Ушиб гениталий у ребенка

Под травмой или повреждением половых органов девочек подразумеваются, как правило, насильственные нарушения целости и, следовательно, функционального состояния гениталий.

Существует разделение повреждений по этиологическому признаку на механические, термические (тепловые ожоги и отморожения), химические, электрические, радиационные. Специалисты по гинекологии детей и подростков чаще имеют дело с проявлением механической травмы.

К бытовым травмам относятся все повреждения у детей и подростков, возникающие в домашней обстановке, во дворе, в детских дошкольных учреждениях и школах (исключая занятия физкультурой). Характерно, что несчастные случаи с детьми в возрасте до 5-6 лет возникают преимущественно в домашней обстановке, а старше 6 лет – вне дома. После 11 лет возрастает удельный вес спортивных травм, особенно во время занятий так называемым неорганизованным спортом. Все авторы указывают на значительно меньшую (в 2-4 раза) подверженность травмам девочек, нежели мальчиков.

Травма наружных половых органов и промежности составляет у девочек по отношению к травмам других локализаций 3-4 % Согласно данным отечественных авторов, травмы половых органов констатированы у 0,8% девочек раннего и дошкольного возраста. У девочек школьного возраста травматизм гениталий достигает 4,7 %. По материалам ЛПМИ, в структуре гинекологической заболеваемости девочек травмы составляют не менее 6 %.

Среди факторов, способствующих возникновению травм, в том числе половых органов, у детей большое значение имеют анатомо-физиологические и психологические особенности, а также отсутствие надлежащего присмотра. Из анатомо-физиологических особенностей, обусловливающих опасность повреждения, следует назвать следующие:

1) недостаточная выраженность подкожной жировой клетчатки,

2) рыхлое соединение покровного эпителия с подлежащими тканями,

3) тонкий эпидермальный пласт, который плохо выполняет роль механической защиты.

К психологическим особенностям детей относятся любознательность, подвижность, импульсивность, несовершенство координации, отсутствие бытовых навыков, склонность к шалостям.

В большинстве случаев повреждения локализуются в области срамных губ, клитора и промежности. Девственная плева и стенки влагалища травмируются реже; внутренние гениталии – исключительно редко.

Травмы наружных половых частей влагалища связаны преимущественно с падением на острые или тупые объекты (выступы мебели, сучки, ограждения, предметы игровых площадок, спортивные снаряды и т. п.). Иногда травма бывает вызвана мастурбацией, введением инородных тел (чаще – это колпачки от авторучек, ключи, заколки, шпильки, булавки), изнасилованием или, что случается крайне редко, неумелым проведением гинекологического исследования либо какими-то криминальными действиями.

Симптомы, сопровождающие повреждение гениталий: наружное или внутреннее кровотечение различной силы, боли в травмированной области – возникают сразу после нанесения травмы. На промежности и в области больших срамных губ возникают отек и гематома, поскольку эта область обильно снабжается кровью и богата лимфатическими сосудами. Клиническая картина может дополняться острой анемией, шоком, гематурией, расстройством мочеиспускания, непроизвольным отхождением газов и кала (в частности, при ранениях, проникающих в прямую кишку), лихорадкой (резорбция, нагноение гематомы, перитонит). Нельзя забывать, что при запоздалом обращении к врачу многие субъективные симптомы могут исчезнуть или усилиться.

Диагностика. Диагноз устанавливается, во-первых, по результатам подробного опроса девочки (надо помнить, что дети порой склонны скрывать происшествие), родителей и других сопровождающих лиц и, во-вторых, на основании тщательного обследования: осмотра, использования зондирования (оно особенно информативно при подозрении на инородное тело), а также на основании данных вагиноскопии. При насильственном повреждении гениталии вагиноскопии отводится решающая диагностическая роль.

В зависимости от силы, с какой произошло механическое воздействие, и вида предмета, которым травма нанесена, могут возникнуть следующие группы повреждений: ушибы, кровоподтеки, ссадины, раны. В тяжелых случаях наблюдаются сочетания этих групп. Относительно кровоподтека следует помнить о его способности со временем менять цвет: багровый, синий, зеленый, желтый. Величина кровоподтека не соответствует (превышает) размеру предмета, посредством которого нанесена травма. Гематомы – ограниченные скопления крови и лимфы в тканях – приобретают большие размеры, деформируя наружные половые части – половая щель смещается в неповрежденную сторону. Открытые повреждения выглядят как линейные почти не кровоточащие раны со слипающимися краями. Если ранение захватывает область клитора, то наблюдается сильное, иногда струйное, кровотечение. Вслед за вагиноскопией под продолжающимся наркозом производят лечебные манипуляции: удаление инородного тела, зашивание разрывов.

Диагноз может базироваться и на данных специальных дополнительных методов исследования: цистоскопии, ректороманоскопии, пальцевого исследования прямой кишки, рентгенографии полостных органов и костей таза. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить тень инородного тела. В случае «рентгенопрозрачности» инородного тела применимо заполнение контрастом влагалища с целью выявления контуров введенного предмета. Кроме того, дополнительные методы приходится использовать при подозрении на травму соседних органов. Заполняя    историю болезни в случаях травмы половых органов, гинеколог не должен забывать о том, что он выполняет функции судебно-медицинского эксперта. Он может столкнуться со злонамеренными манипуляциями на половых органах девочки. В трех случаях мы наблюдали последствия перевязки больших срамных губ 10-13-летних девочек пучками волос. При этом ткани, расположенные дистальнее места перевязки, выглядят отечными, цианотичными или уже некротизированными.

Если травма вызвана попытками к половому сношению или изнасилованием, то вульва имеет довольно характерный вид из-за множественных разрывов, не ограничивающихся девственной плевой, а также ссадинами кожи на некотором удалении от вульвы. Впрочем, разрывы могут и отсутствовать.

При изнасиловании или подозрении на него необходимо взять мазки на гонококки из уретры и влагалища, мазки для исследования на сперму. О случившемся врач обязан дать телефонограмму дежурному представителю милиции. Одежда девочки должна быть оставлена для передачи следственным органам. Самым подробным образом следует описать характер повреждений, наличие признаков насилия, так как запись врача служит одним из основных исходных юридических документов.

При любом виде поражений гениталий врач допустит серьезную ошибку, если, помимо местного исследования, не произведет обследование других органов и систем, в частности органов брюшной полости (пальпация, перкуссия).

Осмотр (включая вагиноскопию) девочки с травмой половых органов и обработка раны производится в малой операционной под общим обезболиванием. Общее обезболивание является обязательным при обширных повреждениях, а у маленьких девочек – независимо от обширности раны. У старших девочек (старше 11 – 12 лет) при условии небольших и неглубоких повреждений можно ограничиться местной инфильтрационной анестезией.

Лечение. Не подлежит сомнению, что травме половых органов сопутствует первичное инфицирование. В то же время раны половых органов у девочек, как правило, поверхностны. Поэтому первичная хирургическая обработка выполняется без иссечения краев и дна раны.

Производят туалет кожи вульвы и промежности, удаление волос, прикрыв рану стерильным материалом. После этого рану отграничивают стерильным полотенцем, орошают стерильными индифферентными или бактерицидными растворами, удаляют сгустки крови. Наконец, приступают к зашиванию раны, тщательно соблюдая топографию.

Если рана не загрязнена, а с момента травмирования прошло не более 12-24 ч, то накладывают первичный шов (одиночные узлы кетгутом – на слизистые, шелковые или капроновые – на кожу). Начинают зашивание с труднодоступных участков, например с проксимального угла раны стенки влагалища. По возможности восстанавливают целость hymen. При необходимости проводить лигатуры вблизи уретры следует на время зашивания оставлять в ней катетер, а при манипуляциях на задней стенке влагалища рекомендуется введение в прямую кишку расширителя Гегара (№ 10-14) с последующим контролем пальцем.

В дальнейшем, в случае обнаружения воспаления, швы подлежат снятию, создается дополнительный путь для оттока, устанавливается дренаж.

Запоздалое (более чем через 24 ч) обращение к врачу или наличие несомненных признаков воспаления (боли в ране, местная гиперемия, отек, флюктуация, повышение температуры тела, тахикардия и др.) диктуют иную тактику введения. Так, после ликвидации затеков, карманов, удаления некротизированных участков, создают хороший отток. При этом можно либо наложить отсасывающую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида, либо избрать открытое ведение раны. После очищения раны, появления грануляций и при наличии подвижных краев накладывают ранний вторичный шов (без иссечения грануляций). Такая возможность появляется обычно через 7 – 14 дней.

В результате первичного осмотра может быть обнаружена не открытая рана, а лишь гематома. На небольшую гематому накладывается давящая повязка и в первые часы применяется холод (прикладывание пузыря со льдом по 15 мин через каждые 10 мин). Большая или нарастающая гематома подлежит рассечению с последующим удалением свертков и лигированием кровоточащего сосуда. Нередко оставляют дренаж. При недостаточной эффективности гемостаза (наличие диффузного капиллярного кровотечения) можно прибегнуть к орошению поврежденной поверхности адроксоном или прикладыванию салфеток, смоченных этим препаратом. Если во время лечения было трудно остановить кровотечение, следует обратиться за консультацией к гематологу.

Во время вагиноскопии, предпринятой в связи с травмой гениталий, нередко обнаруживается инородное тело, которое следует немедленно удалить. Однако, если оно находится в половых путях давно и поддерживает реактивное воспаление, то прежде всего проводят начальное противовоспалительное лечение. Лишь после стихания острых явлений инородное тело удаляют.

При поисках инородного тела следует помнить, что оно иногда располагается не во влагалище, а вторично перемещается в цервикальный канал либо внедряется в паракольпос, задний свод и т. д. В этих случаях, если предмет железный, несомненную помощь оказывает электромагнит, используемый окулистами.

Госпитализировать приходится каждую вторую девочку, обратившуюся в приемный покой по поводу травмы гениталий. Почти во всех случаях требуется профилактика столбняка. Дальнейшее наблюдение должно быть нацелено на раннее выявление анаэробной инфекции, а также внутреннего кровотечения.

Довольно часто при зашивании разрыва приходится осуществлять противошоковую терапию. Антибиотики применяются в редких случаях. В дальнейшем (в среднем через 5-7 суток), если не возникает осложнений, ребенка переводят на амбулаторное лечение и наблюдение.

Под наблюдение гинеколога может поступить выздоравливающая девочка с такими осложнениями, как чрезмерное рубцевание, образование свищей; при рубцевании показан курс электрофореза с лидазой и новокаином. У девочек дошкольного возраста ликвидацию свищей и реконструктивные операции на половых органах рекомендуется откладывать до 8-10-летнего возраста.

Иногда ребенок нуждается в консультации психиатра по поводу развившихся в связи с травмой невроза или реактивного состояния.

Прогноз благоприятный. Когда девочка станет взрослой, некоторые затруднения могут возникнуть в родах в связи с рубцеванием влагалища, вульварного кольца, промежности.

Не секрет, что маленькие (да и большие) мальчики очень любознательны и проявляют интерес не только к окружающему миру, но и к особо «интересным» частям своего тела. И иногда после этого оказываются на приеме у врача с жалобами на боль в области мошонки, яичек или полового члена. К травме половых органов могут привести и удары, ушибы, падения.

В чем причина таких травм? Чаще всего это падение с седла велосипеда и удар об раму областью промежности. Нередко к травме приводит и удар мячом или рукой в область полового члена или мошонки во время игр во дворе. Причиной травмы становится и падение с дерева или прыжки с гаража на острые сучья или арматуру. Может укусить собака. Промежность может пострадать от неудачного пиротехнического эксперимента с петардой или самодельной хлопушкой. Слишком тесное нижнее белье может ущемить член или мошонку, когда ребенок присаживается на корточки. Оставленные без присмотра малыши также могут перетянуть шнурком или куском лески мошонку или половой член, что незамедлительно приведет к отеку.

Опасность подобных травм

• Все органы промежности очень хорошо снабжаются кровью и пронизаны чувствительными нервами. В них есть зоны, удар по которым может быть смертельным из-за болевого шока. При повреждении сосудов, снабжающих кровью органы промежности, кровь может буквально «литься рекой», что угрожает жизни.
• При повреждении яичек у молодых людей может нарушаться созревание половых клеток, что впоследствии приводит к бесплодию.
• Память на боль у ребенка гораздо сильнее, чем у взрослого, а любая травма промежности — сильное потрясение, не только физическое, но и психическое. Поэтому она может потом сыграть роль в формировании комплексов у будущего взрослого.

После такой травмы быстро появляется кровоподтек в области полового члена или яичек, отек мошонки или полового члена. Боль отдает в низ живота и в пах. Часто бывает скопление крови в мошонке (гематома). При сильном ударе яичко иногда заходит в паховый канал, под кожу живота, также может быть отрыв яичка от питающей сосудистой ножки.

Родителям необходимо безотлагательно обратиться в поликлинику к хирургу или урологу, или в травмопункт. При наиболее опасных травмах нужна срочная госпитализация ребенка в урологическое хирургическое отделение.

Повреждения полового члена – это ушибы, ущемления, перетяжки его шнуром или другим инородным телом. Еще более опасны укусы собак, рваные раны после вело-, мото- и автотравм, падение на ветви деревьев, повреждения от самодельных взрывных устройств.

Ушиб приводит к кровоподтеку в области члена, отечности, покраснению, может быть наружное скопление крови (гематома) в месте ушиба. Нередко возникает задержка мочеиспускания, в моче появляется кровь, могут быть сильные кровотечения из поврежденных вен члена. Некоторые травмы могут наблюдаться и лечиться у уролога амбулаторно, но сдавление полового члена, сильные ушибы, а тем более открытые травмы требуют госпитализации в стационар.

Повреждения мошонки у мальчиков могут быть в результате удара ногой в мошонку, удара об раму велосипеда, падения на твердый предмет.

Такие травмы приводят к сильному отеку мошонки, образованию внутримышечной гематомы, которая может достигать больших размеров за счет очень хорошего кровоснабжения мошонки и иногда распространяется даже на бедро и член. Если при травме яичко выпадает из мошонки, ребенка срочно госпитализируют в хирургическое отделение.

Повреждения мочеиспускательного канала могут быть в результате колотых, резаных, рваных ран, игры с самодельными взрывными устройствами, падения с дерева на ветки, укуса собаки. В этом случае задерживается мочеиспускание, идет кровь, появляется скопление мочи и крови в области промежности.

Специфической для детей и подростков является травма мочеиспускательного канала инородным телом. Малыши могут из озорства засунуть туда шарик или какой-либо другой предмет, ребята постарше делают это во время мастурбации. Такая травма вызывает боли в уретре, задержку мочеиспускания, струя выделяется с иголку толщиной. Если инородное тело не извлечь, то впоследствии может образоваться пролежень и гнойник с образованием мочевого свища и воспалением близлежащих тканей.

Как же уменьшить риск травм?

• Покупая велосипед, подбирайте его по возрасту и росту ребенка, не берите его «на вырост». Менее опасны модели со складной рамой без верхней перекладины.
• Не разрешайте ребенку кататься на взрослом велосипеде. Так же очень опасно кататься на велосипеде под рамой.
• Расскажите, чем опасны удары рукой и ногой в промежность. Не разрешайте во время игры наносить удары в эту область.
• Предупредите ребенка, какими травмами могут закончиться занятия домашней пиротехникой.
• Не надевайте на него слишком тесное нижнее белье.
• Приучите ребенка сразу говорить о любой травме, независимо от места повреждения. Это может помочь предупредить затяжное лечение.
• Не пытайтесь самостоятельно лечить заболевания любых органов промежности. Немедленно обращайтесь в поликлинику к урологу или хирургу. При серьезных травмах промежности, сопровождающихся болевым шоком, массивной кровопотерей или чрезмерным отеком, без промедления везите ребенка в хирургическое или урологическое отделение стационара.