Ситуационные задачи перелом ребер
1. Диагноз основной: острый деструктивный панкреатит.
Осложнения: парапанкреатит, ферментативный разлитой перитонит.
Сопутствующий: хронический калькулезный холецистит. Артериальная гипертония II Б. Диффузно-узловой эутиреоидный зоб 3 ст. Миома матки 8 нед. беременности.
2. Тактика активно-выжидательная (с комментариями).
3. Эндоскопические признаки эрозивного гастродуоденита, синдрома Меллори-Вейса. Косвенные признаки острого панкреатита.
4. Болевой синдром. Синдром эндогенной интоксикации. Синдром ферментной токсемии. Синдром гиповолемии. Синдром гемодинамических нарушений и др.
5. Посиндромная медикаментозная терапия (охарактеризовать конкретные назначения посиндромного характера).
6. 1. Наличие явных признаков холангиогенного панкреатита (желтуха, конкременты в желчных путях); 2. Нарастающая интоксикация и прогрессирование перитонита несмотря на интенсивную терапию. При наличии эндоскопической службы оперативное вмешательство лучше выполнить лапароскопическим путем.
7. Гемограмма – гликемия – МСМ – амилаза – липаза – щелочная фосфатаза – билирубин – мочевина и креатинин плазмы – динамическое УЗИ.
8. Гнойный парапанкреатит, гнойный оментобурсит, флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, аррозивные кровотечения, межорганные свищи.
9. УЗИ дренирование, УЗИ декомпрессия желчных путей, инфузионные и антибактериальные доступы (внутривенный, аортальный, эндолимфатический, внутрипортальный), ЭПСТ, назобиллиарное дренирование, лапароскопические оперативные вмешательства.
10. При наличии поздних гнойных осложнений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной К., 32 лет, поступил в хирургический стационар (через 6 дней с момента травмы) с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с освобождением гноевидной мокроты, высокую температуру тела, головокружение. Шесть суток назад был избит, били железным прутом. Последующее время особого внимания на состояние здоровья не обращал, поскольку пребывал в состоянии алкогольного опьянения. За медицинской помощью обратился в связи с резким ухудшением самочувствия.
Из анамнеза выяснено, что 3 года назад состоял на учёте по поводу туберкулёза лёгких. В настоящее время постоянного места жительства не имеет, не работает.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожный покров бледный, влажный. Кожные покровы правой половины груди осаднены по задне-боковой поверхности. Пальпаторно определяются болезненность, крепитация подкожной клетчатки локально в области осаднения. При дыхательных экскурсиях ощущается крепитация при пальпации 6, 7, 8 рёбер по лопаточной и задне-аксиллярой линиям. Справа – дыхание резко ослаблено, перкуторно коробочный звук. Слева дыхание проводится во все отделы, влажные бронхиальные хрипы. ЧСС-110 в мин., АД-100 и 60 мм рт.ст. Других видимых повреждений не обнаружено.
При осмотре больной неадекватен, возбуждён, отмечается тремор пальцев рук. Проба на алкоголь в выдыхаемом воздухе положительная. В гемограмме гемоглобин – 96 г/л, лейкоциты-16 Г/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов (++), СОЭ-42 мм/ч.
При поисковой пункции плевральной полости – справа получен воздух и гноевидный экссудат. В ближайший час в ходе обследования у больного развилось резко выраженное психомоторное возбуждение, фиксирован к кровати.
Данные дополнительного обследования:
– ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин, единичные экстрасистолы. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.
– УЗИ брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости и признаков повреждения паренхиматозных органов не обнаружено.
– R-графия лёгких. На R-граммах лёгких в двух проекциях (прямой, правый боковой) определяется: слева – в проекции С1 и С2 три очаговые тени с чёткими границами до 2,5 см в диаметре. Справа – лёгкое коллабировано до 1/2 объёма, имеются два горизонтальных уровня жидкости, на уровне 6 ребра по задним отрезкам рёбер и на уровне 4 ребра по передним. В мягких тканях грудной стенки справа воздух. По лопаточной линии определяется перелом 6 ребра, по задне-подмышечной и средне-подмышечной линиям соответственно 7 и 8 рёбер. Тень средостения смещена влево.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6
1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие патологические синдромы можно выделить в течении патологии?
3. Какова тактика лечения больного (конкретно о Ваших действиях)?
4. Составьте программу лечения (посиндромно).
5. Какие клинические признаки прямо свидетельствуют о повреждении легочной ткани при закрытой травме грудной клетки?
6. Какой вид пневмоторакса имеется в данном случае?
7. Какой вид дренирования плевральной полости показан при данной патологии?
8. Какой метод первичной санации плевральной полости перед ее дренированием наиболее целесообразен?
9. Характер превалирущей микрофлоры в плевральной полости (предположительно)?
10. Какие септические осложнения развившейся патологии возможны в данном наблюдении?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6
1. Диагноз основной: закрытая травма груди. Закрытый перелом 6, 7, 8 ребер справа с повреждением ткани легкого.
Осложнения: закрытый пневмоторакс справа. Ограниченная подкожная эмфизема. Посттравматическая острая эмпиема плевры справа. Гнойный трахеобронхит. Острый делирий смешанного генеза (алкогольный – интоксикационный).
Сопутствующий: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения.
2. С-мы дыхательной недостаточности, эндогенной ннтоксикации, гемодинамических нарушений.
3. Торакоскопическая санация плевральной полости, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, санация трахеобронхиального дерева, ежедневный R-контроль.
4. Посиндромная медикаментозная терапия. (Конкретизировать при ответе).
5. Кровохарканье, подкожная эмфизема (особенно при наличии перелома ребер), отсутствие или снижение дыхания на пораженной стороне.
6. Закрытый пневмоторакс.
7. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
8. Торакоскопическая санация плевральной полости.
9. Грамотрицательная палочковая флора.
10. Ателектаз-пневмония справа, аспирационная пневмония слева, флегмона грудной стенки справа, гнойный перикардит, флебит подключичной вены.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной А., 31 года, доставлен скорой медицинской помощью в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильную общую слабость, головокружение, шум в ушах. Вышеуказанные симптомы появились внезапно, на фоне хорошего самочувствия 10 часов назад. Перед вызовом скорой помощи был 2 раза черный стул. Раньше подобных явлений не было.
Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 22-летнего возраста. Периодически лечился амбулаторно, трижды проходил стационарное лечение.
В анамнезе – мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в течение 3-х лет. С 1992 г. больной состоит на учете в тубдиспансере по поводу туберкулеза легких.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 69 кг). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа чистая, на ощупь влажная. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфоузлы не прощупываются. Температура тела 37,1°С. пульс 112 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, мелодия их правильная. В легких дыхание везикулярное, с обеих сторон в проекции верхних долей выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, перистальтика кишечника активная. При пальпации отмечается легкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания справа слабо положительный. Почки не пальпируются. Дизурических расстройств нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет, на перчатке следы кала черного цвета.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
– Анализ крови: Эр.–2,5Т/л, Нв–78 г/л, гематокрит–0,26, лейкоциты–11,2 Г/л, э.–2, п/я – 10, с/я–74, лимф.–13, мон.–1, СОЭ–26 мм/ч.
– Анализ мочи: уд. вес–1017, пл. эпителий -7-10 в п/зр., лейкоцитов 12-20 в п/зр., эритроцитов 1-2 в п/зр.
– ФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью, в желудке небольшое количество жидкости цвета “кофейной гущи”, явления умеренно выраженного атрофического гастрита. Пилорус округлой формы, смыкается полностью, проходим для эндоскопа. Сразу за привратником, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язва размером в диаметре около 1 см. Язвенный дефект покрыт темным тромбом, подтекания крови из-под тромба нет.
– УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено, в лоханке правой почки выявлен коралловый камень, занимающий одну из чашечек почки. УЗ – признаки хронического пиелонефрита.
– Рентгенография грудной клетки: двухсторонний очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения.
К оперативному лечению больной относится негативно.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №7
1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какую тактику лечения больного Вы выберете?
3. О какой степени кровопотери у больного можно говорить, исходя из приведенных клинико-лабораторных данных?
4. Какие способы гемостаза (эндоскопического) можно применить у больного?
5. Каковы принципы интенсивной терапии в данной ситуации?
6. Какие критерии определяют вероятность рецидива язвенного кровотечения?
7. На 6 сутки с момента госпитализации состояние больного внезапно ухудшилось: появилась резкая слабость, рвота с кровью, обильный дегтеобразный стул. Какова дальнейшая тактика лечения больного?
8. Какое оперативное вмешательство наиболее целесообразно выполнить больному?
9. Как Вы будете вести послеоперационный период?
10. Какие желудочные и внежелудочные заболевания могут осложниться гастродуоденальным кровотечением?
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №5
1. Диагноз основной: острый деструктивный панкреатит.
Осложнения: парапанкреатит, ферментативный разлитой перитонит.
Сопутствующий: хронический калькулезный холецистит. Артериальная гипертония II Б. Диффузно-узловой эутиреоидный зоб 3 ст. Миома матки 8 нед. беременности.
2. Тактика активно-выжидательная (с комментариями).
3. Эндоскопические признаки эрозивного гастродуоденита, синдрома Меллори-Вейса. Косвенные признаки острого панкреатита.
4. Болевой синдром. Синдром эндогенной интоксикации. Синдром ферментной токсемии. Синдром гиповолемии. Синдром гемодинамических нарушений и др.
5. Посиндромная медикаментозная терапия (охарактеризовать конкретные назначения посиндромного характера).
6. 1. Наличие явных признаков холангиогенного панкреатита (желтуха, конкременты в желчных путях); 2. Нарастающая интоксикация и прогрессирование перитонита несмотря на интенсивную терапию. При наличии эндоскопической службы оперативное вмешательство лучше выполнить лапароскопическим путем.
7. Гемограмма – гликемия – МСМ – амилаза – липаза – щелочная фосфатаза – билирубин – мочевина и креатинин плазмы – динамическое УЗИ.
8. Гнойный парапанкреатит, гнойный оментобурсит, флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, аррозивные кровотечения, межорганные свищи.
9. УЗИ дренирование, УЗИ декомпрессия желчных путей, инфузионные и антибактериальные доступы (внутривенный, аортальный, эндолимфатический, внутрипортальный), ЭПСТ, назобиллиарное дренирование, лапароскопические оперативные вмешательства.
10. При наличии поздних гнойных осложнений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной К., 32 лет, поступил в хирургический стационар (через 6 дней с момента травмы) с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с освобождением гноевидной мокроты, высокую температуру тела, головокружение. Шесть суток назад был избит, били железным прутом. Последующее время особого внимания на состояние здоровья не обращал, поскольку пребывал в состоянии алкогольного опьянения. За медицинской помощью обратился в связи с резким ухудшением самочувствия.
Из анамнеза выяснено, что 3 года назад состоял на учёте по поводу туберкулёза лёгких. В настоящее время постоянного места жительства не имеет, не работает.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожный покров бледный, влажный. Кожные покровы правой половины груди осаднены по задне-боковой поверхности. Пальпаторно определяются болезненность, крепитация подкожной клетчатки локально в области осаднения. При дыхательных экскурсиях ощущается крепитация при пальпации 6, 7, 8 рёбер по лопаточной и задне-аксиллярой линиям. Справа – дыхание резко ослаблено, перкуторно коробочный звук. Слева дыхание проводится во все отделы, влажные бронхиальные хрипы. ЧСС-110 в мин., АД-100 и 60 мм рт.ст. Других видимых повреждений не обнаружено.
При осмотре больной неадекватен, возбуждён, отмечается тремор пальцев рук. Проба на алкоголь в выдыхаемом воздухе положительная. В гемограмме гемоглобин – 96 г/л, лейкоциты-16 Г/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов (++), СОЭ-42 мм/ч.
При поисковой пункции плевральной полости – справа получен воздух и гноевидный экссудат. В ближайший час в ходе обследования у больного развилось резко выраженное психомоторное возбуждение, фиксирован к кровати.
Данные дополнительного обследования:
– ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин, единичные экстрасистолы. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.
– УЗИ брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости и признаков повреждения паренхиматозных органов не обнаружено.
– R-графия лёгких. На R-граммах лёгких в двух проекциях (прямой, правый боковой) определяется: слева – в проекции С1 и С2 три очаговые тени с чёткими границами до 2,5 см в диаметре. Справа – лёгкое коллабировано до 1/2 объёма, имеются два горизонтальных уровня жидкости, на уровне 6 ребра по задним отрезкам рёбер и на уровне 4 ребра по передним. В мягких тканях грудной стенки справа воздух. По лопаточной линии определяется перелом 6 ребра, по задне-подмышечной и средне-подмышечной линиям соответственно 7 и 8 рёбер. Тень средостения смещена влево.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6
1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какие патологические синдромы можно выделить в течении патологии?
3. Какова тактика лечения больного (конкретно о Ваших действиях)?
4. Составьте программу лечения (посиндромно).
5. Какие клинические признаки прямо свидетельствуют о повреждении легочной ткани при закрытой травме грудной клетки?
6. Какой вид пневмоторакса имеется в данном случае?
7. Какой вид дренирования плевральной полости показан при данной патологии?
8. Какой метод первичной санации плевральной полости перед ее дренированием наиболее целесообразен?
9. Характер превалирущей микрофлоры в плевральной полости (предположительно)?
10. Какие септические осложнения развившейся патологии возможны в данном наблюдении?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6
1. Диагноз основной: закрытая травма груди. Закрытый перелом 6, 7, 8 ребер справа с повреждением ткани легкого.
Осложнения: закрытый пневмоторакс справа. Ограниченная подкожная эмфизема. Посттравматическая острая эмпиема плевры справа. Гнойный трахеобронхит. Острый делирий смешанного генеза (алкогольный – интоксикационный).
Сопутствующий: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения.
2. С-мы дыхательной недостаточности, эндогенной ннтоксикации, гемодинамических нарушений.
3. Торакоскопическая санация плевральной полости, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, санация трахеобронхиального дерева, ежедневный R-контроль.
4. Посиндромная медикаментозная терапия. (Конкретизировать при ответе).
5. Кровохарканье, подкожная эмфизема (особенно при наличии перелома ребер), отсутствие или снижение дыхания на пораженной стороне.
7. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
8. Торакоскопическая санация плевральной полости.
9. Грамотрицательная палочковая флора.
10. Ателектаз-пневмония справа, аспирационная пневмония слева, флегмона грудной стенки справа, гнойный перикардит, флебит подключичной вены.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной А., 31 года, доставлен скорой медицинской помощью в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильную общую слабость, головокружение, шум в ушах. Вышеуказанные симптомы появились внезапно, на фоне хорошего самочувствия 10 часов назад. Перед вызовом скорой помощи был 2 раза черный стул. Раньше подобных явлений не было.
Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 22-летнего возраста. Периодически лечился амбулаторно, трижды проходил стационарное лечение.
В анамнезе – мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в течение 3-х лет. С 1992 г. больной состоит на учете в тубдиспансере по поводу туберкулеза легких.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 69 кг). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа чистая, на ощупь влажная. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфоузлы не прощупываются. Температура тела 37,1°С. пульс 112 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, мелодия их правильная. В легких дыхание везикулярное, с обеих сторон в проекции верхних долей выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, перистальтика кишечника активная. При пальпации отмечается легкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания справа слабо положительный. Почки не пальпируются. Дизурических расстройств нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет, на перчатке следы кала черного цвета.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
– Анализ крови: Эр.–2,5Т/л, Нв–78 г/л, гематокрит–0,26, лейкоциты–11,2 Г/л, э.–2, п/я – 10, с/я–74, лимф.–13, мон.–1, СОЭ–26 мм/ч.
– Анализ мочи: уд. вес–1017, пл. эпителий -7-10 в п/зр., лейкоцитов 12-20 в п/зр., эритроцитов 1-2 в п/зр.
– ФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью, в желудке небольшое количество жидкости цвета “кофейной гущи”, явления умеренно выраженного атрофического гастрита. Пилорус округлой формы, смыкается полностью, проходим для эндоскопа. Сразу за привратником, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язва размером в диаметре около 1 см. Язвенный дефект покрыт темным тромбом, подтекания крови из-под тромба нет.
– УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено, в лоханке правой почки выявлен коралловый камень, занимающий одну из чашечек почки. УЗ – признаки хронического пиелонефрита.
– Рентгенография грудной клетки: двухсторонний очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения.
К оперативному лечению больной относится негативно.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №7
1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
2. Какую тактику лечения больного Вы выберете?
3. О какой степени кровопотери у больного можно говорить, исходя из приведенных клинико-лабораторных данных?
4. Какие способы гемостаза (эндоскопического) можно применить у больного?
5. Каковы принципы интенсивной терапии в данной ситуации?
6. Какие критерии определяют вероятность рецидива язвенного кровотечения?
7. На 6 сутки с момента госпитализации состояние больного внезапно ухудшилось: появилась резкая слабость, рвота с кровью, обильный дегтеобразный стул. Какова дальнейшая тактика лечения больного?
8. Какое оперативное вмешательство наиболее целесообразно выполнить больному?
9. Как Вы будете вести послеоперационный период?
10. Какие желудочные и внежелудочные заболевания могут осложниться гастродуоденальным кровотечением?
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник статьи: https://zdamsam.ru/a20558.html
Источник