Тромбоз после перелома бедра
Тромбозом называется образование в просвете сосуда кровяного сгустка, который создает препятствие для свободного движения крови по системе артерий или вен. Формирование тромба – это защитная реакция организма на повреждение, а его возникновение призвано остановить кровотечение.
Развитие тромбов после травм или операций связано с нарушением целостности сосудистой стенки. Острая форма болезни сопровождается выраженным болевым синдромом, отечностью пораженной конечности, повышенной температурой тела.
Причины посттравматического тромбоза
Главным фактором, который вызывает повышение свертывающей активности крови после травмы, является тканевой белок тромбопластин. Он в больших количествах попадает в кровеносную систему из разрушенных клеток. В присутствии ионов кальция и других факторов свертывания протромбин трансформируется в тромбин.
Местом воздействия тромбина чаще всего оказывается участок венозной сети с самым медленным током крови, а именно вены голени. В этой зоне ускоряется оседание тромбоцитов, высвобождаются биологически активные соединения (простагландин, тромбоксан, адреналин), что еще больше стимулирует процесс тромбообразования.
Наиболее распространенные причины тромбоза сосудов:
- переломы костей конечностей и позвоночника,
- операции (протезирование и остеосинтез) на тазобедренных и коленных суставах.
У пожилых больных обычно имеются отягощающие факторы – сердечная недостаточность, атеросклероз, нарушения углеводного и жирового обмена, длительный период иммобилизации при таких состояниях практически в 100% случаев приводит к тромбозу без правильного лечения.
Рекомендуем прочитать статью о профилактике тромбоза сосудов. Из нее вы узнаете о причинах тромбообразования, предотвращении развития заболевания, правильном питании и мерах профилактики.
А здесь подробнее о диагностике тромбофлебита.
Клиническая картина развития острой формы
Самыми первыми и выраженными признаками острого тромбоза являются боль, чувство распирания в ногах и отечность, которую можно обнаружить не только на передней поверхности голени, но и по всей задней части. Отеки плотные, твердые, ткани нижних конечностей малоподвижные. При сгибании стопы боль становится сильнее.
Кожные покровы обычно покрасневшие, горячие на ощупь, возможно повышение температуры тела при присоединении воспалительного процесса. Так как болезнь развивается быстро, то трофических нарушений нет, что отличает тромбоз от варикозного расширения вен.
Наиболее опасным осложнением является отрыв тромба или его части и циркуляция в кровеносном русле вплоть до закупорки легочной артерии.
Тромбоэмболия проявляется такими симптомами:
- затрудненное дыхание,
- кашель и кровохаркание,
- высокая температура тела,
- боль в грудной клетке.
Массивная закупорка легочных сосудов приводит к шоковому состоянию и может закончиться летальным исходом.
Тромбоз сосудов
Методы диагностики
При осмотре обнаруживается плотный отек кожи, ее цвет может быть красным или цианотичным. При надевании манжетки от тонометра на голень давление выше 150 мм рт. ст. вызывает резкую боль. Для исследования свертывающей активности крови проводится анализ таких показателей:
- измерение физической прочности тромба (тромбоэластография);
- тромбиновый потенциал – тест на образование тромбина;
- проба на тромбодинамику;
- тест на протромбин.
Для уточнения диагноза используется радиоизотопное сканирование при помощи меченого фибриногена. При обнаружении его высокой концентрации на участке повреждения можно подтвердить наличие тромба.
Самым распространенным способом обнаружения сгустка является УЗИ по методу дуплексного сканирования. Оно позволяет исследовать просвет вен голени, бедра, нижней полой вены, выявить степень уменьшения просвета сосуда, его закупорку, фиксацию сгустка на сосудистой стенке. Если в вене есть тромботичекие массы, то ее диаметр увеличивается, в просвете визуализируются плотные включения.
Флебографию применяют для проведения дифференциальной диагностики с лимфатическим застоем, сдавлением вен осколками костей. Противопоказано исследование при признаках гангрены конечностей. Критериями, свидетельствующими в пользу острого тромбоза, являются:
- дефект наполнения сосуда,
- отсутствие контрастного вещества в виде ампутированной вены,
- расширенные поверхностные вены с медленным высвобождением из них контраста.
Лечение вен нижних конечностей
Сложность при терапии острого тромбоза после операции или травмы состоит в том, что использование антикоагулянтов может привести к развитию массивного кровотечения, что утяжеляет состояние больного и тормозит процесс заживления раны.
Поэтому назначение тромболитиков оправдано чаще всего в профилактических целях под постоянным контролем свертываемости крови.
Медикаментозная терапия
Гепарин при лечении тромбоза
Чаще всего вначале вводится болюсная доза Гепарина внутривенно, а затем переходят на медленное инфузионное введение растворов, содержащих препарат.
Всего за сутки можно использовать от 30 до 40 тысяч ЕД этого средства для разжижения крови. В последнее время назначают низкомолекулярные аналоги (Клексан, Фраксипарин), инъекции которых проводятся 1 или 2 раза в день.
Рекомендуются также антиагреганты (Тиклопидин), медикаменты для улучшения периферической микроциркуляции (Пентоксифиллин), фибринолитики (Стрептокиназа).
Смотрите на видео о тромбозе и его лечении:
Операция и показания к ней
При неэффективности (или невозможности) проведения антикоагулянтной медикаментозной терапии назначается удаление тромба при помощи катетера Фогарти. Операция проводится только в первую неделю после возникновения кровяного сгустка, пока он неплотно соединился со стенкой вены. Недостатком этого метода является частое рецидивирование болезни.
Для профилактики закупорки легочной артерии используют самоприкрепляющийся кава-фильтр. Он имеет вид спиц зонтика и отлавливает сгустки крови, давая возможность свободно двигаться по вене ее жидкой части. При большом размере пойманного тромба устройство удаляют. Если данная методика не может быть применена, то в качестве альтернативы производится прошивание стенки нижней полой вены редкими скрепками – венозная пликация.
Восстановление после лечения
При остром тромбозе рекомендуется находиться в положении лежа с приподнятыми ногами (под углом около 20 градусов). Строгий постельный режим показан до стихания острой боли и уменьшения отечности тканей. После этого назначается дозированная физическая активность в виде лечебной гимнастики.
После выписки из стационара необходима двигательная нагрузка с постепенно нарастающей интенсивностью, ношение компрессионного трикотажа, профилактический прием медикаментов для улучшения текучести крови и укрепления сосудистой стенки.
Профилактика появления тромбоза после травмы
Для предотвращения формирования тромбов, особенно у пожилых пациентов с болезнями сердца и сосудов, ожирением, при сахарном диабете используют такие профилактические меры:
- бинтование ног эластичными бинтами для усиления скорости движения крови по глубоким венам;
- пневматическая компрессия специальным аппаратом;
- использование с первых часов лечения Гепарина или низкомолекулярных аналогов;
- раннее вставание с постели после оперативного лечения (при возможности).
Рекомендуем прочитать статью о мигрирующем тромбофлебите. Из нее вы узнаете о патологии и причинах ее развития, клинических проявлениях и способах лечения.
А здесь подробнее о лечении тромбофлебита нижних конечностей в домашних условиях.
Острый тромбоз после травмы развивается в ответ на поступление в кровь тканевых факторов свертывания из разрушенных клеток. Провоцирующими причинами являются замедленный ток крови в венах нижних конечностей и повышенная вязкость крови.
Основными проявлениями является боль, отек и покраснение кожи над тромбированным участком.Самое опасное осложнение – закупорка легочных артерий оторвавшимся сгустком крови. Для ее профилактики назначают антикоагулянты или используют хирургические методы лечения.
Источник
посттромбофлебитический синдром после перелома бедра
здравствуйте.
обращаюсь к вам за советом относительно своей ситуации, в частности, хотелось бы услышать мнение о рекомедациях относительно назначенного лечения. эффективно ли оно.
в ноябре 2008 года в результате ДТП получила травму – перелом бедра. лечение было сложным – первая операция по установке пластины не дала положительных результатов, образовался псевдартроз, затем сломался фиксатор, через год была оперирована вторично (извлечение пластины установка стержня) – снова фиксатор оказался несостоятельным, снова операция в мае 2010 года, на этот раз успешная (благодаря форуму; врача, поставившего меня на ноги, нашла имено здесь). длительный период рабилитации – после всего этого училась ходить заново, восстанавливала опороспособность ноги. было еще две операции в этом году – артроскопия, и удаление одного винтика из фиксатора.
все это время наблюдались отеки больной конечности. в поликлинике по месту жительства врача по сосудам нет, к нему записывают загодя. поскольку мне было чем заняться – процесс реабилитации был непростым, т.к. помимо проблем с несращением были и другие проблемы – в частности с коленным суставом, который был так же поврежден во время травмы, и развился трохантерит. кроме того, во время травмы были сильно повреждены мягкие ткани, да и сами операции по установке-извлечению пластины были травматичными. поэтому я не акцентировала внимание на проявлениях сосудистой недостаточности, а для врача в поликлинике я вообще сложный пациент, и мне приходится искать альтернативные источники информации и способы восстановить приемлемое качество жизни.
теперь непосредственно о нынешней ситуации.
про необходимость носить компрессионные чулки практически постоянно я уже поняла намного раньше. и в целом этому следовала. на голени у меня после травмы образовалась некая приличная припухлость, которая практически не уходит сама по себе, да и в чулках уменьшается, но не исчезает полностью.
обследоваие узи сделано 27.10.11.
протокол (буду приводить только касательно травмированной ноги, поскольку со здоровой все более-менее благополучно)
артерии – проходимы, кровоток магистральный, неизмененный, достаточный. есть некоторые отклонения ЗББА,ПББА -отсутствие кровотока в конце диастолы.
вены: в нижней трети правй голени расширена сеть подожных лимфатических сосудов – признаки.хронической лимовенозной недостаточности. по задней стенке верхней трети поверхностной бедренной артерии лоцицруется пристеночный тромб, фисированный к задней стенке, без признаков флотации, стенка вены уплотнена, с пристеночными наложениями в проекции средней и нижней трети, проходимость сохранена. в проекции подколенной вены, заднебольшеберцовой вен правой НК – пристеночные наложения разнойстепени эхогенности, проходимость сохранена. по передней и передне-внутренней повхности бедра и голени правой НК лоируется варикозное расширение основного ствола БПВ и единичные расширенные притоки, без визуализации тромботических масс.
заключение:
признаки посттромбтической болезни глубоких вен правой НК.
проходимость глубоки и поверхностных вен обеих НК сохранена.
признаки хронической лимфовнозной недостаточности правой НК.
нарушение микроциркуляции правой НК.
на консультации у ангиохирурга получены следующие рекомендации.
1.прием флеботоников детралекс 2 табл 1р день не менее 2 месяцев курсами 2 раза в год.
2. прием флогэнзима 2 табл 2 рдень 20 дней
3. прием кардиомагнила 1 тдень – постоянно
4. прием трентала (пентоксифиллина) 1 таб 3 рдень или вазонит 1 таб 2 рдеь курсами по 2 месяца 2-3 р. в год
5. курсы низкомолеклярных гепаринов.
6. курсы (до 10-14 дней) инфузионной ангиотерапии 2-3 раза в год (ввенно капельно):
трентал, берлитион, актовегин, реополиглюкин, икотиновая к-та.
7. физиолечение
ношение медицинско трикотажа 2 класса компрессии (чулки до паха) – постоянно.
ну, ограничение физ нагрузки, лфк, бассейн и другие стандартные рекомендации.
прокомментируйте, пожалуйста, назначенное лечение, следует ли принимать все эти препараты в моем случае, поможет ли это, а так же хотелось бы услышать прогнозы на будущее.
благодарю за внимание.
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Федоров В.Г.
1
Кузин И.В.
1
Шапранов О.Н.
2
1 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России»
2 БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»
Одним из факторов, влияющих на исход переломов костей нижних конечностей и сроки оперативного лечения, являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), в частности тромбоз глубоких вен (ТГВ). Цель исследования: провести ретроспективное изучение данных о частоте и локализации ТГВ у пациентов с переломами костей нижних конечностей в травматологическом отделении 1 РКБ г. Ижевска за 2018 г. Исследование включало 311 пациентов (S72.0-72.4: S82.1-S82.6): 90 пациентов с переломами шейки бедра; 137 пациентов с переломами других отделов бедра; 84 пациента с переломами костей голени. У 44 пациентов (14%) выявлено ТГВ нижних конечностей: при переломе бедренной шейки в14,4%; при переломе диафиза и дистального отдела бедренной кости в 13,1%; при переломе диафиза костей голени в 15,5%. Из них у 18 пациентов (41% случаев) выявлен эмболоопасный тромб. Перед остеосинтезом 6 пациентам установлен кава-фильтр, 1 пациенту выполнена операция Троянова–Тренделенбурга. 5 пациентам из них отменена операция на конечности ввиду отягощенной сопутствующей патологии. Скрининговое УЗИ сосудов нижних конечностей должно выполняться всем пациентам в ближайшие сутки после травмы. Назначение антикоагулянтов обязательно до и после операции.
тромбоэмболические осложнения
втэо
переломы бедра
переломы голени
политравма
узи сосудов нижних конечностей
1. Верткин А.Л., Шевцова В.А., Сокол А.А. Длительная иммобилизация — неизученная реальность // Главврач. 2013. № 4. С. 36-42.
2. Гураль К.А., Протасов Е.Ю. Сроки и объем оперативного вмешательства при политравме // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2008. Т. 23. № 3-2. С. 50-59.
3. Скороглядов А.В., Ершов Д.С., Егиазарян К.А., Ратьев А.П. Встречаемость и закономерность течения тромбоза глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного сустава, современная реальность // Московский хирургический журнал. 2014. № 3(37). С.45-50.
4. Асамов Р.Э., Туляков Р.П., Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г., Шукуров Б.И., Валиев Э.Ю. Бессимптомные флеботромбозы и наследственные тромбофилии у больных со скелетной травмой // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 14(3). С. 73-76.
5. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Российские клинические рекомендации // Травматология и ортопедия России. 2012. Прил. 1(63). С. 1-24.
6. Анкин Н.Л., Петрик Т.М., Ладыка В.А., Роенко В.В. Предоперационная распространенность тромбоза вен нижних конечностей у больных с переломами шейки бедренной кости // Травма. 2016. Т. 17. № 4. С. 66-69.
7. Song K., Yao Y., Rong Z., Shen Y., Zheng M., Jiang Q. The preoperative incidence of deep vein thrombosis (DVT) and its correlation with postoperative DVT in patients undergoing elective surgery for femoral neck fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2016. V. 136 (10).Р. 1459-1464.
8. Barrera LM, Perel P, Ker K, Cirocchi R, Farinella E, Morales Uribe CH. Thromboprophylaxis for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013. V. 3. Р. CD008303. DOI: 10.1002/14651858.CD008303.pub2.
9. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. № 2015. № 4 (2). С. 5-7.
10. Власов С.В., Сафронов Н.Ф., Власова И.В., Евсюков А.В., Милюков А.Ю. Тромбоэмболические осложнения при лечении проксимальных переломов бедренной кости // Политравма. 2012. № 3. С. 23-28.
11. Писарев В.В., Львов С.Е., Кутырева О.И., Молчанов О.С. Особенности антеградного кровотока и венозные тромбоэмболические осложнения у больных с переломами костей голени и бедра // Травматология и ортопедия России. 2009. № 2. С. 33-38.
12. Ho WK, Hankey GJ, Lee CH, Eikelboom JW. Venous thromboembolism: diagnosis and management of deep venous thrombosis. Med. J. Aust. 2005. V. 182(9). Р. 476-481.
13. Алабут А.В. Тактика активной профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011. № 1. С. 49-51.
14. Shin WC, Woo SH, Lee SJ, Lee JS, Kim C, Suh KT. Preoperative prevalence of and risk factors for venous thromboembolism in patients with a Hip fracture: an indirect multidetector CT venography study. Bone Joint Surg Am. 2016. V. 98(24). Р. 2089-2095. DOI: 10.2106/JBJS.15.01329.
15. Ефремова О.И., Кириенко А.И., Лебедев И.С., Андрияшкин А.В., Грищенкова А.С., Коробушкин Г.В. Венозные тромбоэмболические осложнения на фоне антикоагулянтной профилактики у пациентов с показаниями к операции при костной травме: данные поперечного исследования // Флебология. 2018. № 1. С. 12-16.
Теоретически пациентам с переломами костей нижних конечностей необходимо оперативное вмешательство в течение первых нескольких суток. Отсрочка оперативного вмешательства увеличивает риск несращений и асептических некрозов костной ткани, также велик риск системных осложнений (пневмонии, пролежней и иных, особенно у возрастных пациентов) в связи с длительным нахождением пациента в вынужденном положении (скелетное вытяжение или/и тяжелое состояние). При задержке оперативного вмешательства увеличивается время нахождения пациента в стационаре и время иммобилизации пораженной конечности, ухудшается качество жизни больного. Авторами было показано, что при политравме, если «…объем оперативных вмешательств, относящихся к неотложным, проведен при поступлении (в первые 6 часов после травмы), реакция – стресс наблюдается в течение первых 2 суток, и уже к исходу вторых суток переходит в реакцию тренировки» [1, 2].
Одним из факторов, влияющих на исход травмы и сроки оперативного лечения, являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), в частности тромбоз глубоких вен (ТГВ) у пациентов с переломами костей нижних конечностей, развивающийся в результате прямого травматического воздействия на стенку сосуда и гиперкоагуляции. В связи с опасностью развития такого жизнеугрожающего осложнения, как тромобоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) при тромбозе глубоких вен, практически все хирурги воздерживаются от раннего оперативного вмешательства. В дооперационный период стационарного лечения фактором риска ТГВ служит длительное обездвиживание больного, который до момента стабильного остеосинтеза и вертикализации часто находится на скелетном вытяжении или в гипсовой повязке в профильном отделении либо в отделении интенсивной терапии, соответственно вероятность развития ВТЭО повышается более чем в 10 раз [3].
У пациентов c переломами костей нижних конечностей, по данным литературы, частота развития ВТЭО при отсутствии специфической профилактики может достигать 60%, а ТЭЛА выявляется до 20% случаев. «Установлено, что частота выявления бессимптомного тромба нижней полой вены у пострадавших с переломами костей таза и нижних конечностей составляет 17,5%» [4, 5]. При травмах проксимального эпиметафиза бедренной кости на УЗИ исследовании вен ТГВ наблюдаются, по данным авторов, в 36,5% случаев. В этой же статье авторы указывают, что «применение антиагрегантов в качестве профилактики ВТОЭ … недопустимо в качестве единственного метода…» [3]. Необходимо иметь в виду, что если при УЗИ вен нижних конечностей тромбы в венах при госпитализации не выявлены (в первые сутки после травмы), то при повторном обследовании на 2–5-й день тромбоз бедренной вены без признаков флотации выявлен у 4%, в более поздние сроки (5–7-й дни) тромбоз выявлен уже у 20% пациентов [6]. Почти аналогичные данные получены Song K с соавторами [7], которые выявили ТГВ в 29,4% случаев при травмах костей нижних конечностей в дооперационном периоде. Авторы связывают такой процент с длительной иммобилизацией, при этом отмечают, что «у 66,7% пациентов, у которых после операции был диагностирован ТГВ, тромб находился в том же месте, что и до операции». Основной целью в дооперационном периоде является применение профилактических мер, которые должны включать механические и фармакологические мероприятия. На основании метаанализа (n=3005) L.M. Barrera с соавторами пришли к выводу, что пациенты, «получавшие как механическую, так и фармакологическую профилактику, имели более низкий риск развития ТГВ» [8].
Цель исследования: провести ретроспективное изучение историй болезни и определить частоту, характер и локализацию тромбозов глубоких вен у пациентов с переломами костей нижних конечностей в травматологическом отделении 1 РКБ г. Ижевска за 2018 г.
Материал и методы исследования
В наше исследование мы включили пациентов с травмами нижних конечностей, госпитализированных в травматологическое отделение 1 РКБ г. Ижевска в 2018 г.
По виду травмы все госпитализированные были разделены на 3 группы: первая – с переломами шейки бедренной кости (S72.0), вторая группа – с переломами других отделов бедренной кости (S72.1-72.4) и третья группа – с переломами костей голени (S82.1-S82.6).
В 2018 г. в травматологическое отделение с изучаемой травмой были госпитализированы 311 пациентов:
· 90 пациентов с переломами шейки бедренной кости (ШБК);
· 137 пациентов с переломами других отделов бедренной кости (ДОБК);
· 84 пациента с переломами костей голени, преимущественно диафиза большеберцовой кости (ДБбК).
Гендерный состав, возраст и локализация травмы больных представлены в таблице 1.
Таблица 1
Вид и локализация травмы, пол, возраст госпитализированных
Локализация переломов | Пол пациентов | Вид травмы | Возраст пациентов | |||||
Мужской | Женский | Изолированная | Множественная или сочетанная | до 50 лет | 51–60 лет | 61–70 лет | 71 год и старше | |
Шейка бедра | 27 30% | 63 70% | 85 94,4% | 5 5,6% | 5 5,8% | 14 15,5% | 16 17,7% | 55 61% |
Другие отделы бедра | 89 65% | 48 35% | 106 77,4% | 31 22,6% | 27 19,7% | 21 15,3% | 28 20,4% | 61 44,6% |
Перелом костей голени | 76 90,5% | 8 9,5% | 45 53,6% | 39 46,4% | 34 40,5% | 17 20,2% | 25 29,8% | 8 9,5% |
Переломы ШБК наблюдались в основном при изолированной травме у лиц женского пола, возраст которых составлял 68±7 лет. В то же время переломы других отделов бедра выялялись преимущественно у мужчин (возраст 59±15 лет) при изолированной травме. Переломы костей голени практически с одинаковой частотой встречались как при сочетанной, так и при изолированной травме у лиц мужского пола, возраст которых составил 48±14 лет.
Всем больным с травмами нижних конечностей при поступлении в стационар производили УЗИ сосудов нижних конечностей (если данное исследование не было проведено в медучреждении предыдущего этапа оказания медицинской помощи).
С момента госпитализации все больные в зависимости от показаний получали профилактическую либо лечебную антикоагулянтную терапию в виде инъекционных или таблетированных препаратов.
Результаты
Ретроспективный анализ результатов УЗИ сосудов травмированных конечностей 311 пациентов показал, что ВТЭО венозного русла имелись у 44 пациентов (14%) (табл. 2).
Таблица 2
Половой состав пациентов, имевших тромбозы вен нижних конечностей, в зависимости от пола и локализации травмы
Локализа ция переломов | Пол пациентов | Виды антикоагулянтов | Возраст пациентов | |||||
Мужской | Женский | Оральные | Инъекционные | До 50 лет | 51–60 лет | 61–70 лет | 71 год и старше | |
Шейка бедра | 5 38,5% | 8 61,5% | 7 53,9% | 6 46,1% | – | 2 15,4% | 4 30,8% | 7 53,8% |
Другие отделы бедра | 12 66,7% | 6 33,3% | 10 55,5% | 8 44,5% | 5 27,7% | 3 16,6% | 4 22,2% | 6 33,3% |
Переломы костей голени | 13 100% | – | 5 38,5% | 8 61,5% | 6 46,1% | 3 23,1% | 4 30,8% | – |
По локализации травмы все пациенты (44 человека) распределились следующим образом:
– переломы ШБК – 13 пациентов (14,4% от всех переломов ШБК), при этом: чаще наблюдались у лиц женского пола (61,5%), с изолированной травмой (92,3%), возраст составил 69,7±7 лет;
– переломы ДОБК – 18 пациентов (13,1% от всех переломов диафиза и дистального отдела бедра), при этом: чаще наблюдались у лиц мужского пола (66,7%), с изолированной травмой (77,7%), возраст составил 60,3±15 лет;
– переломы ДБбК – 13 пациентов (15,5% случаев) в 100% у мужчин, в равной степени с изолированной или множественной травмой, возраст составил 51,4±14 лет.
Профилактика и лечение антикоагулянтами проводились согласно клиническим рекомендациям [9].
УЗИ сосудов нижних конечностей согласно принятым в клинике правилам выполнялось всем госпитализированным (независимо от срока получения травмы) пациентам в день госпитализации (табл. 3). Контрольное УЗИ выполнено части пациентам в среднем на десятый день:
– при переломах ШБК – 5 пациентам (38,5% от пациентов с ВТЭО);
– при переломах ДОБК – 5 пациентам (27,7% от пациентов с ВТЭО);
– при переломах ДБбК – 6 пациентам (46,1% от пациентов с ВТЭО).
Таблица 3
Локализация венозного тромба при первичном УЗИ травмированной конечности
Локализация переломов | Пораженный сегмент вены | ||
Тибиальный | Бедренно-подколенный | Илеокавальный | |
Шейка бедра | 4 (30,8%) | 6 (46,1%) | 3 (23,1%) |
Другие отделы бедра | 6 (33,3%) | 10 (55,6%) | 2 (11,1%) |
Переломы костей голени | 8 (61,5%) | 4 (30,8%) | 1 (7,7%) |
У 18 пациентов из 44 (41% случаев от выявленных на УЗИ тромбов, или в 6% случаев от всех госпитализированных) выявлен эмболоопасный тромб: при переломах ШБК – 5 случаев (38,5%); при переломах ДОБК – 7 случаев (38,8%); при переломах ДБбК – 6 случаев (46,2%).
Необходимо отметить, что все эти пациенты были госпитализированы не позднее 13 дней (рис.) с момента травмы.
Рис. Частота выявленных ТГВ в зависимости от дня госпитализации (44 пациента) с момента травмы
Перед остеосинтезом 6 пациентам после консультаций с ангиохирургами было выполнено оперативное лечение: в 5 случаях был установлен кава-фильтр, 1 пациенту выполнена операция Троянова–Тренделенбурга. 5 пациентам было отменено оперативное травматологическое вмешательство в связи с наличием тромбоза вен нижних конечностей и отягощенной сопутствующей патологии. Остальным пациентам операции были выполнены в плановом порядке после устранения опасности ВТЭО.
Обсуждение
В результате ретроспективного анализа нами выявлено, что частота ВТЭО при переломах нижних конечностей составила при госпитализации в отделение 18% (до операции). В статье С.В. Власова с соавт. [10] указывается, что они обнаружили венозный тромбоз при госпитализации в 11,2% случаев у пациентов с переломами проксимального отдела бедра при госпитализации, при этом, если пациент госпитализировался в течение 2 недель с момента травмы, то тромбы в венах наблюдались в 19,2 % случаев, что вполне согласуется с нашими данным.
Для прогнозирования риска развития опасных тромбоэмболических осложнений существует ряд шкал и индексов: Wells, Geneva, Сaprini, Grace, индекс PESI. При изучении историй болезни мы не нашли этих данных. Диагностика основывалась только на УЗИ сосудов нижних конечностей (локализации и характере тромба) как самом достоверном способе выявления ВТЭО.
По данным Р.Э. Асамова с соавт. [4], в результате проведенного обследования 137 пациентов с травматическими поражениями костей таза и нижних конечностей при дообследовании (УЗ-ангиосканирование) в 17,5% случаев (24 пациента) венозный тромбоз выявлен до операции. При этом в 19 случаях проксимальная граница тромбоза по данным УЗИ локализовалась в бедренном и илиокавальном сегментах. У наших же пациентов мы выявили, что чаще поражается бедренно-подколенный сегмент, но это можно объяснить тем, что в наше исследование не были включены пациенты с переломами костей таза.
Ряд авторов [11, 12] выявили, что тромбоз глубоких вен у пациентов с ортопедической патологией или при травмах нижних конечностей (переломах бедренной кости и костей голени типа С по классификации АО) имеет клинические особенности. Известно, что у пациентов после пластических ортопедических операций в течение первой недели возникает асимптомный тромбоз глубоких вен. Отчасти это связано с увеличением диаметра венозной системы и уменьшением скорости кровотока. Следовательно, если имеется возможность (отсутствие обширной раны, хорошая дооперационная стабилизация перелома), то, кроме медикаментозной профилактики, необходима и механическая профилактика, в том числе и в дооперационном периоде. А.В. Алабут указывает [13], что применение компрессирующего бинтования в послеоперационном периоде жизненно необходимо, поскольку в своем исследовании выявил, что у 1,9% больных при дообследовании в предоперационном периоде диагностирован бессимптомный венозный тромбоз.
Важным остается вопрос об оперативной тактике лечения больных с тромбозами. Многие врачи придерживаются выжидательной тактики и откладывают оперативное вмешательство до наступления реканализации тромбированных вен. Другие же авторы прибегают к оперативному вмешательству после проведения антикоагулянтной терапии или имплантации кава-фильтра [10, 14]. В нашем отделении оперативное вмешательство больным с тромбозами выполнялось после проведения антикоагулянтной терапии с повторным УЗИ сосудов или после имплантации кава-фильтра. Операции выполнялись без наложения жгута во избежание дополнительных рисков возникновения ВТЭО.
Особенно остро стоит вопрос о лечении пациентов с эмболоопасным тромбозом. В нашем исследовании частота таких тромбов составила 41%. Схожие данные получили О.И. Ефремова с соавторами. По их данным, эмболоопасный тромбоз выявлен в 46,2% случаев [15].
Мы считаем, что вопрос о тактике лечения больного с эмболоопасным тромбозом должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса.
Выводы
Из данных литературы и полученных нами результатов ясно, что тромботическое поражение сосудов при травмах нижних конечностей может достигать 20%. Поэтому скрининговое УЗИ сосудов нижних конечностей как наиболее объективный способ должно выполняться всем без исключения пациентам в ближайшие сутки после травмы.
Для полной оценки риска развития жизнеугрожающих тромбоэмболических осложнений и предоперационной подготовки необходимо пользоваться прогностическими шкалами оценки риска развития тромбоэмболических осложнений (Wells Geneva, Сaprini, Grace, индекса PESI).
При показаниях к оперативному вмешательству и невозможности лечения консервативными методами переломов костей нижних конечностей следует прибегать к таким операциям, как установка кава-фильтра и перевязка венозных сосудов.
Библиографическая ссылка
Федоров В.Г., Кузин И.В., Шапранов О.Н. ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 4.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30000 (дата обращения: 16.02.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник