формируются при локальной травме на фоне легкого ушиба мозга пли ушиба средней тяжести.

Субдуральные и внутримозговые гематомы развиваются, как правило, на фоне ушиба мозга средней тяжести или тяжелого его ушиба.

Пневмоцефалия свидетельствует о переломе основания черепа.

Сдавления вдавленными переломами могут быть ограниченными и распространенными. Они возникают на фоне ушиба головного мозга средней тяжести или тяжелого его ушиба.

Сдавление головного мозга нарастающим отеком мозга, как правило, наблюдается при тяжелой черепно-мозговой травмы.

Внутричерепные гематомы бывают острыми (проявляющимися в течение первых 3 сут), подострыми (в течение 4-14 сут) и хроническими (через 2 нед после травмы). При хронической гематоме вокруг кровоизлияния формируется капсула.

Эпидуральная гематома. Травматическое кровоизлияние локализуется между внутренней поверхностью кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Механизм травмы импрессионный.

Источниками кровотечения могут быть:

– средняя оболочечная артерия, проходящая в дупликатуре твердой мозговой оболочки. Разрыв артерии происходит в борозде на месте пересечения ее с линией перелома. Надрыв стенки сосуда может произойти и в результате деформации кости;

– оболочечные вены, синусы, вены диплоэ.

Эпидуральные гематомы характеризуются триадой симптомов:

1. наличием светлого промежутка;

2. мидриазом и птозом на стороне гематомы;

3. пирамидной недостаточностью преимущественно.

Основным признаком нарастания внутричерепного давления является углубление степени нарушения сознания (вялость, оглушение, психомоторное возбуждение, сопор и кома в поздней стадии).

Появляются вегетативные нарушения, обусловленные нарастанием внутричерепного давления и гипоксией мозга – изменение пульса, артериального давления, расстройства дыхания. Оно учащается, а в стадии декомпенсации – угнетается, появляются поверхностное дыхание и периодическое дыхание по типу Чейна-Стокса и др.

Вследствие повышения внутричерепного давления и дислокации ствола рефлекторно возбуждаются ядра блуждающего нерва – появляется брадикардия. Пульс урежается до 50 – 60 в 1 мин, как правило, он напряженный, хорошего наполнения.

Постоянный уровень кровотока в условиях повышения внутричерепного давления и гипоксии мозга поддерживается за счет рефлекса Кушинга (повышение артериального давления на 20-30 мм и более).

При дальнейшем нарастании гематомы, распространении отека и набухания мозга смещаются и ущемляются стволовые образования (височно-тенториальное, позже – затылочно-дуральное вклинения).

Развиваются мезенцефально-стволовые симптомы: мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет, парез взора кверху, симптом Гертвига – Мажанди. Могут быть горметонические судороги, тонус мышц иногда повышается до степени децеребрационной ригидности, появляется тетрапарез. Среднемозговой синдром развивается чаще всего вследствие височно-тенториального вклинения, дислокации и ущемления ствола мозга в отверстие мозжечкового намета. При дальнейшей дислокации появляются «плавающие» движения глазных яблок, развиваются кома, тонические судороги, нарастают нарушения дыхания и гемодинамики, наблюдается гипертермия.

В дальнейшем снижаются мышечный тонус, дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность, пульс становится частым и слабым, артериальное давление снижается, что свидетельствует об ущемлении ствола в большом затылочном отверстии (аксиальное смещение ствола).

Диагностика эпидуральных гематом на догоспитальном этапе основывается на выяснении таких факторов:

1. механизма травмы;

2. динамики неврологической симптоматики- общемозговой и очаговой, нарушения сознания и вегетативных функций – пульса, артериального давления, дыхания;

3. обнаружения боли при перкуссии черепа;

4. анталгической позы (больной лежит на стороне гематомы);

5. наличия менингеальных симптомов;

6. наличия перелома костей свода черепа, пересекающего борозды оболочечных сосудов;

7. припухлости по ходу переломов в височной области.

Данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также каротидной ангиографии подтверждают диагноз.

Гематомы задней черепной ямки бывают редко и обычно образуются при тяжелой травме задних отделов головы.

Местом приложения травмирующего агента чаще бывает шейно-затылочная область, где и определяется перелом затылочной кости.

Объем гематом обычно небольшой (до 30 мл) из-за малых размеров субтенториального пространства.

Рано возникают окклюзионная гидроцефалия, стволовые нарушения.

Источником эпидуральных гематом часто является венозное кровотечение из поперечного синуса, что обусловливает подострое течение гематом. Нередко они имеют супратенториальное распространение.

Для эпидуральных гематом задней черепной ямки характерны следующие клинические признаки:

1. Отек и уплотнение мягких тканей в шейно-затылочной области. При краниографии выявляют перелом затылочной кости.

2. Локальная боль в шейно-затылочной области, которая резко усиливается при перемене положения головы.

3. Тенденция к фиксированному положению головы: больной, как правило, лежит на стороне гематомы.

4. Отчетливая ригидность мышц затылка.

5. Синдром компрессии головного мозга носит окклюзионный характер: усиление головной боли в шейно-затылочной области, при попытке изменить положение головы или тела появляются головокружение, рвота, усиливается головная боль.

6. Очаговая симптоматика указывает на поражение мозжечка и ствола мозга: гипотония мышц конечностей, нарушения координации, спонтанный нистагм, бульбарные расстройства, пирамидная симптоматика. При этом на стороне гематомы может быть более выражена мозжечковая патология, а на противоположной – мягкая пирамидная симптоматика.

Светлый промежуток длится несколько десятков минут, чаще стертый. После потери сознания развивается сопор, сменяющийся через несколько часов или суток оглушением и комой.

Субдуральные гематомы задней черепной ямки возникают при тяжелом ушибе мозга. Повреждений костей черепа может не быть. Образование субдуральных гематом связано с повреждением поперечного или сигмовидного синуса, а также вен, впадающих в эти синусы, или с повреждением корковых сосудов мозжечка.

Клиническая картина вариабельна. Развиваются выраженные общемозговые симптомы: вторичное нарушение сознания после светлого промежутка, головная боль, рвота. Повышается внутричерепное давление. Появляются очаговые симптомы, в частности мозжечково-стволовые нарушения – мышечная гипотония, атаксия, нистагм, бульбарная симптоматика, угнетение роговичных рефлексов и др.

Субдуральные гематомы – скопление крови между твердой мозговой и арахноидальной оболочками. Субдуральные гематомы развиваются при черепно-мозговой травме различной степени тяжести.

Острые субдуральные гематомы проявляются в первые 3 сут после травмы. Они формируются на месте тяжелого ушиба мозга, возникают при травме ускорения и ротационной травме, ведущих к разрыву сосудов.

Подострые и особенно хронические субдуральные гематомы развиваются при среднетяжелой или легкой черепно-мозговой травме.

В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы возникают не только на стороне приложения травмирующего агента, но и на противоположной.

Местом приложения травмирующего агента чаще всего являются затылочная, лобная и сагиттальная области.

Объем субдуральных гематом составляет 80-150 мл. Они свободно растекаются по субдуральному пространству (над 2-3 долями мозга), вызывают выраженный отек мозга.

Источниками кровотечения являются вены, впадающие в верхний сагиттальный синус («мостовые» вены). Возможны кровотечения из синуса, из поврежденных корковых артерий, а также разрыв сосудов твердой мозговой оболочки, разрывы при травме артериальных и артериовенозных аневризм.

При острых субдуральных гематомах светлый промежуток бывает стертым или вообще отсутствует. Характерно прогрессирующее ухудшение общего состояния больного. Общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания) и очаговые симптомы (анизокория, пирамидная недостаточность, судороги) нарастают на фоне вегетативных нарушений. Брадикардия и артериальная гипертензия сменяются тахикардией и артериальной гипотензией, тахипноэ – патологическими типами дыхания.

Подострые субдуральные гематомы проявляются на 4 – 14-е сутки после черепно-мозговой травмы. Их следует дифференцировать с сотрясением или ушибом головного мозга, а иногда и с такими заболеваниями, как грипп, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, алкогольная интоксикация.

Для подострых субдуральных гематом характерна трехфазность изменения сознания. Длительность первичной потери сознания от нескольких минут до часа, затем наступает светлый промежуток. Сознание ясное, либо имеется умеренное оглушение. Функции жизненно важных органов не нарушены, могут отмечаться легкая артериальная гипертензия и брадикардия. Неврологическая симптоматика нередко минимальная.

Могут наблюдаться изменения психики – дезориентировка во времени, эйфория, неадекватность поведения, психомоторное возбуждение.

Основная жалоба – головная боль. Если страдает доминантное полушарие, то могут наблюдаться речевые нарушения.

Подострая гематома нередко манифестирует очаговыми судорогами на противоположной стороне.

При нарастании гематомы появляются рвота, повышается артериального давления, замедляется пульс. Развиваются гомолатеральный мидриаз и пирамидная недостаточность на противоположной стороне. На глазном дне выявляют застойные явления, которые вначале появляются на стороне гематомы.

Диагностика субдуралъной гематомы. Учитывают наличие следующих моментов:

1. первичное нарушение в момент травмы;

2. светлый промежуток;

3. повторное компрессионное выключение сознания.

При тяжелых повреждениях мозга светлый промежуток отсутствует или стертый. Следует учитывать биомеханику черепно-мозговой травмы (травма ускорения или ротационная травма), общемозговую симптоматику, которая доминирует над очаговой, и данные дополнительных методов исследования.

Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа. Гематома имеет ограниченный характер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей. При венозных источниках кровотечения она может распространяться на значительном протяжении и иметь серповидную форму.

Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме чаще характерно наличие серповидной зоны измененной плотности плосковыпуклой, двояковыпуклой или неправильной формы. Часто субдуральные гематомы распространяются на все полушарие или большую его часть. Внутримозговые гематомы имеют вид круглых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четкими границами. Гематомы формируются как вследствие прямого повреждения сосуда, так и при ангионекрозе в очаге размозжения мозга. Внутрижелудочковые гематомы выявляются зоной интенсивного гомогенного повышения плотности, по своей топике и форме соответствующей тому или иному желудочку мозга.

Внутричерепные кровоизлияния у пострадавших с выраженной анемией могут иметь плотность, одинаковую с плотностью мозга. Для сгустков крови характерна более высокая, чем для жидкой крови, плотность. Они четче дифференцируются от окружающих тканей. Внутричерепные гематомы, содержащие свежую несвернувшуюся кровь, на компьютерной томограмме могут иметь одинаковую с мозгом или даже пониженную плотность, на фоне которой при эпидуральной гематоме может выявляться оттеснение твердой мозговой оболочки.

По мере последующего разжижения содержимого гематом, деградации фибрина в сгустках крови, распада ее пигментов происходит постепенное снижение плотности гематомы, затрудняющее диагностику кровоизлияний, особенно в тех случаях, когда коэффициент абсорбции измененной крови и окружающего мозгового вещества становятся одинаковыми. Затем следует фаза пониженной плотности, в период которой коэффициент абсорбции излившейся крови приближается к плотности цереброспинальной жидкости.