Ушиб история болезни хирургия
Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе Тюменская государственная медицинская академия Кафедра нервных болезней Заведующий кафедрой: профессор ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного: возраст: 45 лет диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия. куратор:. группа: № 422 Тюмень, 2006 г. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О.: Возраст:45 лет Пол:мужской Семейное положение:женат Национальность:русский Образование:средне специальное Место постоянного жительства: Профессия:не работает Дата поступления в клинику:6 февраля 2006 года ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней конечности, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ anamnesis morbi Считает себя больным с 23 января, когда при очередном приступе эпилепсии на улице упал и ударился головой. Приступ эпилепсии связывает с прекращением приема препарата. Сколько времени был без сознания сказать не может. После травмы появились ограничение активных движений в правой верхней конечности, отсутствие слуха в правом ухе и гематома в левой височной области. Лечился дома самостоятельно. Эффекта не было. 25 января вызвал скорую помощь, после осмотра, было, рекомендовано обратится в поликлинику. 29 января больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему выполнили рентген головы и правой верхней конечности и назначено лечение, (какое не помнит). Эффект от лечения не значительный. 6 февраля 2006 года обратился самостоятельно во 2 областную клиническую больницу, откуда был госпитализирован в травматологическое отделение. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО anamnesis vitae Место рождения: родился в г. -. Бытовые условия детства хорошие. Трудовой анамнез. По профессии столяр. На данный момент не работает. Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное. Семейный анамнез: холост Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10 сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет. Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает. Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает. В 2004 году получил ЧМТ впоследствии, которой стали появляться симптоматические приступы эпилепсии. Наследственный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает. Соматический статус Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост – 172 см. Вес – 70 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка неровная, не уверенная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии – 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Пальпация.Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково. Перкуссия. Сравнительная – над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук. Топографическая границы легких в пределах нормы. Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см. АускультацияНад всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует. Пальпация.Верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь – 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует. Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Контуры сердца в пределах нормы. Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца: нормальная. Абсолютная тупость сердца в пределах нормы Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке – 120/70 мм рт см. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр.Полость рта.Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет. Животв положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета. Печень.Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы. Пальпация.Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный. Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см. Пальпация. Не пальпируется. Поджелудочная железа. При пальпации не определяется. СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ При осмотреизменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено. Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет. Перкуссия.Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС 1. Сознание:больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен. 2. Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет. 3. Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные. 4. Черепные нервы. 1. Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено. 2. Зрительная система.Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения не изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены. 3. Глазодвигательная система. Патологии не выявлено. Реакция зрачков на свет не изменена. 4. Тройничные нервы. Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена. 5. Лицевые нервы.Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица, симптом рестниц «-«,. 6. Слуховая и вестибулярная система.При обследовании выявлено отсутствие слуха в левом ухе (анакузия) и наличие симптомов раздражения (ощущения шума и треска). Слуховые галлюцинации отсутствуют. 7. Языкоглоточные и блуждающие нервы.Патологии не выявлено. 8. Добавочные нервыне повреждены. 9. Подъязычные нервы. Патологии не выявлено. 5. Двигательная и рефлекторная система. При осмотре выявлен правосторонний монопарез верхней конечности. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:. сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены справа. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Патологические рефлексы на верхних конечностях: Россолимо, Жуковского, Бехтерева положительны справа. Тремор отсутствует. 6. Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют. 7. Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме. 8. Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Со слов больного наблюдаются симптоматические эпилептические припадки в течении 2-х лет, возникшие после ЧМТ. Хватательный рефлекс не нарушен. 9. Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Неустойчивость к эмоциональным нагрузкам. Предположительно хронический алкоголизм. КЛИНИКО – БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательное обследование: 1. Общий анализ мочи. 2. Общий анализ крови. 3.Флюорография органов грудной клетки 4.Кровь на реакцию Вассермана. Специальное обследование: Компьютерная томография головного мозга – позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа). ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ У данного больного очаг поражения располагается в лобной доле в предцентральной извилине слева на наружной поверхности в средней ее трети. На это указывает наличие правостороннего монопареза верхней конечности по центральному типу, (т.к. имеются повышенные сухожильные и патологические рефлексы). Имеется поражение ядер 8 пары черепномозговых нервов. На это указывает анакузия и наличие шума в левом ухе. КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом пирамиды височной кости слева. Ушиб головного мозга средней степени. Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы 2. наличия поражений ядер 8 пары ЧМН проявляющееся в виде анакузии и наличия шума в левом ухе 3. наличия правостороннего верхнего монопареза 4.наличия очаговой симптоматики в виде повышенных сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правой верхней конечности. Дифференциальный диагноз 1.Сотресение головного мозга – характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении. 2. Ушиб головного мозга легкой степени – характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют. ЛЕЧЕНИЕ 1. Постельный режим в течении 14 дней. 2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) – способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы 3. Антиоксидантная терапия (мексидол) – способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие. 4. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД. 5. Седативная терапия (феназепам) – оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие. 6. ноотропные препараты (пирацетам) – стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Назначения. 1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день. 2. мексидол 5% – 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора №4, затем в/м 5% – 2 мл 2 раза в день. 3. феназепам по 0,0005 2 раза в день 4. глиатилин по 400 мг 3 раза в день. 5. финлепсин ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз в день. Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением.»
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество больного:
2. Возраст: 05.05.1985 (25 лет)
3. Семейное положение: женат
4. Место работы, должность: ООО “Авангард”, экономист
5. Место жительства:
6. Дата поступления в клинику: 27.08.10
7. Наименование лечебного учреждения: ГКБ№10
8 Клинический диагноз Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением.
Жалобы пациента:
Больного беспокоит головная боль, головокружение, тошнота. Также,больного беспокоит боль в области нижней челюсти по центру, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения .
Анамнез заболевания
Со слов больного Яншина А.А, он считает себя больным с 27.08.2010 года, когда на работе( ООО “Авангард”) при спешной ходьбе по территории споткнулся и упал с высоты своего роста (в 15:20—15:40), ударился головой, потерял сознание. Доставлен по скорой помощи в ГКБ № 10 .
Анамнез жизни
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Операций не было. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Психические, венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекции, болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Больной спокоен. Тип телосложения: правильный. Конституция нормостеническая. Вес: 60 кг. Рост: 170 см. Температура тела 36.9 по Цельсию..
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа розового цвета. Тургор сохранен. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.
Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, ухожены.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы.
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные.
Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.
Шея.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, ясный, легочный,
Топографическая перкуссия легких без особенностей.
При аускультации легких определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.
Перкуссия сердца без особенностей.
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) — 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) — 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, “пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину.
Артериальное давление.
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.
Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, во время исследования не обнаружено.
Желудок.
При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Печень.
Перкуссия без особенностей.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки — 6 см, длинник —12 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. болезненности при поколачивании по поясничным областям нет.
Status localis
Наблюдается припухлость мягких тканей в лобно-височной области, болезненность при пальпации. При внешнем осмотре нижней челюсти отмечается нарушение прикуса во фронтальной плоскости. Прикус характеризуется так называемым “бугорковым контактом” – наклоном жевательных зубов в язычную сторону (т.к. произошел перерыв общей дуги нижней челюсти, когда на каждой её половине более мощные жевательные мышцы превалирует над медиальной крыловидной и как бы ” выворачивает нижний край челюсти наружу.) Таким образом, образуется расхождение отломков, в то время как коронки центральных резцов соприкасаются еще более интимно своими проксимальными краями. Наблюдается отёчность мягких тканей в центральной области нижней челюсти.
Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами. Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области травмы Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычны. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются симметрично. Рот открывается в полном объёме.
При пальпации отмечено усиление болезненности в области нижней челюсти.. Положительный симптом осевой нагрузки в центральной области нижней челюсти.. Перкуссия болезненна.
Полость рта. Отмечено нарушение прикуса. Зубы и краевой парадонт без особенностей. Все dentes serotini прорезаны. Количество зубов 32, расположены по зубным дугам, цвет белый с желтоватым оттенком, чёрный налёт на аппроксимальных поверхностях резцов. Кариозных зубов нет.
Слизистая оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной области не изменена. Язык без особенностей.
Верхняя челюсть не изменена.
Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта в полном объёме.
Боковые движения нижней челюсти в полном объеме Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Слюнные железы не изменены.
Осмотр невролога.
Шкала комы Глазго:
Открывание глаз (E, Eye response)
• Произвольное — 4 балла
• Как реакция на голос — 3 балла
• Как реакция на боль — 2 балла
• Отсутствует — 1 балл
Речевая реакция (V, Verbal response)
• Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов
• Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла
• Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла
• Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла
• Отсутствие речи — 1 балл
Двигательная реакция (M, Motor response)
• Выполнение движений по команде — 6 баллов
• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов
• Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла
• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла
• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла
• Отсутствие движений — 1 балл
Интерпретация полученных результатов
• 15 баллов — сознание ясное.
• 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.
• 9—10 баллов — сопор.
• 7—8 баллов — кома-1.
• 5—6 баллов — кома-2
• 3-4 балла — кома-3
Сознание ясное, память, внимание сохранены. Настроение ровное, спокойное. головные боли, связанные с травмой, всей головы, по характеру давящие, продолжительные. Не редки головокружения.
Общемозовые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота.Нарушений сна нет.
Обонятельная система: на момент осмотра патологий не выявлено. Зрительная система: острота зрения в пределах нормы, поля зрения не изменены, зрительные галлюцинации не выявлены.
Глазодвигательная система: патологии не выявлено, реакция зрачков на свет содружественная, симметричная.
Чувствительность на лице не нарушена, функция жевательных мышц не нарушена, функция верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушена, наблюдается нарушение прикуса во фронтальной плоскости.
Слуховая и вестибулярная системы: при обследовании изменения слуха не выявлено, слуховые галлюцинации отсутствуют.
Двигательная и рефлекторная система: мышечная сила в нормальном тонусе. Объём пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы не изменены. Коленный и подошвенный рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Тремор отсутствует.
Вегетативная нервная система: нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.
Высшие корковые функции: афазии не обнаружено, хватательный рефлекс сохранен.
Психические расстройства: психических расстройств не обнаружено.
Заключение отоларинголога:
Походка шаткая, пробы на координацию выполняет не уверенно, слух сохранен, обоняние не изменено, вкус сохранен. Глотание и прохождение пищи свободное. Речь не затруднена. Слуховые галлюцинации отсутствуют.
Заключение нейроофтальмолога :
Окраска кожи и слизистых век бледно-розовая. Глазные яблоки без повреждений, склеры бледного цвета, движение глаз симметричное, в полном объеме. Форма зрачков правильная, реакция на свет прямая, содружественная.
Заключение челюстно-лицевого хирурга:
Отмечается болезненность в области нижней челюсти в центральном ее отделе, усиливающаяся при движении, болезненность при пальпации и перкуссии, отечность мягких тканей. Затруднение речи. нет.
Заключение нейрохирурга:
Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненныйво всех отделах при пальпации. Свободный газ, жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Пассивные и активные движения в суставах конечностей, позвоночнике в полном объеме.. В лицевой области локальное ранение в проекции нижней челюсти в центре. Пальпация околораневых поверхностей болезненна.
Инструментальные методы исследования.
Компьютерная томография головного мозга
Исследование головного мозга выполнено по стандартной программе без внутривенного контрастирования. На серии КТ получено изображение суб- и супратенториальных отделов головного мозга. Срединные структуры не смещены. Желудочки не расширены, симметричны. Сильвиевы щели и конвекситальные борозды прослеживаются с обеих сторон, не расширены. Цистерны основания мозга прослеживаются, не расширены. Костно-травматических и деструктивных изменений не определяется ассиметрия костей мозгового черепа.
Заключение: КТ признаков очаговых изменений вещества головного мозга не выявлено.
Лучевая диагностика
На рентгенографических снимках лицевого черепа в передней и левой
боковой проекциях от 27.08.2010 г. Обнаружена линия перелома нижней челюсти, проходящая по средней линии в проекции центральных резцов со смещением отломков во фронтальной плоскости.
Лабораторные исследования.
Анализ крови общий. Дата: 27.08.2010 г
Эритроциты 4,28*1012. /л
Гемоглобин 140 г/л
СОЭ 6 мм
Лейкоциты 8,0 10*9/л
Нейтрофилы сегментоядерные 66 %
Нейтрофилы палочкоядерные 2%
Лимфоциты 23 %
Моноциты 8 %
Заключение: изменений нет
Анализ крови биохимический. Дата :27.08.2010
Глюкоза 5,4г/л
АЛАТ 16 МЕ/л
АСАТ 19 МЕ/л
Билирубин общий 6,0мкмоль/л
Мочевина 3,4ммоль/л
Белок общий 72г/л
Заключение: изменений нет.
Анализ мочи общий. Дата: 27.08.2010 г.
Цвет мочи соломенно–желтый
Прозрачность прозрачная
Относительная плотность 1.020
Белок отр.
Заключение: изменений нет.
Топический диагноз и его обоснование.:
У больного Яншина А.А. очаг поражения мягких тканей головы расположен в лобно-височной области справа, на это указывает повреждение мягких тканей и болезненность в этой области. Болезненность и деформация нижней челюсти в центральном отделе говорит о перелоие со смещением.
Обоснование диагноза и диагноз:
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов демонстрируют картину нарушения целостности нижней челюсти.
При изучении субъективной стороны проявлений болезни, пациент указывает на наличие производственной травмы с возникновением боли в центральной области нижней челюсти, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения. Данная информация свидетельствует о травматическом повреждении челюстно-лицевой области неогнестрельного генеза.
Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от нормы, которые способствовали дальнейшему развитию диагностической гипотезы в пользу перелома нижней челюсти: Отёчность мягких тканей в центральной области нижней челюсти, петехиальные элементы в центральной части нижней челюсти, чрезмерная упругость кожи в области повреждения, усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации положительный симптом осевой нагрузки в центральной области нижней челюсти перкуссия нижней челюсти по средней линии болезненна нарушение прикуса во фронтальной плоскости, при исследовании cavitas oris парадонтальные области центральных резцов нижней челюсти отёчны Для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование, на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области проекции центральных резцов.
Клинический диагноз
Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением
Дифференциальный диагноз
Своеобразная картина перелома нижней челюсти практически не оставляет места для предположения какой-либо другой нозологической единицы. Возможные диагностические ошибки в данном случае практически полностью предупреждены рентгенологическим исследованием лицевого черепа. Необходима дифференциация с патологическими переломами: в анамнезе, при объективном исследовании и параклиническом тестировании не обнаружены данные за патологию, в результате которой возможно снижение механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты, опухоли).
Лечение
1. Хирургическое лечение.
• Премедикация за 30 минут до операции
Обезболивание: Дикаин 1-2%, лидокаин 2% внутрикожно местно
Промедол 1% – 1 ml в/м
Димедрол 1% – 1 ml в/м
Атропин 0,1% – 1 ml в/м
• Ингаляционный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода назофарингеально
• Фиксацию отломков осуществляют проволочным швом.
Разрезом через кожу обнажают место перелома. Производят репозицию отломков в правильное положение. По сторонам от линии перелома просверливают парные отверстия, через которые проводят лигатуру, и концы ее связывают. В качестве шовного материала использована проволока из тантала. Рану послойно ушивают.
• Гемостатическая послеоперационная терапия:
Ингибиторы фибринолиза:
Кислота аминокапроновая 5% – 100 ml в/в капельно один раз в день.
Коагулянты:
Тромбин 125 ea- 10 ml местно, после операции.
2. Медикаментозная терапия:
Кавинтон 5% – 4 мл в/в капельно, предварительно развести в 200 мл
физ. раствора 2 раза в день
Феназепам по 0,0005 внутрь 2 раза в день
Анальгин 50% – 2 мл в/м 2 раза в день
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений:
Парацетамол по 0,5 внутрь 2-3 раза в день
Ортофен 2,5%-3 ml в/м 1-2 раза в день.
Рекомендации: тщательный уход за полостью рта для предупреждения осложнений, переход на диету с повышенным содержанием кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли, здоровый образ жизни.
Литература
Хирургическая стоматология. Под ред. В.А.~Дунаевского. — М.:Медицина, 1979
Островерхов~Г.Е., Бомаш~Ю.М., Лубоцкий~Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск: АП “Курск”, 1995.
Бажанов~Н.Н. Стоматология: Учебник, 4-е изд.,перераб. и доп. —М.: Медицина, 1990.
Струков~А.И., Серов~В.В. Патологическая анатомия: Учебник. — М.:Медицина, 1993
Тетенев~Ф.Ф. Физичес