Висит стопа после перелома
I. Свисающая стопа периферического происхождения
Если периферический характер поражения установлен, то для определения его уровня необходимо оценить: является ли свисание стопы и пальцев изолированным, или имеется слабость в других мышцах. Этот же вопрос можно сформулировать и по-другому: ограничивается ли поражение малоберцовым нервом или распространяется на большеберцовый нерв. Таким образом, поражение мышц, иннервируемых одним поясничным корешком или двумя соседними корешками может быть установлено ещё до ЭМГ, но это требует подробного осмотра и анатомических знаний. Оценка начала заболевания – острое или постепенное – также является очень полезной (см. ниже).
Дифференциальный диагноз включает следующие состояния:
Компрессионная нейропатия
«Паралич перекрещенных ног». Это компрессионная нейропатия малоберцового нерва, включая поверхностную и глубокую ветви, которая сопровождается чувствительными нарушениями, такими как покалывающие парестезии и гипестезия. Хотя причиной является повторяющееся давление на малоберцовый нерв сразу ниже колена у людей, которые имеют привычку сидеть в положении нога на ногу, начало слабости обычно острое. Подробный анамнез является необходимым. Этот же синдром развивается при длительном вынужденном пребывании в положении на корточках. Исследование скорости проведения по нерву подтверждает диагноз, выявляя блок проведения в месте повреждения.
Имеются пациенты, которые подвержены компрессионным параличам, и это состояние может быть семейным («параличи от сдавления»). Необходимо расспросить о подобных случаях острой преходящей слабости, например, имеющих место при поражении локтевого нерва. Чтобы не пропустить эти действительно редкие случаи, необходимо уточнять семейный анамнез, желательно исследовать скорости проведения других нервов для выявления общего замедления скорости проведения. Если возможно, обследовать и родственников пациента.
Воспалительные или неопластические поражения наружной области голени и киста Бейкера коленного сустава. Малоберцовый нерв может поражаться воспалительным или неопластическим процессом на латеральной поверхности голени (компрессионно-ишемическая нейропатия общего малоберцового нерва Гийена де Сеза-Блондена-Валътера; профессиональный паралич копальщиков луковиц тюльпанов). Синдром проявляется обычно болями по боковой поверхности голени и стопы, гипестезией в зоне иннервации нерва и слабостью перонеальной группы мышц. Неврома или киста Бейкера коленного сустава является другой редкой причиной повреждения этого нерва. Первый диагностический шаг – установление уровня поражения близко к головке малоберцовой кости при неврологическом осмотре и исследовании скорости проведения по нерву. Рентгенологическое и ультразвуковое обследование являются обычно обязательными, но эти дополнительные методы могут быть правильно применены только когда локализация установлена клинически.
Травматическое повреждение малоберцового нерва
Любые виды травмы колена или проксимальный перелом малоберцовой кости могут приводить к повреждению малоберцового нерва, и в этих случаях диагноз установить легко. Напротив, компрессионное повреждение нерва от гипсовой повязки часто пропускается врачом, который не обратил внимания на жалобы пациента на парестезии и боль на тыле стопы между первым и вторым пальцами, или на слабость разгибания (экстензии) первого пальца (перонеальная нейропатия).
Ятрогенный паралич вследствие некорректной внутримышечной инъекции. Другим примером ятрогенного повреждения является некорректная внутримышечная инъекция в ягодичную область. Разделение седалищного нерва на его главные ветви, малоберцовый и большеберцовый нервы, происходит иногда достаточно высоко, так что поражается только малоберцовый нерв. Около 10% пациентов не испытывают парестезии и боли во время или непосредственно после инъекции, и начало слабости может быть отсроченным. Существует простой способ дифференцировать повреждение на уровне поясничных корешков с нарушением по ходу седалищного нерва. Поясничные корешки не несут симпатических волокон для иннервации потовых желез. Они покидают спинной мозг не ниже уровня L-2, и соединяются с седалищным нервом только в области таза, в составе которого идут к периферии. Отсутствие потоотделения в области иннервации седалищного нерва или его ветвей ясно указывает на периферическое повреждение.
Грыжа межпозвонкового диска
Одностороняя свисающая стопа может быть следствием грыжи межпозвонкового диска. Начало заболевания не всегда внезапное и болезненное, не является обязательным и наличие напряжения мышц спины, положительный симптом Ласега. Если поражается только пятый поясничный корешок (L5 радикулопатия), то коленный рефлекс может быть сохранным, хотя все вышеуказанные симптомы присутствуют. Мышцы, иннервируемые пятым корешком, однако, не идентичны тем, которые снабжаются малоберцовым нервом. Различить эти состояния можно базируясь на тщательном осмотре и знании анатомии.
Диабетическая и алкогольная нейропатия
Наконец, нужно упомянуть, что имеются случаи полинейропатии, когда у пациента выявляется только односторонняя свисающая стопа, тогда как поражение других нервов является субклиническим. Это наблюдается при сахарном диабете и хроническом алкоголизме. При этом, имеется, как минимум, билатеральное снижение ахилловых рефлексов.
Синдром мышечного ложа (синдром передней тибиальной артерии)
Название синдрома означает ишемическое повреждение мышц длинных разгибателей стопы и пальцев (мышцы передняя большеберцовая и общий разгибатель пальцев). Они лежат в узком канале, сформированном дорзально передней поверхностью большеберцовой кости и вентрально натянутой фасцией. Перегрузка этих мышц может приводить к их отечному набуханию. Так как фасция ограничивает пространство, то набухание приводит к компрессии капилляров и, наконец, к ишемическому некрозу мышц вместе с ишемическим повреждением переднего большеберцового нерва. Подобный механизм (отёк и ишемия мышечной ткани) наблюдается при избыточном напряжении мышц, например, во время игры в футбол или при длительной ходьбе.
При осмотре выявляется болезненная отечность претибиальной области и последующая слабость разгибания, которая нарастает до полной в течение нескольких часов. Как правило, отсутствует пульсация на дорзальной артерии стопы. Диагноз должен быть установлен до начала мышечного паралича, так как эффективно только хирургическое лечение – обширное рассечение фасции для декомпрессии.
К свисающей стопе может также привести также поясничная плексопатия.
II. Свисающая стопа центрального происхождения
Несколько описываемых корковых и подкорковых поражений могут проявляться свисающей стопой.
Ишемический инфаркт и опухоль мозга
Острое начало подразумевает развитие ишемического инфаркта, тогда как хроническое развитие характерно для опухоли мозга. Уровень артериального давления может вводить в заблуждение, поскольку у пациентов-гипертоников также могут развиваться первичные или метастатические опухоли мозга. С другой стороны, головная боль и когнитивные нарушения могут иметь место только на поздней стадии роста мозговой опухоли. Таким образом, нужно всегда предполагать обе альтернативы и выполнять, если возможно, нейровизуализационное обследование. Учитывая возможности лечения, эта мера является полностью оправданной.
Постприступный парез
Любая транзиторная слабость может быть постпароксизмальным феноменом в случаях, когда эпилептический приступ (парциальный или генерализованный) не был распознан. В этих случаях уровень сывороточной креатинкиназы часто повышается. Фокальные знаки во время или после приступа должны побудить к тщательному поиску объемного или сосудистого поражения мозга. Оправданы поиски эпилептической активности на ЭЭГ.
Источник
Повисшая стопа – собирательный термин, обозначающий парез стопы. В литературе данный синдром можно встретить и под другими названиями: конская стопа, паралич стопы, свисающая стопа. Патогенез во всех случаях один – затруднен подъем передней части стопы, в результате чего пальцы ног свисают.
Данная патология не является заболеванием, повисшая стопа – признак любой патологии, которая вызывает данный синдром. Парез стопы может возникнуть в любом возрасте, быть одно или двусторонним, а также либо самостоятельно проходить, либо сохраняться на длительное время.
Клиническая картина повисшей стопы заключается не только в подволакивании стопы, но и присоединении другой симптоматики:
- Петушиная походка;
- Парестезии в стопе;
- Мышечная атрофия;
- Похолодание пальцев ног.
Определенная клиника может указывать на возможную причину заболевания. Так, атрофия развивается при патологическом процессе на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника, а парестезии говорят о наличии протрузии в этом же отделе или корешковом синдроме, затрагивающем седалищный нерв.
Соответственно, для разработки лечебной тактики необходимо выявление причины повисшей стопы. Для этого назначают ЭНМГ – электронейромиографию, КТ, МРТ, рентген. Этиология висящей стопы может крыться на разных уровнях поражения нервной системы: от центральной до периферической:
- Травма перонеального нерва;
- Нервно-мышечная патология;
- Повреждение седалищного нерва;
- Протрузии пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- Сдавление конского хвоста;
- Заболевания головного мозга: опухоли, инсульты…;
- Генетические аномалии;
- БАС;
- Рассеянный склероз;
- Нейропатии: диабетические, алкогольные.
Травма нерва ноги
В некоторых случаях этиологический фактор висящей стопы довольно очевиден – травма нерва ноги. Нерв, повреждение которого может вызывать подобную клинику, называется перонеальным, он иннервирует две группы мышц: передние мышцы ног, участвующие в тыльном сгибании лодыжки, и мышцы, препятствующие супинации.
Повреждение этого нерва вызывает снижение мышечной силы в стопе плоть до полного паралича. Диагностировать заболевание можно с помощью ЭНМГ, которая даст полное представление о степени выраженности патологии, проводимости по нерву.
Периоды операции на повисшую стопу
- В этих случаях в МХЦ для проводят операцию: Нейроррафия периферических нервов верхних и нижних конечностей (срединного, локтевого, лучевого, подмышечного, седалищного, большеберцового и малоберцового) с применением микрохирургической техники.
- Подготовка к операции (время): Рекомендован легкий ужин перед операцией, на ночь выпить снотворное, хорошо выспаться и позитивно настроиться
- Необходимые обследования перед операцией: Госпитальный план обследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, группа крови и резус фактор, ЭКГ, рентгенография легких), проводятся консультации терапевта и анестезиолога, при наличии хронических заболеваний требуется обращение к профильному специалисту
- Процедуры в условиях стационара перед операцией: Перед операцией надевают компрессионные чулки
- Необходимые процедуры в домашних условиях: Нет
- Описание методики проведения операции: Производится разрез кожи. С особой деликатностью, из рубца выделяются травмированные концы нервов с их обработкой и отсечением опухолеподобных разрастаний. Оба пересеченных конца нерва выделяются из окружающих тканей на протяжении нескольких сантиметров, и производится их сведение – сопоставление. Если сопоставление удовлетворительное и избыточное натяжение отсутствует, накладываются сводящие швы за внешнюю оболочку нерва (эпиневрий). Если не удается свести и соединить концы нерва между собой, и между ними сохраняется промежуток, то выполняется забор фрагмента нерва необходимой длины из другой анатомической области – этот фрагмент используется как вставка между концами нервов, которая также подшивается за эпиневрий. После наложении швов на нерв рана ушивается послойно наглухо.
- Время проведения операции: От 2 до 4 часов
- Вид наркоза: общий наркоз
- Необходимость стационара: да
- Срок реабилитации: До 1 года
- Количество дней в стационаре: 5-6 дней
- Рекомендации по образу жизни (особенные): нет
- Диагностика после операции: Контроль через каждые полгода в течение 2-х лет
Цены
Наши специалисты
Стаж работы: 14 лет
Нейрохирург, вертебролог, специалист высшей квалификационной категории, Член Ассоциации нейрохирургов России, Член Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS), Член Европейской ассоциации спинальных нейрохирургов, Член ассоциации интервенционного лечения боли, проходил повышение квалификации в США, Германии, Израиле.
Современное европейское оборудование
Источник
Повисшая стопа — это скорее признак наличия серьезного заболевания, а не самостоятельная проблема. Стопа перестает работать из-за проблем с мышцами, повреждения нерва в ноге или травмы головного мозга или позвоночника.
При парезе стопы обычно поражается только одна нога, но, в зависимости от причины, могут поражаться и обе. Такое состояние может быть временным или необратимым.
Причины
Повисшая стопа — это результат слабости или паралича мышц, отвечающих за подъем передней части стопы. Это может быть вызвано рядом проблем, которые мы опишем ниже.
Слабость мышц
Миодистрофия — это группа наследственных генетических состояний, которые вызывают постепенное ослабление мышц и иногда могут привести к парезу стопы.
Плохо работающая стопа также может быть вызвана другими ослабляющими мышцы состояниями, например, спинальной мышечной атрофией или болезнью двигательного нейрона.
Проблемы с периферическими нервами или нейропатия
Повисшая стопа часто бывает вызвана компрессией (сдавлением) нерва, контролирующего мышцы, ответственные за поднятие стопы.
Иногда происходит защемление нервов колена или поясничного отдела позвоночника. Нервы ноги также могут быть повреждены во время операции по замене бедра или колена.
В некоторых случаях, висячая стопа вызвана повреждением нервов вследствие диабета (диабетическая нейропатия).
Наследственные состояния и заболевания, которые вызывают повреждение периферических нервов и мышечную слабость, например, болезнь Шарко-Мари-Тута (невральная амиотрофия Шарко-Мари, наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН)) иногда также приводит к отвислой стопе.
Проблемы с головным мозгом и позвоночником
Повисшая стопа может быть вызвана состояниями, поражающими головной или спинной мозг, к примеру:
- инсультом;
- церебральным параличом;
- рассеянным склерозом.
Кроме того, повисшая стопа является не редким осложнением ишиаса — состояния, вызванного защемлением корешков седалищного нерва в поясничном отделе позвоночника. Чаще всего, ишиас бывает вызван межпозвонковой грыжей и осложнение носит название синдрома конского хвоста. Менее распространенные причины ишиаса включают:
- стеноз позвоночного канала (сужение позвоночного канала и/или отверстий, через которые проходят нервные корешки (фораминальный стеноз));
- спондилолистез (смещение позвонка по отношению к соседнему нижнему);
- травму или инфекцию позвоночника;
- опухоль в позвоночнике;
- остеофиты (формирование костных разрастаний тел позвонков или дугоотросчатых суставов);
- синдром конского хвоста (редкое, но очень серьезное состояние, вызванное защемлением или повреждением нервов спинного мозга).
Симптомы ишиаса:
- боль в пояснице, бедре, ягодице, ноге, стопе;
- онемение в бедре, ягодице, ноге, стопе;
- покалывание, иррадиирующее из поясницы в ногу и далее в стопу и пальцы ноги;
- слабость в икроножных мышцах или мышцах, отвечающих за движение стопы и лодыжки.
Боль при ишиасе может быть как слабой, так и очень сильной, и может усугубляться при чихании, кашле или длительном пребывании в положении сидя. Боль в ноге, как правило, более выражена, чем боль в пояснице.
Диагностика
Проблемы со стопой зачастую диагностируется во время осмотра. Врач наблюдает за походкой пациента и проверяет мышцы ноги.
В некоторых случаях требуются радиографические тесты, такие как рентгенография, УЗИ или компьютерная томография (КТ). Если есть подозрение на ишиас, обычно назначается магнитно-резонансная томография (МРТ).
Исследования нервной проводимости могут быть рекомендованы в ситуациях, когда нужно понять, в каком месте произошло повреждение нерва.
Также может понадобиться проведение электромиографии, когда электроды вставляются в мышечные волокна и записывают активность мышц.
Лечение
Если у Вас свисающая стопа, Вам будет сложно поднимать переднюю часть стопы с земли. Это означает, что периодически стопа будет волочиться по земле (степпаж стопы) , что увеличит риск падения. Чтобы это предотвратить, можно при ходьбе поднимать ногу выше, чем обычно.
Восстановление зависит от причины отвислой стопы и того, насколько давно появилась эта проблема. В некоторых случаях это может быть необратимым.
Сделайте небольшие изменения в своем доме, например, уберите вещи, о которые можно споткнуться, используйте ковры и половики без скользящей поверхности. Это поможет предотвратить падение. Также существуют меры, которые помогут привести стопу в стабильное положение и улучшить процесс ходьбы.
Эти меры включают:
- физиотерапию (для укрепления мышц стопы, лодыжки и нижней части ноги);
- ношение голеностопного ортеза ( для фиксации стопы в нормальном положении);
- электрическую стимуляцию нервов (в некоторых случаях помогает поднять стопу);
- операцию (в тяжелых случаях ишиаса может потребоваться операция по удалению межпозвонковой грыжи или части кости, сдавливающих корешок седалищного нерва; в других ситуациях может быть проведена операция по сращению костей лодыжки и стопы).
Лечение отвислой стопы при ишиасе
Для лечения ишиаса могут использоваться следующие методы:
- лечебная гимнастика под контролем врача;
- безнагрузочное вытяжение позвоночника;
- медицинский массаж;
- оральный прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов;
- инъекции обезболивающих и противовоспалительных препаратов в позвоночник;
- психотерапия и поддержка.
Вообще отвислая стопа при ишиасе является признаком достаточно серьезного повреждения нервной ткани, которое может стать необратимым. Поэтому не так редки случаи, при которых назначают хирургическое вмешательство.
Хирургическое вмешательство при ишиасе может рассматриваться в тех случаях, если:
- установлена причина отвислой стопы, к примеру, межпозвонковая грыжа;
- симптомы плохо поддаются консервативному лечению;
- наблюдается прогрессирующее усугубление симптомов.
Операция, проводимая при ишиасе, называется спинальной декомпрессией, и может включать в себя различные техники, например:
- дискэктомию (когда удаляется часть диска, оказывающая давление на нерв. Это самая частая операция);
- спинальную фузию (можно срастить позвонки вместе, например, при спондилолистезе, используя металлическую или пластиковую клетку, устанавливающуюся между позвонками и закрепляющуюся с помощью специальных металлических стержней и шурупов);
- ламинэктомию (процедуру, которая часто использующуюся при лечении стеноза позвоночного канала, при которой удаляется часть позвонка).
У многих людей результаты операции достаточно хорошие, но, как и при любом оперативном вмешательстве, существуют некоторые риски. Потенциальные осложнения варьируются от относительно легких, например, инфекции, развившейся на месте операции, до достаточно серьезных, например, необратимого поражения спинномозговых нервов. Рассматривая возможность хирургического лечения, врач обсудит с Вами возможные риски и преимущества данного метода.
По нашей статистике лечение паретической стопы без операции при использовании нашей методики лечения приводит к выздоровлению в 86 % случаев. Если парез стопы возник, как осложнение операции на позвоночнике, то добиться улучшения ситуации удается не более чем в 35% случаев, так как проблемы со стопой после операции наиболее часто являются необратимыми. Именно поэтому лечение остеохондроза позвоночника необходимо начинать как можно раньше, так как осложнения трудно излечимы и приводят к стойкой инвалидизации пациента.
Голеностопный ортез
Голеностопный ортез носят на нижней части ноги, чтобы стабилизировать лодыжку и стопу. Ортез удерживает стопу и лодыжку в прямом положении, что улучшает ходьбу.
Если Ваш врач считает, что голеностопный ортез может Вам помочь, он отправит Вас к ортопеду для консультации.
Если Вы будете носить под ортез хорошо подходящий Вам по размеру носок, это обеспечит Вам комфортное ношение ортеза и предотвратит трение. Обувь также должна хорошо подходить под ортез, поэтому самым лучшим выбором станет обувь на липучках. Обувь на каблуке носить нельзя.
Важно потихоньку разнашивать ортез. Когда Вы его разносите, носите его при ходьбе настолько долго, насколько сможете, поскольку он поможет Вам лучше ходить и будет удерживать ногу в стабильном положении.
Электрическая стимуляция нервов
В ряде случаев можно использовать прибор для электрической стимуляции, чтобы улучшить способность пациента к хождению. Это поможет Вам ходить быстрее, с меньшими усилиями и большей уверенностью.
Стимулятор продуцирует электрические импульсы, которые стимулируют нервы на подачу сигнала по сокращению пораженных мышц. Работа стимулятора запускается с помощью сенсора в обуви, поэтому его можно активировать в любой момент.
Для постоянного использования возможно имплантировать электроды под кожу. Такая операция включает закрепление электродов над пораженным нервом и проводится под общим наркозом.
Операция
Операция может помочь в тяжелых или хронических случаях, при которых имеется необратимая потеря подвижности вследствие паралича мышц.
Процедура, как правило, состоит в переносе сухожилия со здоровой мышцы ноги к мышце, которая должна поднимать лодыжку вверх.
Другой тип операции включает сращение костей лодыжки и стопы для приобретения стабильности голеностопа.
Поговорите с Вашим лечащим врачом и хирургом, если Вы раздумываете над возможностью операции. Они снабдят Вас достаточной информацией об имеющихся методиках, их положительных и отрицательных сторонах.
Источник