Светлый промежуток является признаком ушиба головного мозга
Наличие такого светлого промежутка объясняется постепенным нарастанием отека мозга, который может задержаться в развитии. Интересно, что чаще не теряют сознание сразу пострадавшие с открытыми ЧМТ. То есть у человека проломлен череп, а он стоит и спокойно совершенно с Вами разговаривает. Это происходит потому, что через открытое повреждение происходит отток крови и жидкости, которая не сдавливает мозг. Например, описаны случаи, когда психически больные люди вбивали себе в голову гвозди и ходили с ними еще несколько часов.
Светлый промежуток опасен отказом пострадавших от госпитализации. Они не предают значения полученной травме, а когда через несколько часов развивается коматозное состояние, помощь может опоздать. Поэтому любая серьезная травма головы нуждается в осмотре нейрохирурга. Пост навеян личным недавним опытом.
Под катом приведено описание уникального случая в журнале Судебно-медицинская экспертиза, когда пострадавший со смертельной травмой головы оставался жив несколько часов и совершал самостоятельные активные действия.
Гр-н 3., 49 лет, 8/XI около 14 часов поехал на велосипеде на ферму, находившуюся в 2 км от дома. Перед уходом за обедом выпил 100 г водки. В 23 часа того же дня он был обнаружен на обочине дороги недалеко от дома, в бессознательном состоянии. Сапоги пострадавшего оказались снятыми с ног и лежали рядом. Здесь же находился велосипед, имевший вмятину на заднем крыле.
Гр-на 3. доставили в больницу, где был диагностирован перелом костей свода и основания черепа, кровоизлияние в левое полушарие мозга, субарахноидальное кровоизлияние, отек мезга. Через 2 дня больной, не приходя в сознание, умер.
При судебномедицинской исследовании трупа обнаружены обширные кровоподтеки на лице, в мягких покровах головы и на туловище, перелом костей свода черепа справа, разрыв твердой мозговой оболочки слева в области свода черепа с обширным субарахноидальным кровоизлиянием, частичное размозжение головного мозга в передней половине со стороны основания и в левой теменной области, перелом клиновидной и затылочной костей справа, трещины в области верхних стенок обеих орбит и в области малого крыла клиновидной кости слева, перелом I—VII ребер слева и II—VII ребер справа, 400 мл крови в левой плевральной полости.
Дано заключение, что ребра были повреждены в результате переезда колесом автомашины, а череп и головной мозг — от действия тупого предмета, возможно, при падении на дорогу после сильного толчка.
В ходе предварительного и судебного следствия выяснилось, что гр-н 3. был сбит автомашиной (с последующим наездом) примерно в 14 час. 20 мин. — 14 час. 30 мин. Шофер утверждал, что гр-н 3. был в сознании и разговаривал. Он отнес его на обочину и уехал.
Через некоторое время односельчане видели, как 3. шел по обочине дороги по направлению к дому, ведя велосипед. На дороге была грязь, она забивалась в колеса велосипеда и они не вращались. Гр-н 3. шел пошатываясь, и его принимали за пьяного. Один из односельчан два раз очищал колеса велосипеда от грязи, пытался вступить с пострадавшим в беседу, однако он отвечал односложно и невразумительно.
Последний раз гр-на 3. видели в 18 часов – он продолжал идти с велосипедом по обочине дороги. От места аварии до места, где он был обнаружен, прослеживался непрерывающийся след колес велосипеда; расстояние это равно 700 м.
Таким образом, имея безусловно смертельные повреждения, 3. за несколько часов самостоятельно прошел 700 м, ведя велосипед, а также самостоятельно снял сапоги.
Источник
Оглавление темы “Острая кровопотеря. Классификация кровотечений. Классификация кровотечения.Травмы и ранения частей тела. Травма головы. Ушиб головы. Ушиб головного мозга ( УГМ ). Черепно-мозговая травма ( ЧМТ, чмт ).”: Ушиб мозга тяжелой степени тяжести. Сдавление головного мозга. Внутречерепная гематома. Сдавление мозга гематомой. Светлый промежуток.УШИБ МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; обычно доминирует стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, горметония, двухсторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего, со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями (см. тему Субарахноидальное кровоизлияние). Примерно в половине случаев УГМ КТ выявляет значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности, а в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности (Л. Б. Лихтерман, 1994).
Примечание. Горметония определяется как патологический синдром, характеризующийся сменой резкого напряжения мышц конечностей, их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц (Е. В. Шмидт и соавт., 1976). СДАВЛЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИ обычно возникает при наличии посттравматической гематомы над или под твердой мозговой оболочкой, при вдавленных переломах костей черепа и на фоне посттравматического отека головного мозга (см. тему ОТЕК МОЗГА). Синдром сдавления головного мозга возникает не сразу, для него характерна определенная динамика процесса: Примечание. «Светлый промежуток» может быть развернутым, стертым и даже отсутствовать. Это зависит от фона (отек, ушиб мозга), на котором развивается сдавление. – Вернуться в оглавление раздела “Скорая помощь. Неотложные состояния.” |
Источник
Сдавлением головного мозга называют острую или хроническую компрессию тканей головного мозга, развивающуюся чаще всего из-за черепно-мозговой травмы, объемного образования в полости черепа, отека мозга или гидроцефалии. В узком понимании сдавление мозга – это форма тяжелой ЧМТ. Данную патологию клинически сопровождают тяжелые общемозговые симптомы вплоть до развития комы. Топические характеристики патологического процесса оказывают влияние на очаговые симптомы. Светлый промежуток в клинике является характерным, но не обязательным признаком. Основа диагностики – МРТ и КТ головного мозга. Терапия зачастую хирургическая, направленная на устранение гидроцефалии и удаление образования, которое привело к сдавлению.
Описание
Сдавление головного мозга считается опасным для жизни состоянием, которое возникает из-за компрессии церебральных тканей и сопровождается повышением внутричерепного давления. Некроз и гибель мозговых клеток вызывает именно компрессия, которая приводит к необратимому неврологическому дефициту. В целом сдавление головного мозга может сопровождать многие патологические процессы, происходящие внутри черепной коробки.
Как отмечает статистика, небольшой процент (всего около 5%) ЧМТ сопровождается сдавлением мозга. Если разбирать данное понятие более узко, то под острым видом сдавления головного мозга понимают клиническую форму тяжелой ЧМТ. Летальный исход при тяжелой травме может наступить в половине случаев, к инвалидности ЧМТ приводит в 30%. Важная задача стоит перед современной травматологией, неврологией и неотложной нейрохирургией – улучшить исходы ЧМТ и снизить смертность.
По каким причинам возникает сдавление мозга?
Компрессию мозговых тканей способно спровоцировать любое объемное образование. К подобным можно отнести внутримозговую опухоль (глиому, астроцитому, аденому гипофиза), опухоль мозговых оболочек, гематому, скопление крови, к излиянию которой привели абсцесс мозга, геморрагический инсульт, церебральная киста. К значительному повышению внутричерепного давления и компрессии головного мозга ведут выраженная гидроцефалия, отек.
Медленно растущая опухоль, киста, постепенно нарастающая гидроцефалия, формирующийся абсцесс – все это провоцирует сдавление головного мозга в хронической форме. Нейроны в определенной степени адаптируются к патологическим условиям, виной которых служит усугубляющаяся компрессия. При черепно-мозговой травме отек мозга, окклюзионная гидроцефалия или инсульт, которые сопровождаются острым сдавлением головного мозга, приводят к тому, что происходит быстрое нарастание внутричерепного давления и начинается гибель мозговых клеток.
Черепно-мозговая травма чаще всего приводит к острой компрессии мозга. Ее самая распространенная причина – посттравматическая гематома. Суб- и эпидуральная, внутримозговая и внутрижелудочковая – все зависит от места расположения. Симптомы сдавления головного мозга рассмотрим ниже.
Компрессию мозга вызывает вдавление осколков или внутричерепное накопление воздуха (пневмоцефалия), происходящие при переломе черепа. Иногда к сдавлению головного мозга приводит нарастающая в объеме гигрома.
Принцип возникновения: когда происходит клапанный надрыв твердой оболочки мозга, повреждаются субарахноидальные цистерны, содержащие ликвор. Из субарахноидального пространства цереброспинальная жидкость всасывается через отверстие (трещину) в мозговой оболочке. Все это приводит к формированию субдуральной гигромы.
Каковы признаки сдавления головного мозга?
Симптоматика
Этиология, локализация сдавливающего образования, его размеры и скорость увеличения, а также компенсаторные способности мозга влияют на клиническую картину сдавления мозга. Для посттравматических гематом и гигром характерен «светлый промежуток». Это понятие подразумевает такое состояние пострадавшего, когда он пребывает в сознании, но при этом признаки тяжелого поражения мозга не проявляются.
Светлый промежуток
Светлый промежуток при сдавлении головного мозга продолжается от нескольких минут до четырех суток. При субарахноидальном кровоизлиянии и субдуральной гематоме светлые промежутки длятся до одной недели. Если зафиксировано тяжелое поражение головного мозга (типа ушиба с тяжелой степенью, аксонального повреждения), то светлого промежутка, как правило, нет.
Какие симптомы сдавления головного мозга проявляются чаще всего?
Острое сдавливание
В случае острого сдавления головного мозга обычно присутствует многократная рвота, постоянная сильная головная боль и психомоторное возбуждение, что сопровождается нарушением сна, иногда начинается бред, галлюцинации. Далее возбуждение сменяется общим торможением, начинается апатия, вялость, заторможенность. Нарушается сознание, которое развивается от сопора до комы. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, обусловленные возникающим масс-эффектом, сопровождают разлитое торможение в центральной нервной системе.
Повышенное внутричерепное давление при масс-эффекте ведет к тому, что смещаются церебральные структуры по направлению к затылку. В результате ущемляется продолговатый мозг в затылочном отверстии и нарушается работа находящихся в нем центров, дыхательная и сердечная деятельности страдают.
Дыхание
Есть еще характерные признаки сдавления головного мозга. Ритм дыхания расстраивается. Тахипноэ (учащение) достигает шестидесяти вдохов в минуту, вдох и выдох сопровождаются шумом, возникает дыхание Чейна—Стокса. ЧСС снижается, брадикардия фиксируется на уровне сорока ударов в минуту и ниже, скорость кровотока падает, что ведет к артериальной гипертензии. Все это сопровождается застойной пневмонией, отеком легких. У больного прослушиваются влажные хрипы. Кожные покровы конечностей и лица становятся цианотичными. Температура тела повышается до 41 градуса. Присутствуют менингеальные симптомы. Терминальная стадия характеризуется тахикардией, артериальной гипотонией. Пульс нитевидный, есть эпизоды апноэ (дыхание происходит с задержками), продолжительность которых растет. Ушиб и сдавление головного мозга проявляются и другими признаками.
Очаговые симптомы
Общемозговые симптомы сопровождают очаговые, которые возникают и усугубляются. На них влияет патологический процесс. Это приводит к опущению верхнего века, диплопии, косоглазию, мидриазу, центральному лицевому парезу (асимметрии лица, лагофтальму, «парусящей» щеке) на стороне очага.
Противоположная сторона гетеролатерально страдает от парезов, параличей, сухожильной гипо- или арефлексии, гипестезией. Часто проявление эпилептических приступов, горметонических судорог (пароксизмов мышечной гипертонии), тетрапареза, расстройства координации, бульбарного синдрома (дизартрии, нарушений глотания, дисфонии). Как диагностировать ушибы головного мозга со сдавлением?
Как выявить патологию?
Данные неврологического осмотра и анамнеза помогают врачу-неврологу произвести диагностику сдавления мозга. Если в силу состояния опрос пациента невозможен, опрашивают родственников или лиц, которые находились рядом с пострадавшим в тот момент, когда произошла травма. Характер патологии не позволяет точно установить неврологический статус. Если к сдавлению головного мозга привела ЧМТ, пациента должен осмотреть травматолог. Что входит в диагностику сдавления головного мозга?
Инструментальные методы диагностики
Инструментальные методы диагностики должны быть ограничены только самыми экстренными и необходимыми исследованиями. К примеру, свою информативность доказали эхоэнцефалография и люмбальная пункция. Первая может обнаружить масс-эффект со смещением серединного М-эхо, вторая выявит, что повышено ликворное давление, а в цереброспинальной жидкости имеется кровь. Но в настоящее время доступны методы нейровизуализации, поэтому необходимости в подобных исследованиях больше нет. МРТ или КТ головного мозга назначаются пациенту в зависимости от показаний, а иногда проводят оба этих исследования. Спиральную КТ мозга подключают в экстренных ситуациях, что позволяет сократить время диагностики.
Внутричерепное образование, его расположение, вид и размер, оценить дислокацию церебральных структур и диагностировать отек мозга помогает КТ. При помощи перфузионной КТ выявляется церебральная перфузия и кровоток, вторичная ишемия. Участки мозговой ишемии, очаги ушиба и дислокацию мозговых тканей определяют на МРТ головного мозга, которая более чувствительна. Диффузионно-взвешенную МРТ применяют для исследования состояния проводящих путей мозга и установления степени их компрессии.
Лечение сдавления головного мозга
Клинические и томографические данные определяют выбор методов терапии. Консервативная терапия состоит из дегидратационного и гемостатического лечения, нормализации гемодинамики, купирования расстройств дыхания (при необходимости проведение искусственной вентиляции легких), профилактической антибактериальной терапии, противосудорожного лечения при наличии судорог. Необходимо держать под контролем артериальное и внутричерепное давление.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению определяются нейрохирургом. Чаще всего его назначают при большом объеме гематомы, дислокационном синдроме, смещении церебральных структур, компрессии, которая охватывает мозговой центр, стойком некупируемом увеличении внутричерепного давления, окклюзионной гидроцефалии. Эндоскопическую эвакуацию проводят в отношении гематом. При сложной локализации внутримозговой гематомы показана стереотаксическая аспирация. Если сочетается посттравматическая гематома с размозжением тканей мозга, во время операции дополнительно удаляют участки размозжения, что требует применения микрохирургической техники. В случае церебрального абсцесса его тотально удаляют, опухоль радикально иссекают. Гидроцефалия предполагает шунтирующую операцию (вентикулоперитонеальное или люмбоперитонеальное шунтирование).
Профилактика патологии и прогноз
У сдавления головного мозга всегда серьезный прогноз. Шкала комы Глазго помогает определить корреляцию предполагаемых исходов. Низкие балы говорят о большой вероятности летального исхода или вегетативного состояния, то есть невозможности продуктивно мыслить с сохранением рефлекторных функций. Многие выжившие пациенты становятся инвалидами. Патология ведет к тяжелым двигательным нарушениям, эпиприступам, нарушениям психики, речевым расстройствам. Но современные подходы к диагностике и терапии снижают показатели смертности и увеличивают частоту восстановления неврологического дефицита. К профилактическим мерам относят предотвращение травматизма, а также своевременное и адекватное лечение внутричерепной патологии.
Источник