Стандарт лечения перелома бедра

Цель этапа: уменьшение болевых ощущений, минимизация дальнейших повреждений, стабилизация функций жизненно важных систем и органов, подготовка пациента к транспортировке в специализированное медицинское учреждение.

Код (коды) по МКБ-10:

S72 Перелом бедренной кости

Следующие подрубрики даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование для идентификации перелома и открытой раны; если перелом не обозначен как закрытый или открытый, его следует классифицировать как закрытый: 0 – закрытый, 1 – открытый.

S72.0 Перелом шейки бедра

S72.1 Чрезвертельный перелом

S72.2 Подвертельный перелом

S72.3 Перелом тела (диафиза) бедренной кости

S72.4 Перелом нижнего конца бедренной кости

S72.7 Множественные переломы бедренной кости

S72.8 Переломы других частей бедренной кости

S72.9 Перелом неуточнённой части бедренной кости

По характеру повреждения мягких тканей:

1. Закрытый.

2. Открытый.

1. Эпифизарные.

2. Метафизарные.

3. Диафизарные.

1. Без смещения.

2. Со смещением.

– детренированность;
– неосторожные резкие движения;
– старческий возраст.

Диагностические критерии

Учитывается травмогенез. Прямые удары во время авто- и мототравмы, “бамперные” переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях. Оценивается величина действовавшей силы (масса), направление воздействия, область приложения силы.

– костная деформация;

– костная крепитация;

– патологическая подвижность;

– выступление костных отломков из раны;

– укорочение конечности.

– боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);

– симптом осевой нагрузки – усиление локализованной боли при нагрузке конечности по оси;

– наличие припухлости (гематомы);

– нарушение (отсутствие) функции конечности.

Наиболее характерна крайняя наружная ротация стопы, на стороне поражения – “симптом прилипшей пятки”. Локализованная боль в области тазобедренного сустава.  Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Укорочение травмированной конечности.

Тактика оказания медицинской помощи

2. При открытых переломах – остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда, наложение жгута), наложение стерильной повязки. Выступающие из раны костные отломки не вправлять.
 

3. Транспортная иммобилизация – используют пневматические, вакуумные шины, шины Дитерихса, Крамера. Фиксировать следует тазо-бедренный, коленный и голеностопный суставы. Можно также прибинтовать травмированную конечность к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация), между конечностями должна быть проложена доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек.
 

4. Холод на поврежденную область.

1. *Кеторолак раствор для инъекций 1мл/30 мг

2. *Морфина гидрохлорид 1% – 1,0

3. *Тримепиридина гидрохлорид (промедол) 2% – 1,0

4. *Трамадол 50 мг/1 мл

5. *Натрия хлорид 0,9% – 500,0

6. *Декстроза 5% – 500,0

7. *Декстран 70 – 200-400,0

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
   1. 1. Травматология и ортопедия. Под ред. Юмашева Г.С. Москва «Медицина 1990 г.
      2. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской
      Федерации. Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина. Санкт-Петербург 2006 г.
      3. Курс по неотложной медицине для Учебных центров в Евразии. АМСЗ 2003 г.
      4. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года
      № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
      5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года
      №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854
      «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)
      лекарственных средств».
      6. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и
      протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические
      рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Сроки хирургического лечения

Рекомендуется выполнять операцию в день перелома, на следующий день, или в день госпитализациии. Если имеются сопутствующие заболевания, рекомендуется провести обследование и немедленно компенсировать состояние, так чтобы не откладывать операцию.

Решение вопроса о неотложной коррекции сопутствующей патологии может быть необходимо при:

• анемии
• приеме антикоагулянтов
• нарушениях водно-электролитного баланса
• декомпенсированном сахарном диабете и/или сердечной недостаточности
• гемодинамически значимых нарушениях ритма и/или ишемии миокарда,
• острой или обострение хронической инфекции нижних дыхательных путей

Обезболивание

Оценка боли по шкале проводится сразу после поступления в больницу, через 30 минут после начального обезболивания и ежечасно после размещения пациента в палате; затем регулярно в рамках рутинного осмотра. Анальгетическая терапия рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом бедра, включая пациентов с когнитивными нарушениями. Обезболивание может считаться достаточным, если позволяет провести без значительного усиления боли необходимые исследования, которые сопровождаются изменением положения тела/конечности (способность пациента удовлетворительно переносить пассивное внешнее вращение ноги во время исследования), а также уход и реабилитацию. Если нет противопоказаний, рекомендуется назначить парацетамол каждые 6 часов в дооперационный период. Если парацетамол не обеспечивает достаточного дооперационного обезболивания, рекомендуется назначить дополнительно опиоиды.

Если парацетамол и опиоиды не обеспечивают достаточного обезболивания на фоне оптимальной/возможной для данного пациента дозой опиоидов, рекомендуется провести блокаду нервных стволов. Блокада должны выполняться специалистом с соответствующими знаниями и опытом. Не рекомендуется выполнять блокаду нерва в качестве замены ранней операции. После операции рекомендуется назначение парацетамола каждый 6 часов (при отсутствии противопоказаний). Если парацетамол не обеспечивает обезболивания, рекомендуется назначить дополнительно опиоиды. НПВС назначать не рекомендуется.

Операцию рекомендуется выполнять под общим обезболиванием или спинальной анестезией, обсудив с пациентом риски и пользу. Всем пациентам рекомендуется интраоперационная блокада нервов.

Операция

Цель операции дать пациенту возможность вернуться к движениям в ближайший послеоперационный период. При смещенном внутрисуставном переломе бедра рекомендуется обсудить с пациентом пользу и риски артропластики (возможно выполнение полной замены тазобедренного сустава или гемиартропластика). Полная замена тазобедренного сустава предпочтительнее гемиартропластики при смещенном внутрисуставном переломе, если пациент до перелома мог самостоятельно передвигаться(прогуливаться), у него нет когнитивных нарушений и нет противопоказаний для анестезии и операции. У пациентов, которым показана артропластика, рекомендуется использовать цементированные имплантаты. Переднезадний доступ предпочтительнее заднего при проведении гемиартропластики.

Рекомендуется применять экстрамедуллярные имплантаты, скользящий винт предпочтительнее интрамедуллярного штифа у пациентов с переломами выше большого и малого вертела (по классификации AO тип A1 и A2); интрамедуллярный штифт рекомендуется при субтрахетерных переломах.

Тактика ведения после операции

На следующий день после операции предложите пациентам ЛФК и физиотерапевтические процедуры (не реже одного раза в день с регулярной оценкой состояния).

Мультидисциплинарная программа “Hip Fracture Programme”

Рекомендуется включение пациентов в мультидисциплинарную программу “Hip Fracture Programme”, которая включает в себя оценку состояния пациента геронтологом (если пациент пожилого возраста), быструю оценку состояния и подготовку пациента к операции (при отсутствии противопоказаний), ранняя оценка индивидуальных целей для реабилитации, восстановления мобильности и независимости, возвращению к обычной жизни пациента, которую он вел до перелома; последующая координация и наблюдение пациента, интеграция с социальными и другими службами (в частности оценка состояния психического здоровья, предотвращение последующих падений, оценка костной ткани, первичная медико-санитарная помощь и социальные услуги).

Если перелом осложняет или ухудшает терминальную стадию тяжелого имеющегося заболевания, мультидисциплинарная команда должна рассмотреть вопрос показаний к хирургическому лечению как части паллиативной помощи в результате которой возможно уменьшить боль и другие симптомы с учетом приоритетов пациентов.

Специалисты на любом этапе оказания медицинской помощи должны думать о том, как минимизировать риск развития делирия у пациента и максимизировать их независимость (самостоятельность, возможность самообслуживания) путем своевременного выявления когнитивных нарушений и предоставления индивидуального ухода в том случае, если у пациента развился делирий. 

Ранняя выписка из стационара в рамках программы «Hip Fracture Programme» рекомендуется, при условии, что есть возможность организации помощи на основе мультидисциплинарной команды специалистов и состояние пациента является стабильным с медицинской точки зрения, его умственные способности позволяют активно участвовать в программе реабилитации, нет противопоказаний к транспортировке на короткие расстояния и пациент нуждается в такой программе, что подлежит обсуждению с пациентом, опекуном и семьей

«Промежуточное» оказание помощи (продолжение реабилитации в неспециализированной, местной больнице или отделении ухода) показано, если такой вид помощи:

• предусмотрен программой «Hip Fracture Programme»,
• не является заменой помощи, предусмотренной программой оказания помощи для острых ситуаций
• пациент согласен на такой вид помощи

Пациенты, поступившие в больницу из домов престарелых, не должны исключаться из программ реабилитации.